黄帝内针治疗颈源性失眠的临床疗效观察※

张文砚 武晓磊 简文佳

(1.北京中西医结合医院脑病科，北京 100039；2.北京中医药大学东直门医院脑病科五区，北京 101100)

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为北京中西医结合医院脑病科门诊就诊的颈源性失眠患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例(后退出3例)，男20例，女37例；年龄24～65岁，平均(47.4±5.3)岁；病程0.5～5.5年，平均(2.5±1.2)年。对照组60例(后退出5例)，男23例，女32例；年龄28～65岁，平均(46.6±4.5)岁；病程0.4～4.5年，平均(2.3±0.8)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国失眠症诊断和治疗指南》[2]中失眠症的诊断标准及《颈椎病的诊断与非手术治疗》[10]中颈椎病的诊断标准。①>30 min不能入睡，或睡眠维持困难，或早醒；②白天疲劳，或注意力下降，或情绪不稳，社交、工作、生活、学习等功能损害；③具有颈椎病的表现，如颈项、肩背疼痛，活动受限，可伴头晕、上肢麻木等，查体可触及颈项部肌肉僵紧，或伴颈椎棘突旁压痛，结合X线片可明确；④至少每周出现3次具备前2条表现，病程不少于3个月。

1.2.2 纳入标准 符合颈源性失眠诊断标准者；年龄18～65岁；匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分>7分；近2周未服用或已停用治疗失眠症药物者；自愿参与研究，并签订知情同意书者。

1.2.3 排除标准 不符合纳入标准者；由于疼痛、咳嗽等多种疾病或不良应激事件引起的继发性失眠；不能配合治疗者。

1.2.4 脱落与剔除标准 资料记录不全或未能接受全程治疗等影响疗效判断者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予黄帝内针治疗。①主穴：列缺、后溪。按照男左女右的原则取穴。②随症配穴：项背正中疼痛者，取阳谷穴，或昆仑穴；颈项两侧疼痛者，取阳池穴，或丘墟穴。伴有头晕或头痛者，如病变位于前额者，选合谷穴，或陷谷穴；位于头两侧者，选中渚穴，或足临泣穴；位于后枕部者，选后溪穴，或申脉穴；位于巅顶者，选劳宫穴，或太冲穴。如在上述配穴附近可找到阿是穴，则优先选取阿是穴。若两侧症状程度不同，以严重一侧为主症，取对侧穴位；若两侧症状程度相似，按男左女右取穴。操作方法：嘱患者采取舒适的体位，穴位常规消毒，选用0.25 mm×25 mm针灸针，斜刺40°进针,对针刺深度不做要求，无需提插捻转，不追求针感。嘱患者间断做深呼吸，感受气体的呼出与吸入，轻微活动身体，转动颈部，感受患处的变化，询问其颈项僵紧或疼痛的症状是否减轻。每次留针45 min，每周连续治疗5天，休息2天，疗程4周。

1.3.2 对照组 予常规针刺治疗。患者俯卧位，取百会、颈夹脊(双)、天柱(双)、神门(双)，穴位常规消毒，选用0.25 mm×40 mm针灸针，其中天柱穴针尖向下45°斜刺20 mm，颈夹脊穴、神门穴直刺15 mm，百会穴平刺15 mm。采用平补平泻手法，留针时间为30 min。出针后干棉球按压局部。每周连续治疗5天，休息2天，疗程4周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 睡眠质量评估 比较2组治疗前后PSQI[11]评分。包括睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物应用、日间功能障碍，总分0～21分，得分越高，睡眠质量越差。PSQI>7分判定为睡眠障碍。

1.4.2 疼痛评估 2组治疗前后采用简化McGill疼痛量表(SF-MPQ)[12]评价患者的颈痛程度。由疼痛分级指数(PRI)、疼痛视觉模拟评分(VAS)和现时疼痛强度(PPI)三部分组成。PRI包括对11种疼痛形式及4种伴随的情感进行评价，以0、1、2、3分表示无、轻、中、重度。疼痛VAS是使用一条长10 cm的游动标尺，标注10个刻度，两端分别为“0分”端(代表无痛)和“10分”端(代表最剧烈的疼痛)，让患者在直尺上标出相应位置表示自己的疼痛程度。PPI是用0～5分分别代表无痛、不适、难受、痛苦、可怕、极度疼痛。三项相加即为总分，得分越高，疼痛程度越重。

1.4.3 超声检查 2组治疗前后采用EMs-9UB超声经颅多普勒血流分析仪(深圳市德力凯电子有限公司)检测双侧椎动脉(VA)的平均血流速度(Vm)、血流阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则：第1辑》[13]，采用尼莫地平法，计算PSQI评分减少率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。临床治愈：PSQI评分减少≥75%；显效：PSQI评分减少≥50%，<75%；有效：PSQI评分减少≥25%，<50%；无效：PSQI评分减少<25%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率86.0%(49/57)，对照组总有效率80.0%(44/55)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后PSQI评分比较 2组治疗后PSQI各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后PSQI入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后PSQI评分比较 分，

2.3 2组治疗前后SF-MPQ评分比较 2组治疗后SF-MPQ评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后SF-MPQ评分比较 分，

2.4 2组治疗前后VA的Vm、PI、RI比较 治疗组治疗后双侧VA的Vm均较本组治疗前升高(P<0.05)，双侧PI、RI均降低(P<0.05)，对照组治疗后仅LVA的PI降低(P<0.05)，且治疗组治疗后双侧VA的Vm均高于对照组(P<0.05)，双侧PI、RI均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后VA的Vm、PI、RI比较

3 讨论

颈源性失眠属于中医学“不寐”范畴，同时伴有“项痹”的临床特点。由于多种原因导致脏腑失调，阳不入阴，气血失和，颈项经筋不利，痹阻不通，而出现不寐，并伴有颈痛等表现。现代医学关于本病的致病机制，主要存在以下几种观点：①疼痛因素。颈背部疼痛可直接引起失眠，颈痛VAS升高者，失眠的PSQI总分也明显升高，呈现显著相关性[14]；而睡眠不佳，颈背肌筋膜不能得到有效放松，可进一步加重疼痛[15]，从而形成恶性循环。②血流动力学因素。颈椎退行性病变引起椎动脉血管痉挛、管腔变窄、阻力增加，致其供血不足时，可导致其支配的下丘脑觉醒-睡眠中枢和脑干上行网状结构的功能下降，而出现不同程度的睡眠障碍[16]。③交感神经功能失调。颈交感干位于颈椎横突的前方，颈椎病变可导致交感神经兴奋，进而引起下丘脑功能紊乱，以及松果体分泌褪黑素的功能失常，从而导致失眠[17]。

黄帝内针源于《内经》，其传承绵密深远，至杨真海老师，始公之于众，并将其发扬光大。《素问·阴阳应象大论》谓“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”，揭示了黄帝内针的核心要义，即调整阴阳，同时也规定了黄帝内针禁刺患处、“左病右治，右病左治”的针刺原则。通过调整阴阳，使阴阳自和，气血畅达，则颈项经筋通利，睡眠自安。在穴位的选取上，本研究将列缺、后溪作为主穴，并根据项背疼痛或头痛、头晕的不同随“症”治之，选择相应的配穴。任脉与督脉分别被称为“阴脉之海”“阳脉之海”。列缺穴为手太阴肺经之络穴，通于任脉，可沟通表里两经，且素有“头项寻列缺”之说；后溪穴为手太阳小肠经之输穴，通于督脉，具有治疗神志病之功效，故以此二者从阳引阴，从阴引阳，促使脑部经络气血运行，阴阳调和则睡眠正常。

改善失眠伴随的颈性症状，是治疗颈源性失眠的关键。“同气相求，感而遂通”，是黄帝内针在法理上的重要概念。“同气相求”出自《周易·乾卦·文言》“同声相应，同气相求”，包括经络同气与三焦同气。对于颈背部疼痛这一症状，因属于上焦病变，故治疗时在同属于上焦的腕部或踝部附近取穴。如伴有下焦肩、胯部位的病变，为保证治疗的安全性，则依据“阴阳倒换求”的原则，“下病上取”，即从上焦的腕踝部位来解决，以此将取穴严格限制在肘膝关节以下，使医生易于操作，患者易于接受。

根据“同名经同气相求”的经络同气原则，再进一步判断何经病变而选取配穴。如项背正中疼痛者，病变位于足太阳经所循行的经络上，可以在腕部选取手太阳经上的阳谷穴，或在踝部选取足太阳经上的昆仑穴；颈项一侧疼痛者，病变位于足少阳经所循行的经络上，可以在对侧腕部选取手少阳经上的阳池穴，或在对侧踝部选取足少阳经的上丘墟穴。同理，伴有头晕或头痛者，也是根据病变的具体部位循经取穴，从而使经脉之气相互贯通，相互感召。感而遂通，强调了针刺后导引的重要作用。在取穴准确的前提下，治疗是否有效在很大程度上取决于导引质量的好坏。对于颈源性失眠的患者来说，主要去关注呼吸的调匀，时常去感受项背部疼痛的变化。留针过程中不需卧床休息，尽量不看手机、电视、或是与人聊天谈论而分散神识。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后PSQI入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分及总分均低于对照组(P<0.05)，SF-MPQ评分低于对照组(P<0.05)，双侧VA的Vm均高于对照组(P<0.05)，PI、RI均低于对照组(P<0.05)。显示黄帝内针较普通针刺法能更加显著地缓解颈源性失眠患者的失眠及颈肩疼痛症状，这可能与抑制炎症因子的表达、促进肌肉代谢产物的代谢等机制相关[18-19]，并可有效改善椎动脉的供血状况。总体来看，黄帝内针具有疏通气血、调整阴阳之功效，阴阳和、气血畅则疼痛解、神自安，在治疗颈源性失眠方面具有独特的优势。该针法操作安全，便捷实用，无需脱衣暴露胸腹等重要部位，对诊疗场所和设施要求相对较低，不受特殊针刺体位的限制，因此值得临床推广。