维持性血液透析患者营养状态的研究进展

2023-04-05龙波

科学咨询 2023年3期

龙波

（重庆市渝北区人民医院，重庆 401120）

据流行病调查大数据显示，我国慢性肾脏病患者人数已经在1.2亿人以上。营养不良是维持性血液透析患者的常见并发症，调查显示，维持性血液透析患者出现营养不良的几率可高达75%，营养不良不仅会降低患者的生存质量，还会提升患者的死亡率[1]。基于此，在维持性血液透析患者治疗中需要做好营养状态观察，预防患者出现营养不良问题，提升患者的生存质量。

一、维持性血液透析患者出现营养不良的原因

（一）透析引起的营养物质流失

维持性血液透析患者常见的并发症为营养不良，尤其是中晚期慢性肾脏病患者在透析期间出现营养不良的比例更高。若维持性血液透析患者出现营养不良，患者会相继出现体力活动下降、身材消瘦、体重降低等症状，患者的营养生化指标同样也会降低。营养不良会导致患者的机体免疫功能降低，引发感染和非感染等并发症，提升患者的死亡率，降低患者的生活质量[2]。营养不良在临床上又称为“营养不良炎症综合征”。国际肾脏病学会曾经对慢性肾脏病治疗期间的营养过程进行分析，发现患者在维持性血液透析治疗期间会受到三大因素的影响：尿毒症、合并症、透析因素。维持性血液透析患者身体的蛋白质与能量会出现迅速降低的状态，主要是因为患者的热量与营养摄入不足，出现微炎症状态。慢性肾脏病患者会出现消化功能障碍、厌食、代谢性酸中毒、内分泌紊乱、瘦数升高、胰岛素抵抗等，所以慢性肾脏病患者是营养不良的高发群体[3]。食欲差会导致维持性血液透析病人的住院频率明显增加、住院时间延长、生活质量和营养状态差，并且死亡率增加4.74倍。

长期的血液透析会造成大量的营养素流失，特别是氨基酸、蛋白质的流失。氨基酸的损失可促进蛋白质的分解代谢，使患者的肌肉蛋白发生水解。同时，低蛋白血症也是造成患者营养不良和死亡的一个重要原因。分析结果表明，透析过程中的营养素流失与透析膜的孔隙尺寸有关。透析膜对溶解物的去除起着重要的作用，而提高膜孔直径可以清除大分子的毒性，同时也会使养分流失。目前已有的研究显示：高通量、高阻滞透析仪可以提高患者的血液透析效率，提高患者的胃口，提高患者的身体素质，但同时也会导致患者体内蛋白质、氨基酸、维生素的流失。

（二）透析后的炎性反应

多种因素可引起血液透析患者的微发炎，如透析膜的生物相容性差、透析途径感染、透析液不纯净等。有研究显示，血管内插管患者的炎性分数高于动静脉内瘘患者，血清白蛋白含量也更低。有学者认为，20%-68%的血液透析患者会出现营养不良和发炎的状况，即所谓的营养不良-炎症综合征。发炎状态会降低肝内的白蛋白生成，降低患者的胃口，从而引起患者的营养不良。目前已有的研究表明，维持性血液透析患者的营养状况与炎性反应有很大关系。凯森相信，发炎会损害肌肉的修复，加速脂肪和蛋白质的新陈代谢，虽然这种症状会在急性创伤或急性感染后得到缓解，但在长期的炎症状态下，这种症状会造成肌肉减少、内脏器官受损，从而造成患者的营养不良。慢性血液透析患者的微炎症状况会使患者出现更多的能量消耗，从而引起患者的营养不良。

（三）透析的充分性

维持性血液透析患者溶质的清除率与透析的频次和持续时间有关。目前，国内外对血液透析的判断主要是以尿素清除指数（Kt/V）为指标。Dwyer等对1 846名透析患者进行了3年的跟踪调查，结果显示：Kt/V1.65较1.25 Kt/V1.25患者具有更高的营养价值，如血液清白蛋白、透析后体重、饮食能量和蛋白质摄入量、小腿和上臂围、食欲状况（P＜0.05）。结果显示：在维持性血液透析患者中，Kt/V＜1.2与血清白蛋白、红细胞比容、血红蛋白（HB）、血红蛋白（HB）及其他营养指标均有显著的相关性。充分的透析可以提高患者的胃口，从而改善患者的营养状况。

（四）代谢性酸中毒

肾是一种重要的酸碱平衡机制，因为肾功能的丧失会引起机体和结合的阴离子酸的排泄，从而引起代谢性酸中毒。美国肾脏基金会建议透析患者血液中的碳酸盐浓度在24-26mmol/L之间。代谢性酸中毒会导致蛋白质的合成降低，肌肉的分解速度加快。酸性环境会影响胰岛素和受体之间的结合，降低机体对胰岛素的敏感性和血糖的吸收。此外，代谢性酸中毒还会抑制体内的胰岛素合成代谢，从而导致血液透析患者出现肌肉功能障碍。虽然营养不良是导致血液中碳酸盐含量混乱的原因，但目前还没有一个适合所有血液透析患者的理想的碳酸盐浓度。

二、维持性血液透析患者营养不良的评估方式

维持性血液透析患者营养不良在临床诊断上可以结合患者的身体质量（BMI值低于23kg/m2，机体总体脂量低于10%）、饮食状态（每日蛋白质摄入低于0.8g/kg，连续两个月能量摄入低于104.64kJ/kg）、生化指标（血清白蛋白值低于3.8g/dl，血清前白蛋白低于30mg/dl，血清胆固醇低于100mg/dl）以及肌肉丢失情况（三个月内的肌肉量降低在5%以上，6个月肌肉量降低在10%以上）进行综合判定。

（一）主观全面营养评价法

1987年，国外首先提出主观全面营养评价法（Subjective Global Assessment，SGA）。主观全面营养评价法是结合患者的疾病史、体征检查结果的一种评价方式，由临床医师对患者的五个指标（饮食变化、体重下降程度、生理功能状态、消化道症状、皮下脂肪与肌肉消耗程度）进行评估，具有主观色彩，但其优势在于具有较强的可操作性、方式简单，所以推广度较高。

（二）改良定量主观整体营养评估

改良定量主观整体营养评估（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）由主观全面营养评价法演化而成，由临床医师对患者的七个指标（皮下脂肪、饮食、肌肉消耗、体质量、合并症、胃肠症状、生理功能）进行评估。改良定量主观整体营养评估比主观全面营养评价法更加简单，是维持性血液透析患者早期营养不良筛查的主要方式。MQSGA评分的分数越高，说明患者的营养状态越差，分数在7分至10分为营养状态良好，分数在11分至20分为轻中度营养不良，分数在21分至30分为重度营养不良，分数在31分至35分为极重度营养不良。

（三）营养不良炎症评分

营养不良炎症评分（Malnutrition-Inflammation Score，MIS）由国外学者在2001年首次提出，立足于患者的四个指标进行评估（体质量指数、实验室指标、体格检查、相关病史）。营养不良炎症评分具有客观性，因为该评分方式融合了临床实验室检测指标，可以准确判定维持性血液透析患者的营养状态。

（四）营养风险筛查

欧洲肠外肠内营养学会在2002年首次提出营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS），主要评估的内容是患者近期的体重变化。营养风险筛查可以对营养不良进行预测，具有前瞻性，可以及时反馈患者的营养状态。

（五）生化检查

生化检查通过分析白蛋白及前白蛋白指标来判定患者的营养状况，临床上多认为当白蛋白低于38g/L时，则患者为营养不良。但是最新研究发现，用血清白蛋白来评估营养不良的情况下，白蛋白半衰期较长，所以血清白蛋白对于营养状态的评估相对滞后。此外，还可以通过转铁蛋白（Transferrin）、血清肌酐（Serum creatinine）、C反应蛋白（C-reactive protein）、透析前尿素氮（Urea nitrogen）排出量、血清尿素氮水平来对患者的营养状况进行综合评定。

（六）老年营养风险指数评估

2005年，国外学者首次提出老年营养风险指数评估（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI），该评估方式针对年龄在80岁以上的老年血液透析患者，适用于老年群体。老年营养风险指数评估应用理想体质量来取代平时体质量作为体质变化的参考，更加适用于记忆力减退的老年患者。老年营养风险指数评估可以反映临床指标，可以作为老年维持性血液透析患者营养不良的预测因子。

三、营养不良的防治方法

（一）补充营养物质

1.能量补充

临床医师要根据患者的年龄和体重为患者评估能量摄入。针对年龄超过60岁以上的患者，临床医师要为患者提供30至35kcal/（kg·d）的能量。年龄小于60岁的患者，每天的营养摄入量在35kcal/（kg·d）。控制能量的摄入比为：蛋白质约在15%至20%之间，脂肪在20%至30%之间，糖类在55%至60%之间。

2.蛋白质补充

蛋白质的补充要以患者的实际透析次数为依据，如果患者每周的透析次数在三次，则蛋白质的摄入量需要超过1.2g/（kg·d），其中以动物蛋白摄入为主，如鱼类、鸡蛋、牛奶、瘦肉。

3.钙补充

部分无尿患者需要控制钾的摄入量，每天钾的摄入量应控制在2g至4g以内。在每日的饮食中，临床医师需要为患者服用碳酸钙补充钙剂，每天钙的补充应为1g到1.2g，并且补充维生素D。

4.钠补充

钠的补充应结合患者的尿量以及临床透析次数来控制，如果患者每周的透析次数在3次，则钠的摄入量为每天3g到4g之间。

5.脂肪补充

维持性血液透析患者每天应摄入40g到60g的脂肪，但是患有高脂血症的患者需要限制胆固醇的摄入量，多食用鱼类，日常饮食以植物油为主。

（二）情志干预

大部分维持性血液透析患者具有多种合并疾病病症，患者久治不愈会出现暴躁易怒、焦虑等不良情绪，不良情绪容易导致患者出现肝气郁结、心脾两虚。在患者进行维持性血液透析治疗期间，临床医师也可以为患者进行情志干预。例如，临床医师可以在治疗后为患者播放音乐，如果患者出现悲伤哭泣，临床医师要耐心安抚患者，为患者进行心理疏导。针对忧思过度的患者，临床医师要帮助其认识到血液透析对于疾病治疗的重要性和积极作用，帮助患者增强治疗信心。针对出现恐惧的患者，临床医师可以进行针对性干预，帮助患者找到恐惧源头，进行针对性疏导，减少患者的错误认知[4]。

（三）抗炎治疗

微炎症状态能通过激活细胞因子促进动脉粥样硬化和营养不良，两者之间又相互影响，最后出现恶性循环。国外研究也发现，持续性炎症是动脉粥样硬化发生的重要因素，只有控制炎症级联反应的恶性循环，维持性血液透析患者的预后才能得到改善[5]。2017年，国际血液透析协会一致认为：在血液透析过程中，饮食干预可以减少炎症反应，而ω-3脂肪酸和维生素E补充剂可以改善透析患者的炎症，运动训练也可以显著减少炎症因子，改善患者的营养状况和生活质量。抗炎药物（如阿司匹林）可通过抗血小板聚集作用调节炎症，辛伐他汀也可有效降低机体的炎症反应，降低患者罹患心血管不良事件的几率。一些新的抗炎药物（如可溶性）肿瘤坏死因子受体（Tumor Necrosis Factor，TNF）、白介素-1（Interleukin-6，IL-1）受体拮抗剂和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）受体拮抗剂正在进一步测试和验证中，关于这些药物在维持性血液透析患者中的安全性和优势，现阶段还缺乏详细的数据。血液透析滤过联合血液灌流可以减轻维持性血液透析患者的氧化应激、炎症反应。

（四）使用促蛋白合成因子

研究发现，生长激素胰岛素样生长因子轴紊乱也是维持性血液透析患者营养不良的重要因素。应用生长激素和胰岛素样生长因子可以增加维持性血液透析患者的白蛋白、前白蛋白和上臂肌围，改善患者的营养状况[6]。雄激素可以促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解、刺激骨髓造血。

（五）充分透析

充分透析对改善维持性血液透析患者的营养状况非常重要。充分透析可改变瘦素、神经肽y、皮质类固醇受体等食欲调节因子，以此来改善食欲、消除代谢抑制物、促进新陈代谢、增加蛋白质合成、减少蛋白质分解代谢、改善营养状况。许多临床研究也表明透析充分性与营养状况和生存率之间存在显著的相关性[7-8]。透析膜的生物相容性增加了白蛋白水平，有利于降低血清C反应蛋白及白介素-6，有利于改善患者的营养状况。