中医联合疗法治疗失眠的研究进展*

陈星伶 白蕊 林玮仪 兰小娜 陈建蝶 赵靖宇

失眠是一种常见的睡眠障碍，其特征是频繁且持续难以入睡和(或)难以维持睡眠，并导致睡眠不理想。失眠可以单独存在，也可能与精神障碍、身体疾病或药物滥用共存，并且在醒来时会伴有多种功能障碍[1]。随着现代社会失眠率的增加，失眠也愈加受到重视。在早期治疗中大多采用单一疗法，效果良好，但受众面较窄，无法得到大规模的临床应用和普及，使得一些学者开始探索新的治疗模式，联合治疗应运而生。多项数据表明，中西医联合治疗失眠可以达到标本同治的作用，而中医联合治疗失眠同样取得了理想的效果，可通过中医多种治疗手段联合运用提高疗效，延长起效时间[2]，以此来达到治疗失眠症的目的。现将近期关于中医联合疗法治疗失眠的研究概况综述如下。

1 中药联合

酸枣仁汤作为治疗失眠的经方，疗效显著，应用广泛，故也成为临床研究者选择内治联合的常用方剂。其中先以老年原发性失眠为例，老年人肝血亏虚日久，肾阴耗伤，进而产生肝肾阴虚证型。赵杰荣等[3]认为六味地黄丸合黄连阿胶汤正合老年失眠肝肾不足，虚火扰神的病机特点。其研究结果表明，六味地黄丸联合黄连阿胶汤疗效均优于艾司唑仑片，改善患者失眠症状的同时，还可以调理患者肝肾阴虚体质，调节神经递质，减轻抑郁、焦虑程度，较单纯西医治疗更有优势，并且安全性好。

而针对32例伴焦虑抑郁状态失眠的患者，路中卫[4]采用柴胡桂枝龙牡汤联合酸枣仁汤加减治疗，结果发现疗效及不良作用均优于单独应用西药。表明该联合内治方法能够显著提高患者的治疗效果，使患者情绪稳定，睡眠质量得到良好改善。刘城鑫等[5]从《黄帝内经》营卫生会理论出发，认为失眠病机不外乎外感、内伤，桂枝汤合酸枣仁汤内外兼治，既调和营卫又补虚泻实，为治疗失眠之理想组方。

研究者发现失眠多发于春季，朱益幡等[6]将失眠病因归结为肝脏功能失调,强调治疗失眠根本在于疏肝理气、安神定志及清热除烦。采用酸枣仁汤代茶饮联合柴胡疏肝散治疗春季失眠，治疗组总有效率显著高于对照组。王玮[7]通过分析春季失眠发病机制，应用此联合疗法治疗春季失眠患者35例，与朱益幡等[6]研究结论基本一致。潘月嫦[8]认为失眠的发生多因阴阳失交，气血失调，健运失司，水湿内停、从而导致痰湿郁结中焦阻滞关系密切,多属于痰湿中阻证。故用温胆汤合酸枣仁汤清热化痰、除烦安神之功治疗痰湿中阻型失眠。结果提示该联合方药可明显改善睡眠质量，缩短症状改善的时间。

痰热内扰也属于失眠的主要证型，患者主要以焦躁、不寐、吞酸、心烦等为主要表现，部分患者伴随阴虚火旺、心胆气虚。因此在治疗上需注重疏肝解郁散火、养血健脾，清热泻火，活血化瘀。丁红雨[9]、王晓梅等[10]、闫立新[11]运用丹栀逍遥散合黄连温胆汤治疗失眠。研究结果均显示，其临床疗效及安全性均优于单独应用西药制剂。可见此中药联合治疗失眠的临床价值高，可有效改善患者情绪状态,提升其睡眠质量和生活质量，无明显不良作用，安全性高，值得推广应用。

2 中医内外联合

2.1 针药结合研究表明，针灸和中药方剂能够调节人体自主神经系统，联合运用有作用叠加效应[12]。有学者总结针药结合治疗失眠的研究后认为，这一叠加效应在治疗失眠时优势明显，可以互补单用中药或单用针灸治疗的短处[13]。有研究发现归脾汤联合针灸治疗气血亏虚老年失眠的疗效与艾司唑仑相当，但明显优于单用中药、针灸组(P<0.05)。袁芳等[14]考虑到疾病发生非单一病因，且分析人体的生理调节机能，联合治疗的疗效并非单一治疗疗效的累加，可能是优势治疗效果的递增变化，且不良反应相对大剂量单药治疗更有优势，安全性和依从性更好。在五运六气学说指导下将针灸配合中药治疗，贾晶晶等[15]根据患者不同时期的年份岁运、在泉、司天等不同，选用“同经异时母子取穴法”对患者行针刺治疗，取母穴大都，遵循“虚则补其母”的原则。同时常规针刺百会、失眠、气海、关元、三阴交、神门、照海等穴位。结果显示，观察组的总有效率显著高于单用地西泮的对照组。研究者表示综合分析不同年份，确定针灸及中成药介入时间，可达到未病先防的效果。关慧泉等[16]在运用针药结合治疗对围绝经期心肾不交型失眠的女性患者研究过程中，得出与吕佳[17]相符的研究结论，均说明针药结合能够显著改善其失眠症状和精神状态，提升生活质量。此外关慧泉等[16]观察到针药联合对围绝经期失眠患者性激素水平的调节作用更强。

2.2 艾灸与中药结合为改善传统艾灸烟雾呛鼻，明火隐患等缺点，周明镜等[18]采用电子艾灸联合四逆合桂枝加龙骨牡蛎汤对阳虚型失眠症患者进行治疗。结果显示：PSQI和中医证候等各项评分较单用艾司唑仑片的对照2组显著降低，与使用传统艾灸联合中药治疗的对照1组疗效之间差异无统计学意义。说明电子艾灸联合中药能够保证对阳虚型失眠患者有效治疗的同时，避免传统艾灸的缺点，还发挥了温度自行调控，操作方便等优势。

在治疗伴失眠症状的冠心病患者过程中，江春梅等[19]加用归脾颗粒联合督脉灸进行中医内外合治，患者治疗后血清中GABA等神经递质含量升高更明显(P<0.05)，NE含量则显著降低，表明观察组治疗方案在助眠方面相比单用艾司唑仑片有确切疗效，发挥调控单胺类神经递质表达及调控各神经递质之间平衡的作用。

2.3 穴位埋线联合中药治疗穴位埋线是针刺的延伸与改进，以线代针，在人体特定穴位埋入羊肠线，从生理和生物化学刺激穴位，为增强针感，延长治疗时间。吴旭杰等[20]选取70例亚健康失眠阴虚火旺证患者，对照组仅予以天王补心丹，试验组在此基础上取双安眠、内关、三阴交加以穴位埋线。多导睡眠图描记结果提示，联合治疗方案能减少患者的觉醒次数和时间，增加患者中、深程度睡眠及快速动眼睡眠时间。针对心肾不交型围绝经期失眠的女性患者，可在内服天王补心丹的同时加用穴位埋线，取心俞、肾俞。治疗4周后，相较于单用艾司唑仑片，患者睡眠质量、日间功能障碍方面改善更甚[21]。

2.4 耳穴压豆与中药结合耳穴压豆是通过耳部穴位刺激，调节脏腑、疏通经络、运行气血，达到调整脏腑气血的功能，使之恢复平衡状态来治疗脏腑病症的一种理疗方法。刘美华等[22]观察到天麻钩藤饮加减联合耳穴压豆治疗阴虚火旺型失眠有很好的效果，且优于单用艾司唑仑的对照组，观察组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)，不良反应发生率则低于对照组(P<0.05)，可见此中医联合疗法比艾司唑仑更为安全，提示中医治疗能有效避免日间宿醉效应、减少临床不良作用。

2.5 多组内外联合司井夫等[23]采用针刺、推拿外治手法联合内服疏肝安神汤治疗失眠患者，观察其5-HT、DA水平及睡眠质量的影响。与治疗前比较，治疗后2组血清5-HT、BDNF水平显著升高且高于对照组，DA水平显著下降且低于对照组，表明3种治疗手段结合能有效改善患者睡眠结构，提升临床治疗效果。对于诊断以失眠为惟一症状，持续发生1个月以上的顽固性失眠患者，贾海波等[24]将口服安神养血汤配合温针灸及耳穴综合调理。3个疗程后,治疗组总有效率93.33%,对照组76.67%，较单纯西药治疗临床疗效显著。李莉莉[25]将老年心肾不交型失眠患者分为3组，对照A组予以清心安神汤，对照B组采用交泰方针灸治疗，取肾俞、心俞、三阴交、行间等穴。三阴交直刺得气后行补法，行间则取泻法，心俞先行3壮米粒灸，随后直刺肾俞行补法。试验组则将两者合一，总有效率高于对照AB组，血清NE水平低于对照AB组(P<0.05)。

3 中医外治联合

笔者在整理文献中发现较多失眠伴有焦虑、抑郁状态，而针对不同的失眠人群，中医外治联和则以气郁为主要的治疗目标。先以气郁质原发性失眠为例，何琪等[26]研究表明，浅针联合耳穴压豆治疗原发性失眠的近期疗效与单纯予以阿普唑仑片口服的疗效差异不大，而远期疗效前者明显优于后者，且前者显著改善患者睡眠质量及伴随的情绪问题，进一步调整气郁质失眠患者的病理体质。黄丹娇等[27]运用经络推拿联合五音疗法治疗晚期恶性肿瘤焦虑性失眠患者，结果显示该联合疗法能有效缓解患者焦虑情绪，改善其抑郁状态，提升其睡眠质量。针对老年女性失眠患者焦虑及睡眠质量的影响，孙博伦等[28]采用百会穴艾灸联合穴位按摩对其治疗，从PSQI各维度评分以及总分来看，治疗组(百会穴艾灸联合按摩神门、三阴交两穴)的临床效果均明显优于对照组(常规健康教育)，差异均有统计学意义(P<0.05)。房欣等[29]运用穴位按摩联合中医五音疗法治疗中青年中轻度失眠，研究发现此联合疗法可改善患者的焦虑及抑郁情绪，提升临床治疗效果。

在治疗乙型肝炎肝硬化肝肾阴虚型伴失眠过程中，陈琳等[30]采用艾灸联合耳穴压豆中医外治联合治疗，研究提示联合疗法有明确疗效，与西药疗效差异无统计学意义，但避免了肝硬化患者肝脏对药物的代谢负担，进一步保护了患者的肝脏功能。

而对于骨折后失眠，中医外治联合疗法也有理想效果。刘艳玲等[31]运用耳部铜砭刮痧结合耳穴压豆的复合疗法改善患者骨折后失眠的症状，缓解此病导致的睡眠障碍。研究者认为叠加刮痧与耳穴2种外治疗法，发挥了药物与穴位的双重作用，使患者机体阴阳平衡，促进疾病恢复。

中医外治联合治疗起到了药物刺激加穴位的直接刺激的叠加刺激作用，对于各类型、各人群的失眠都有理想效果。同口服西药治疗相比较，中医外治联合治疗安全性增加，患者更放心，价格更亲民。

4 其他联合疗法

4.1 中医联合物理疗法物理治疗是指使用物理因子(包括但不局限于磁、光、电、热)等对患者进行治疗，均为非侵入性和非药物治疗，与传统的中医理论相结合，利用物理因子带动气血流动，促进血液循环，调整人体的脏腑功能，阴阳平衡，从而使失眠患者的组织器官及脑部达到健康状态。

重复经颅磁刺激(rTMS )是一种无创、无痛的脑刺激方法。目前在失眠症患者治疗中的应用越来越受到关注，被公认为可能具有改善睡眠的潜力[32]。研究者将rTMS 联合中药丹栀逍遥散[33]、黄连温胆汤[34]及加味酸枣仁汤[35]、宁心汤[36]等治疗失眠患者，研究结果均提示，联合疗法的临床疗效及不良反应均优于单独应用西药和中药制剂，后期反弹少，远期疗效好。

在治疗室性早搏伴失眠的过程中，研究者采用子午流注纳子法逢时开穴联合中药安神护目眼罩热敷,达到缓解心悸、改善睡眠的作用,此联合疗法操作简便、价格低廉，同时降低患者医疗费用,还能避免口服倍他乐克等抗心律失常药物及安眠药的不良反应[37]。

4.2 中医联合心理情志干预有学者用系统回顾和元分析方法评价国内认知行为(CBT)治疗对失眠的疗效[38]，认为中医药技术与CBT-I的联合治疗可谓是一种颇具本土化特点的干预模式，具有一定证据表明，CBT+中医技术对失眠的疗效优于单独 CBT和单纯西药治疗，总体疗效与 CBT+西药的联合治疗效果相当。崔立谦等[39]将60 例慢性失眠患者随机分为2组，针灸组给予 3 个疗程的针灸治疗，联合组在针灸治疗的同时联合认知行为治疗。结果发现联合组不仅改善患者的失眠，同时改善患者的情绪和对失眠的不良认知。

在治疗老年人失眠方面，中医联合心理干预得到理想效果。王杰等[40]选取160例老年失眠患者，试验组给予针灸联合心理辅导，对照组给予心理辅导治疗，结果发现老年人的失眠症状得到改善，与此同时老年人能够掌握一些心理学调控方法进行自我情绪管理，对自身健康有一定的促进作用。而对于老年糖尿病患者来说，病因较多且复杂，王洋等[41]认为压力接种训练可以使其产生心理免疫,同时通过耳穴压豆穴位刺激可以有效改善患者气血运行,帮助患者提高自身的睡眠质量。

针对顽固性失眠患者，涂洁等[42]采取耳穴压豆联合心理行为干预,不仅有利于提高患者睡眠质量,还能帮助患者改善日间功能，缓解负性情绪,促进早日恢复。

4.3 中医联合传统保健法中医传统保健法是对人体脊柱及其相关核心肌群的一个有氧训练及牵拉运动，如太极拳、八段锦和站桩功等可以刺激脊神经相关节段，调节神经功能，对内脏形成良性的刺激，与中医理论融为一体从而改善疾病状态。马杰等[43]在此认识基础上通过临床试验观察二十四式太极拳联合通督宁神方对督脉失和型失眠的影响，观察组予通督宁神方联合二十四式太极拳，对照组予通督宁神方联合 CBT-I，治疗 8 周后观察组对头晕头痛、胸闷心悸、神疲乏力、健忘、颈项强直的改善显著优于对照组(P<0.01)。从社区角度出发，高凤智[44]以习练八段锦联合穴位按摩法为试验组，步行者为对照组，观察100例符合标准的中老年原发性失眠患者，八段锦联合穴位按摩疗法同样能够显著改善中年人失眠患者睡眠质量，缓解患者的抑郁及焦虑状态。温蕴洁[45]予对照组益气安神方口服，观察组同前者并指导其进行站桩功，疗程均为1个月。结果发现益气安神方治疗心脾气虚失眠疗效明显，在此基础上联合站桩功效果更佳，且此方法简便易行，无不良作用，值得临床推广。

5 讨论

综上所述，中医联合疗法治疗失眠已取得如下研究进展：从疗效和安全性分析，中医联合疗法治疗失眠较单纯应用其中一种中医治疗手段的有效率提高约25%，与单纯应用某一西药相比，如艾司唑仑，中医联合疗法总有效率也有显著优势。而同时中医联合治疗失眠总不良反应发生率均低于使用西药的不良反应率，做到疗效好，更安全。中医联合疗法仍秉持治病求于本的中医理念，从根本上调整机体状态以达到治疗失眠效果，其伴随的症状及体质亦可改善，而非西医单纯改善失眠单一症状[46]。

中医联合疗法治疗失眠，手段丰富，疗效可靠，充分发挥中医学特色，是失眠临床治疗中不可或缺的重要方法，值得创新推广应用。但是在临床研究过程中仍然存在一些问题：①临床研究设计得不够合理：作为联合疗法的对照组，大多数研究者仅选用单对照进行比较，而联合疗法无论是从叠加效应上或是协同作用下产生的有效率大概率会优于单用其中的某一治疗方法，这就使得单对照比较的实际结论不够充分。需要在设计对照组时尽量选择具有普遍性的治疗方案加以对应的组合治疗，或在单对照的基础上多加上述的一组联合对照，才能使试验结论更具有效力。②有部分研究者将联合疗法与西药治疗进行对照比较，在得出观察组不良反应少而优于西药的结论时，未进一步研究观察组不良反应成果是归于联合疗法中两者何一或两者兼备。需要研究人员进一步分组研究，为后续的临床治疗方法选择提供更有力的依据。

随着社会文明的多样化，人类疾病的复杂性也愈发凸显，联合疗法的使用已经成为一种必然趋势，而中医在联合治疗方法上依然发挥着更为安全、经济、毒副作用小的治疗优势，相信随着临床与试验机制研究的不断深入，中医联合治疗失眠将会有更为广阔的应用前景。