情景模拟演练在妇产科临床实践教学的应用

王 楠，李立杰，程春霞

（中南大学 湘雅三医院，湖南 长沙 410013）

临床实践教学是培养医学生不可或缺的重要阶段。妇产科是专业性很强的临床学科，怎样培养具有较强实践能力的医学生成为目前妇产科临床教学的一大难题。近年来，中南大学湘雅三医院在妇产科临床实践教学中采用情景模拟演练教学法，设定一个仿真的临床场景，由学生分工合作，扮演不同角色，有针对性地训练其应急和操作能力，效果令人满意。

一、资料和方法

1.一般资料。选择中南大学湘雅三医院2018级临床五年制妇产科见习的119名学生（其中男生57人，女生62人）作为研究对象，其中60名学生为实验组（其中男生31人，女生29人，平均年龄为［20.93±0.38］岁），59名学生为对照组（其中男生26人，女生33人，平均年龄为［20.02±0.39］岁），两组学生在年龄及男女分配上没有统计学差异。分组原则为随机电脑抽取组号，要求全程参与实验，未全程参与者需排除。研究时间为2021年11月至2021年12月。

2.方法。对照组见习课运用传统的“教师讲解、学生听课、急危重症病例讨论”的方式进行。实验组运用情景模拟演练教学法：根据病例设计教学场景，准备好病历（本研究选择常见的妊娠晚期出血性疾病，即前置胎盘和胎盘早剥），配备仿真模拟人、检查化验报告单、抢救物品及药品。演练流程为：每组4人，根据病例建立快速反应团队，同时进行角色模拟，分别扮演发起者（呼救、紧急、一般处理及监护）、反应者（循环管理、抽血化验、用药等）、质控者（观察生命体征、尿量、出血量，记录用药情况）、管理者（协调联系工作）。问诊流程中，由带教教师扮演病人，查体及操作过程中由仿真模拟人作为病人，根据脚本按照操作流程逐项逐步地进行模拟练习。带教教师及其他各组学生负责在旁认真观察。情景模拟过程结束后，采用“复盘”式教学法，学生进行复盘总结，自行纠错，继而全组点评，总结经验教训，包括对患者的人文关怀、医患沟通、操作手法、治疗措施等是否存在漏洞和错误，归纳反馈，最终由带教教师指出改进之处，并做出整改方案，针对薄弱之处进行专项指导和训练。

3.评价方法应用。迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）评分观察两种教学活动的教学效果。应用调查问卷对两组学生分别进行教学评价。

4.统计学分析。采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料用（x±s），采用t检验，计数资料用（n，%）表示，进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1.应用Mini-CEX 对两种教学活动的教学效果进行对比分析：与应用传统教学模式相比，应用情景模拟演练教学法的Mini-CEX 评分合格率明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生Mini-CEX 评分结果比较

2.应用调查问卷的优良率对两种教学方法的教学效果进行对比分析：学生对应用情景模拟演练教学法进行教学活动的教学效果评价高于传统模式，采用秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生对教学活动的教学效果评价

三、讨论

1.“妇产科学”是一门实践性很强的临床课程。妇产科学专业性强，涉及面广，急危重症多，突发状况多，要求医师不仅具备扎实的理论知识，更要有娴熟的临床操作能力［1］。发病率低的疾病，医学生在临床实践中很难遇到，仅通过传统的“填鸭式”教学、疑难病例讨论或者临床病例的理论学习，难以真正及时做出正确判断及紧急处理，临床实践教学效果欠佳。一旦遇到急危重症的抢救，医学生由于缺乏实战经验，无法参与抢救，很难达到一名合格医生所必备的临床思维能力和应急处理能力。寻求一种科学的教学方法，探索一种高质量的技能培训方式，是解决当前妇产科临床实践教学难题、培养合格妇产科专业技术人才的必由之路［2］。

2.临床模拟演练是医学教育的一种创新方法。情景模拟教学于1989年首次提出，是指通过对事件或事物发生与发展的环境、过程的模拟或虚拟再现，让受教育者理解教学内容，进而在短时间内提高能力的一种认知方法［3］。这种教学方法与支持使用体验式学习的教育新理念相一致，故在本科课程和继续医学教育中被认为是一种不可或缺的教学方法。近年来，医学模拟教育在我国得到快速发展，现已成为临床教学改革和发展的热点之一。Gaba将临床模拟定义为：“一种技能，而不是一种技术。它以一种完全互动的方式唤起或复制现实世界的实质性方面，以引导性的体验来取代或增强真实体验。”模拟允许在安全的环境中通过引导式体验进行教学，既能促进充分的学习，又可以在不同情景状态下进行标准化的技能评估［4］。沿着这条线，模拟是在继续教育中使用的关键要素之一。这种方法具有显著优势，因为它允许获得“知道”“知道如何做”方面的技能［5］。模拟中使用的场景是可预测的、标准化的、安全的和可重复的。模拟可能并不完美，也可能无法最好地代表现实。因此，有必要生成一份“虚构合同”，与学生进行沟通和指导，以使这种“缺乏现实”不会影响未来的表现。情景应不断受到审查，以确保它们是最新的和有效的。这种方法的限制因素是场景的持续时间，它不等于现实生活中的事件。因此，教师的指导、简报和汇报是关键过程，即学生所学知识的“转移”并将其应用于真实（可能有压力）的情况。

本研究选择两种常见的妊娠晚期出血性疾病（即前置胎盘和胎盘早剥），尝试以情景模拟为基础的全方位应急演练，将学过的理论知识快速融入实践。在教学过程中模拟临床情景，学生通过角色扮演，切身体会“真实”的临床情景。在紧急的情况下，学生要完成问诊、查体、可能的诊断、鉴别诊断、需要完善的辅助检查。通过观察学生完成的整个诊疗过程，教师可以了解学生掌握理论知识的程度、临床思维能力、应急操作能力及团队协作能力及其暴露的不足之处［6］。根据学生的薄弱不足，师生通过共同讨论、进行整改，学生再次重复模拟演练，可以提高临床紧急应对能力及团队协作能力。另外，情景模拟演练教学法所模拟的临床环境、脚本设计角色，能够调动学生的好奇心和学习兴趣。临床实践教学中，学生通过熟悉模拟的临床环境，更容易提高与患者沟通的能力和信心。

3.复盘是模拟教育中必不可少的核心环节。复盘指对弈者在棋局结束后重新推演对弈过程，以指导参与者从推演再现中发现问题、审视思维的过程，从而总结经验［7］。目前，复盘思维较多地应用于人力资源管理、教学培训等方面，在临床模拟演练教学方面鲜有报道。

现在的医学模拟教学比较关注教学过程，对于通过教学评价和反馈提高教学质量重视不够，复盘环节则为模拟教学提供了反思、反馈和改进的机会［8］。模拟训练之后，复盘通过对训练过程进行回顾，发现与预期目标间的差距，设法改进以提高学习者的临床胜任力，是一种特殊形式的教学反馈和评价［9］。它通常分三个阶段进行：反应、分析和总结。反应阶段可以让学生拥有表达感受的机会，完成信息收集；分析阶段是教师根据学习目标，引导学生反思个人与团队的行为；总结阶段是由教师促进学生分享自己的看法，并做出总结性陈述和评价，也是对课程的回顾与小结。

4.Mini-CEX是评估模拟教学效果的有效工具。Mini-CEX是在教学过程中对学生知识掌握和能力发展进行评价的一套兼具教学与评估的临床模拟工具，已广泛应用于临床教学中。本研究应用Mini-CEX对教学效果进行评估，发现与运用传统的“教师讲解、学生听课、急危重症病例讨论”方式的对照组相比，应用情景模拟演练教学法进行见习的Mini-CEX评分合格率明显较高。但不同组的教学评价均无“差”等级的评分，可能与当场评分有关，可能需要运用被评者回避、课后问卷收集等手段，才能够更客观地反映教学效果。

总之，将情景模拟演练应用于妇产科实践教学中效果显著，将“复盘”式教学应用于情景模拟演练教学中也是一种师生易于接受的教学模式。它既能够促使学生相关理论知识水平和实践操作能力的提升，又能够提高教师的带教水平，增加师生互动。以上方法值得在妇产科临床实践的诸多方面及多种培训环节中进一步推广与应用，从而促进医学生质量的持续改进。