基于络病—玄府理论再识慢性胃炎

2023-04-05马建宇陆有芬方路敏潘俊玮汤立蓉和春芳

光明中医 2023年5期

陶伟马建宇陆有芬方路敏潘俊玮汤立蓉和春芳

慢性胃炎是胃黏膜的慢性非特异性炎症，根据内镜及病理学诊断，又可分为慢性非萎缩胃炎和萎缩性胃炎，其病程一般较长，早期积极治疗，预后良好，如若长期反复不愈，则可由单纯性胃炎-萎缩性胃炎-伴肠上皮化生-异型增生-胃癌的模式进展[1]。根据其症状，该病可归属于中医“痞满”“胃痛”“反酸”“嘈杂”“噫气”等范畴，可见其临床表现各异，病机也较复杂，当前中医多按“胃痞”论治，病因多为饮食不节、情志不畅、药物损伤等。脾胃虚弱，中焦气机不利是其基本病机，随着病程进展，病机不断转化，常表现为寒热虚实夹杂，按实痞、虚痞不同分证论治，若久病失治，可逐渐向胃痛、胃癌、虚劳等疾病发展[2]。慢性胃炎病程进展模式及病机的复杂性与络病学病程连续性及病机交叉性的特点相似，而镜下胃黏膜结构、细胞的改变，也与中医肉眼难觅的“玄府”萎废郁闭相合。故从中医络病-玄府理论指导下再认识慢性胃炎，以期对慢性胃炎的诊治提供新的思路。

1 络病—玄府理论概述

1.1 络脉网状分布是气血运行的通路喻嘉言在《人镜经》中对络脉描述为：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络……孙络之间有缠绊”，指出络脉自经脉分出后，逐级细化为系络、缠络、孙络；孙络之间相互缠绊，从而构成了遍布全身维持机体正常活动的立体网状生命系统。在空间位置上，张景岳言：“深而在内者，是为阴络，浅而在外者是为阳络”，经脉循行于络脉之间呈现出外(阳络)-中(经脉)-内(阴络)的结构[3]。经脉作为气血运行道路，而络脉自经脉分出，故络脉就功能而言还包括运行经气的气络及运行血液的血络。而经脉作为气血运行主干，呈线性纵向分布，无法把气血运行至全身脏腑形体官窍，则需要经脉的下级网状结构——络脉来完成。气通过气络进入脏腑，成为维系该脏腑生理功能的脏腑之气，从而发挥气推动调控、温煦凉润、防御与中介的作用；血则通过血络渗灌脏腑，为脏腑发挥正常功能提供物质基础，在血络末端则进行着津血互换，营养代谢等正常生理活动。故络脉通过气络与血络将气血运行至周身，是气血运行的通路[4]。

1.2 玄府形态致微是络脉通路的门户玄府学说起源于《黄帝内经》，初指皮肤汗孔之意，刘完素根据前人理论提出：“皮肤之汗孔者……一名玄府者，微玄府也；玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、骨髓、爪牙，至于世之万物，近皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，继而创造性推广至万物，成为生物体中无所不在的细微孔道，后世医家不断完善将其定义为一种遍布人体、网络全身、沟通内外的孔道微观结构[5]。在结构上，清代学者周学海言“细络即玄府”，认为玄府是最小的络脉。王明杰[5]认为，玄府应属于孙络进一步分化，是至今中医学中关于人体结构最细小的单位。就功能而言，气血津液需要通过玄府这个末端结构才能输送至全身各处，玄府门户开通，则气机升降、津液输送正常，机体保持正常的生理功能，若门户郁闭则气血津液输布不畅而百病丛生。故玄府的实质可认为是络脉末端的分化，是络脉通路的门户[4]。

2 络脉—玄府下胃的结构与功能

足阳明胃经分出络脉后，逐级细化，纵横交错呈网状，分布于胃体上，形成胃络-玄府的微观结构，其功能有二，①将胃和其他脏腑相连，《灵枢》言：“五脏六腑，皆禀气于胃”，脾胃为气血生化之源，气血需通过胃传至其他脏腑，保证其他脏腑正常运转；②保证胃生理功能的正常运转，中医认为胃为“水谷之海”“太仓”即言其受纳、腐蚀水谷作用，胃中的水谷，在胃的不断蠕动及消化下，形成食糜，不断向下传至小肠。气血津液通过络脉-玄府系统渗灌胃体，若络脉通畅，玄府开阖有度，则胃黏膜上的细胞得以濡养，消化液得以正常分泌，胃黏膜屏障正常防卫，胃体肌肉正常收缩、舒张。若络脉-玄府郁闭，胃受纳、腐熟功能障碍，胃不得降，则脾不得升，进而影响气血津液的生成，后天之本不足，则诸脏腑亦不足，是故有“五脏不足，求于胃，胃气一败，则百药难施”的调治观[6]。现代医学认为，胃壁组织黏膜层中含有黏液细胞、胃腺、淋巴细胞及毛细血管，主要发挥胃黏膜自我保护、食物消化吸收及机体免疫等功能，而黏膜下层、肌层及外层主要是结缔组织和平滑肌，内含丰富血管和神经丛，参与调控胃的收缩、舒张运动[7]。而胃肠道内分布有丰富的神经元、内分泌细胞、免疫细胞，当病原体作用于这些细胞，可导致胃黏膜病变，从而通过这些细胞功能来影响神经-内分泌-免疫系统而影响全身其他脏腑[8]，这与络脉-玄府下胃的功能一致。

3 络脉—玄府理论下慢性胃炎的发病过程

3.1 因滞而病《素问》云：“饮食自倍，脾胃乃伤”，今时之人多暴饮暴食，饮食太过则胃不能及时腐熟运化水谷，积滞于内，形成食积，停滞中焦，则食滞为患。再有滋食肥甘者，日积月久，脾胃纳运失常，而致痰湿内生，或六淫暑湿邪气，从外而内，侵犯脾胃，湿性重浊，黏腻难解，阻滞中焦气机，则清气不升，浊气不降，是湿滞为患。现代人社会竞争压力较大，因情致病者也不在少数，七情致病而气郁结，损伤相应脏腑功能，脏腑间平衡被打破，均可导致气机郁滞，疏泄失常，木郁土壅、脾胃气滞而病。而随着疾病谱的变迁，慢性病已经成为危害人类健康的主要疾病，长期服药也已经成为常态，而因长期服药或误用、滥用某些药物，则药邪积滞损伤脾胃而发病。再有长期酗酒者，中医认为酒为大热大毒之物，而胃为阳明燥土，易燥易热，酒与胃土合则生热，热则发为郁，刘完素将其喻为“如火炼物，热极相合不离”，可见过饮则易酒滞而病。而现代医学认为幽门螺杆菌(Hp)感染是慢性胃炎的主要病因，中医将Hp归类于虫邪，大量Hp长期定植于胃黏膜，不断破坏胃黏膜，则胃炎、胃溃疡发病率远远升高，也有学者认为Hp引起的慢性胃炎可归属于虫邪滞而发病[9]。可见现代脾胃病发病较前人不同，古时之人战乱频繁，居无定所，饥寒交迫故多因虚而病。而今时之人，以酒为浆，以妄为常，社会竞争激烈，发病多因滞而病，滞于脾胃, 后转化为寒、热、虚、实之证，概而言之，发病关键在一个“滞”字, 滞并非具体所指, 无论有形无形, 凡是能使气血津液运行失常出现瘀阻不通之象皆可归于滞[10]。

刘完素认为“郁”是络脉-玄府发病主要特点，郁即是结滞壅塞而气不通畅，滞甚则为郁。若饮食、外邪、七情、痰湿等长期停滞中焦，影响络脉气血流通，而络脉逐渐细化，气血流通缓慢，若中焦气机不畅则更易加重络脉郁滞。玄府易郁易闭，以上因素客于玄府，影响玄府开阖功能，则玄府郁闭，气机怫郁。络脉、玄府均以郁而不通为病[4]，病者先滞而后郁，郁必由滞而来，故以滞论慢性胃炎的发病既符合当代脾胃病发病规律，也符合络脉-玄府的发病特点。

3.2 因虚失荣李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生”，气血津液更是络脉发挥物质功能的基础，络中气血津液充沛，络脉通利，则全身得以充养。若因先天不足，后天饮食不节，久病虚损等耗损胃络之气，气的防御功能减退，则无力驱邪外出。若胃气虚弱推动无力，运化无权，则见腹满纳少，胃脘绵绵作痛，气虚进一步可导致阳虚、血瘀、水停、痰湿等变化。久病耗伤精血，或胃络损伤出血，外邪阻络而使血络亏虚更甚，则胃体失于濡养，胃镜下可见局部胃黏膜组织色泽变淡。若寒邪直中胃络或气虚及阳，阴寒内生，阳气不能布散胃体，则见胃脘冷痛，腐熟失常而见纳少完谷不化，表现为胃黏膜色泽呈淡红或苍白，黏膜弹性减弱，黏液稀薄、清亮。热病后期、或气郁化火，耗伤阴血，则见胃脘嘈杂不适，胃镜下可见局部黏膜组织干燥粗糙，呈龟裂样改变，分泌液减少，血管紫暗[11]。《脾胃论》言：“脾胃虚则九窍不通”，强调脾胃气血旺盛则九窍通利，脾胃虚弱则九窍异常，而九窍亦属于“玄府”范畴，故脾胃虚甚则玄府亦可不通。气血阴阳亏虚可导致络虚不荣，而玄府开阖依赖于气血阴阳的激发维持，若络中气血不充，加之络体细窄迂曲，气血运行缓慢，则不利于气血输布渗灌，可致玄府失养而萎缩郁闭，玄府郁闭，气血津液的渗灌及交换进一步受限，正如叶天士所言“至虚之处，便是容邪之处”，胃络-玄府气血虚涩不畅又可形成气滞、痰瘀等病变而加重病情，虚损与邪滞如环因果，形成愈滞愈虚，愈虚愈滞的恶性循环[3-5]。

近年来对玄府客观实质的研究，提出了离子通道假说，水通道蛋白说，细胞间隙说等新认识，为中医药进入微观领域提供了新的途径[12]。现代医学表明，胃黏膜屏障功能依赖胃黏膜下的细胞及腺体的正常运转，慢性浅表性胃炎向慢性萎缩性胃炎发展过程中，胃镜下可见黏膜变薄，皱襞减少或消失，黏膜色泽变淡，光镜下可见胃腺体萎缩、壁细胞、主细胞减少甚至消失[13]，这与络病-玄府理论下的胃络虚弱，玄府失养相合。无论从宏观还是微观, 均表明络脉-玄府因虚失荣是慢性胃炎进展的重要因素。

3.3 毒稽成积毒者，邪气蕴蓄不解。胃痞数年迁延不愈，使得胃络-玄府郁闭而产生湿、热、痰、瘀等病理产物，湿、热、痰、瘀又可进一步阻滞胃络-玄府，甚至病性坏死，如此循环无端，则湿、热、痰、瘀胶结难解，氤氲难化，酝生内毒。毒邪既是病理产物又是新的致病因素，毒邪致病，不仅凶险且较顽痼，稽留不去，胃黏膜失于滋润荣养，腺体萎缩，黏膜变薄，日久成萎，毒瘀胃络，积聚成形，逐渐形成胃内癥瘕，则慢性胃炎由“痞”向“积”发展[14，15]。湿毒、瘀毒、热毒、痰毒、浊毒等诸毒久蕴，胶结成积，胃镜下可见黏膜表面呈颗粒状，血管清晰可见，病理可见肠上皮化生、假幽门腺化生，甚至可见异型增生，提示慢性胃炎向癌前状态进展[13]。可见慢性胃炎由“痞”至“积”的过程即是慢性胃炎向癌前病变的过程，表明疾病由功能性向器质性阶段发展，这也符合络病-玄府学说郁久生毒，易积成形的特点。

3.4 以通为治络脉-玄府，作为气血运行的通道，皆以通为用，若其致病，实为不通，故治疗核心为通络脉、开玄府[16]。“六腑者，传化物而不藏”，强调腑以通为用，而胃属六腑之一，故不论从络病、玄府学说，亦是藏象学说，皆强调治胃以通为法。“通”是保持气血津液正常运行的基础，是维持脏腑功能正常活动的保障。“通”的治则适用于慢性胃炎全程治疗，但通之法却各有不同，如高士宗《医学真传》云：“调气以和血, 调血以和气, 通也；下逆者使之上行, 中结者使之旁达, 亦通也；虚者助之使通, 寒者温之使通, 无非通之之法也。若必以下泄为通, 则妄矣”[17]。脾胃络病治法以“通”为总纲，实证辛散祛邪通络，虚证通中寓补, 调整气血阴阳, 以求恢复络脉正常的生理功能。辛味通络药辛香走窜，能散能行，还可引其他药物达络，亦可透达络邪外出，常用如乳香、降香、檀香、桂枝等；虫药对于邪气入络较深、瘀阻较甚者为宜，如土鳖虫、九香虫、水蛭等；大凡络虚, 通补为宜，对于脾胃本虚则需要通补结合，常用荣养通络药人参、麦冬、当归等[3-18]。根据玄府贵开忌阖的原则，治疗以开玄府为主，根据作用方式不同可分为直接开玄药和间接开玄药。直接开玄药以风药为主，常用于脾胃病的风药如防风、白芷、羌活、葛根、柴胡、升麻、威灵仙等；温通开玄药如附片、肉桂、吴茱萸、丁香、小茴香等；通下开玄药如大黄、芒硝之属，此外还有理气、活血、利水、豁痰开玄药可供灵活选用[5-19]。祛除各种导致不通的致病因素，使之恢复气血的流通，以达到通的目的，根据病因灵活选择清泻、疏导、调和、理气、活血、渗湿、化痰、解毒、补虚等方法，同时配伍直接通络开玄府之专药，如辛味通络开玄、虫药通络开玄、荣养通络开玄等药物[3-5]，从中医角度来看，尽管治疗方法有不同，然最终都可达到通的目的。