便通片联合乳果糖、双歧杆菌三联活菌治疗老年2型糖尿病功能性便秘临床观察

李莉芬 吴玉鸿

(1.北京丰台医院中医科，北京 100071；2.北京丰台医院内分泌科，北京 100071)

便秘是2型糖尿病患者最常见的胃肠道症状[1]。2010年我国60岁以上老年人糖尿病的患病率为22.86%[2]。流行病学调查显示，美国、欧洲和中国香港糖尿病患者慢性便秘患病率分别为10%、13%～22%和28%[1]。现代医学认为，糖尿病便秘的发病与自主神经病变、高血糖、胃肠平滑肌病变、肛门直肠功能障碍、神经内分泌失衡、肠道菌群失调及精神因素等有关[1，3]。老年2型糖尿病患者因为摄入膳食纤维减少、缺乏运动、合并多种疾病及多重用药等[1]，所以更容易发生便秘。便秘会使血压升高，心率增快，增加肛裂、痔疮、肛周感染的机会，甚至可因用力排便引发脑血管破裂、猝死等，增加了患者血糖控制的难度，也增加了患者的痛苦和经济负担[3]。本研究采用便通片联合乳果糖、双歧杆菌三联活菌治疗老年2型糖尿病功能性便秘41例，并与便通片治疗38例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年1月北京丰台医院中医科(49例)及内分泌科(30例)门诊老年2型糖尿病功能性便秘脾肾阳虚型患者79例为研究对象，其中男38例，女41例；年龄60～79岁，平均 (68.1±7.1)岁；糖尿病病程5～28年，平均(8.8±2.9)年；功能性便秘病程3个月～6年，平均(1.4±0.5)年。按照随机数字表法将79例患者分为2组，其中治疗组41例，对照组38例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：2型糖尿病的诊断依据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》的诊断标准[2]。功能性便秘的诊断符合罗马Ⅳ慢性便秘的诊断标准[4]，便秘症状为3个月以上，每周自主排便少于3次，排便费力超过1/4的时间，排干硬便，排便不尽感，需要手法辅助排便，排便时有肛门直肠堵塞感均超过1/4的时间。中医诊断：辨证为脾肾阳虚型。主症：大便干或不干，均排出费力，有不尽感；次症：腹中冷痛，腰膝酸软，四肢不温，小便清长；舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细[5-6]。具备主症2项及次症2项，结合舌脉，即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合西医诊断标准及中医辨证标准；年龄≥60岁，<80岁；口服降糖药或皮下注射胰岛素血糖控制相对稳定，空腹血糖(FPG)为5.0 ～ 7.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)为6.1～ 10.0 mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%；告知患者相关情况，自愿接受治疗并能定期回访，自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并消化道肿瘤或其他累及胃肠系统的疾病；克罗恩病、结肠息肉、肠结核等引起的继发性便秘；近30天内曾患急性胃肠疾病或手术者；合并严重的心脑血管、肝脏、肾脏、呼吸系统和造血系统等疾病；恶性肿瘤患者和精神病患者；诊断2型糖尿病之前有长期便秘史者；对本试验中使用的药物过敏或有其他严重不良反应者；未按要求按时用药，无法确定治疗效果者。

1.3 治疗方法 在治疗过程中，2组患者均使用内服药或胰岛素控制血糖，并密切监测血糖。同时给予基础干预，主要包括排便习惯训练养成、运动指导、每日揉腹、合理饮食、饮水习惯指导、心理行为治疗等[3]。

1.3.1 对照组 予便通片(泰华天然生物制药有限公司，国药准字Z20063318) 3片，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(晋城海斯制药有限公司，国药准字S19993065) 4粒，每日2次口服；乳果糖口服溶液(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20093523)30 mL，早餐时口服。

1.3.3 疗程 2组连续治疗4周，停药后4、8、12周随访。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后临床症状评分变化。参照《便秘症状及疗效评估》[7]，对排便频率、排便困难、腹胀腹痛不适感、粪便性状、排便时间及肛门下坠、排便不尽每项症状采用4级评分法，根据不同程度记为0 ～ 3分，评分越高症状越严重，每项得分相加得出便秘症状总分。②比较2组停药4、8、12周便秘复发情况。③比较2组不良反应发生率。

1.5 疗效标准 临床痊愈：便秘、腹部不适等症状消失或基本消失；显效：便秘、腹部不适等症状明显改善，疗效指数≥70%；有效：便秘、腹部不适等症状有好转，疗效指数≥30%；无效：未达到上述标准或症状加重。疗效指数=(治疗前便秘症状总分-治疗后便秘症状总分)/治疗前便秘症状总分×100%。总有效率= (临床痊愈例数+显效例数+有效例数) /总例数×100%[8]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率为92.7%(38/41)，高于对照组的68.4%(26/38)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后临床症状评分比较 治疗后，2组各项临床症状评分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后临床症状评分比较 分，

2.3 2组复发率比较 停药4、8、12周时，治疗组复发率分别为7.32%、9.76%和17.07%，对照组分别为7.89%、28.95%和36.84%。停药8、12周时治疗组复发率低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组复发率比较 例(%)

2.4 2组不良反应比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组不良反应比较 例(%)

3 讨论

近30年来，糖尿病的发病率逐年上升，为心脑血管病、肿瘤之后危害人类健康的第三大疾病[9]，我国糖尿病患者以2型糖尿病为主，占90.0%以上[10]。随着糖尿病的进展，内脏自主神经病变，肠内神经元数量减少，引起胃肠运动功能障碍，进而引发便秘[11]。肠内Cajal间质细胞(ICC)是胃肠慢波活动的起搏细胞，同时传播其电节律，调节胃肠运动[12]。长期糖尿病导致ICC数量减少、形态改变、分布不均，引起胃肠神经传导功能下降，胃肠动力不足[12]。另外，长期高血糖导致脑肠肽水平异常，起抑制作用的一氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)增多，起兴奋作用的P物质(SP)减少，导致结肠蠕动功能下降[13]。长期高血糖还损伤肠黏膜上皮细胞，导致结肠周围神经病变，结肠敏感性降低，直肠肛门括约肌功能障碍，大便难以排出[14]。老年2型糖尿病患者便秘的原因还有活动量少、膳食纤维摄入少、药物副作用、情绪因素、肠道菌群失调等[14]。目前，临床治疗除积极控制血糖、调整生活方式外，使用最多的是泻药、胃肠动力药、肠内微生物制剂、多巴胺受体拮抗剂等[11]，抗氧化剂、B族维生素、依帕司他等能够改善神经损伤，对老年2型糖尿病功能性便秘也有一定的效果[11]，中药及中成药也被临床广泛使用。

糖尿病患者肠道菌群平衡失调，双歧杆菌数量明显低于正常人[15]。双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊主要含有3种益生菌，包括长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌，可以定植在肠道，形成菌群屏障，维持肠道正常蠕动。肠道益生菌通过益生元发酵产生的短链脂肪酸可调节胃肠激素，进而调节肠道的局部运动，使排便通畅[16]。双歧杆菌三联活菌可增加乳酸和短链脂肪酸等酸性物质的产生，使肠道的pH值降低，酸化并软化大便，改善排便困难[16]；同时还能增加患者食欲，刺激胃肠蠕动，缓解便秘[16]。乳果糖是不吸收性双糖，由半乳糖和果糖人工合成，在小肠内不被水解吸收，到达结肠后，通过渗透作用增加粪便含水量，软化粪便，促进排便[17]，是目前治疗功能性便秘的常用药。同时，乳果糖还是结肠中的益生元，能被双歧杆菌、乳酸菌分解利用，促进肠道菌群生长，改善肠道内环境[18-19]。

2型糖尿病功能性便秘属于中医学“消渴”“便秘”范畴。饮食失节、情志内伤、房事过度、年老体虚是其主要病因，病位在肠，与肺、脾、肾等关系密切。老年2型糖尿病患者年老体弱，脾胃虚弱，推动无力，导致肠道内积滞内停[20]；同时脾失健运，受纳运化功能异常，水谷腐熟不利，导致胃肠积热瘀滞，大肠传导失司[21]。脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，气血不足，津液亏损，大肠失其濡润，以致大便燥结，排便困难。老年2型糖尿病患者长期服药，药石所伤，克伐脾肾，脾肾阳虚，阴寒内生，滞留肠内，阴寒凝滞，大肠失于温煦，则大便艰涩。另外，肾阳为阳气之源，肾司二便，肾阳虚弱，则无力推动大便下行[21]。所以肾阳不足，脾胃虚弱是老年2型糖尿病患者便秘的主要病机。治宜温补脾肾，润肠通便。便通片由炒白术、当归、桑椹、肉苁蓉、枳实、芦荟组成。白术为君药，有健脾益气、和胃安中、燥湿利水的作用，有利于运化津液，使后天津血生化有源。当归、肉苁蓉为臣药，其中当归养血调肝，除大便风燥，此外，久病多瘀，老年2型糖尿病患者病程长，多有血瘀表现[22]，故用当归补血养血，活血化瘀；肉苁蓉补肾益精，润肠通便。桑椹为佐药，补肝肾，生精血，助当归、肉苁蓉。枳实、芦荟为使药，其中枳实可破气化痰，消积导滞，通便除胀；芦荟清热凉肝，解毒通便，芦荟用量最小，取其缓泻作用。诸药合用，具有健脾补肾、润肠通便的作用，标本兼治[20]。

本研究结果显示，治疗后治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，便秘各临床症状评分低于对照组(P<0.05)，停药8、12周时治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。提示便通片、乳果糖、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊三药协同作用明显。患者服用便通片一段时间后出现耐药，增大剂量并不能增加疗效，联用渗透性泻药乳果糖、调节肠道菌群的双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊，发挥了西医改善症状、恢复功能和中医综合调理改善预后的综合优势，实现个体化治疗的优化[23]，从而显著改善了老年2型糖尿病功能性便秘脾肾阳虚型患者的便秘症状，取得了很好的疗效，且患者依从性良好，不良反应少，停药后复发率低，安全性好，无药物依赖性及成瘾性，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。