香砂六君子协定方联合谷氨酰胺、二十碳五烯酸、支链氨基酸补充对食管癌术后患者免疫功能及营养指标的影响

步丽娜 吴 康 宋 炜

(1.北京市通州区新华医院院感科，北京 101199；2.北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100020；3.延安大学附属医院肿瘤科，陕西 延安 716099)

近年来研究发现食管癌的病死率高达7.81%[1-2]。我国每年食管癌死亡人数超过20万人，5年生存率低于10%[3-5]。手术是早期食管癌的首选治疗手段[6]，但患者术后常见并发症严重影响其生活质量，良好的营养支持不仅能够有益患者术后化疗的耐受度和预后，而且也能提高患者免疫功能，降低生理应激反应[7-9]。有研究发现，谷氨酰胺、二十碳五烯酸(EPA)、支链氨基酸补充可提高患者的生活质量，延长患者的寿命[10]。中医学认为，中药不仅能够缓解食管癌术后临床症状，还能够有利于改善患者营养状况和机体免疫功能[11-14]。2017年8月至2019年3月，我们采用香砂六君子协定方联合谷氨酰胺、二十碳五烯酸(EPA)、支链氨基酸补充治疗食管癌术后患者50例，并与常规营养支持+谷氨酰胺、EPA、支链氨基酸补充疗法治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部100例均为北京市通州区新华医院肿瘤科住院治疗的食管癌术后患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 符合文献[15]中食管癌的诊断标准：所有患者具有吞咽困难、呕吐恶心等食管癌相关症状表现；均经胃镜或是纤维镜检查，可见食管内黏膜破坏，溃疡有菜花状样的新生物；经电子胃镜、术后病理检查确诊为食管鳞癌或腺癌，TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。且均经患者主观整体评估(PG-SGA)的肿瘤特异性营养评估工具[3][定量评估将患者分为0～1分(无营养不良)、2～3分(轻度营养不良)、4～8分(中度营养不良)、≥9分(重度营养不良)]定性评估确诊患者为中度或重度营养不良。

1.2.2 中医辨证标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[16]辨证为脾胃气虚、痰阻气滞证。

1.2.3 纳入标准 ①经影像学、病理学检查确诊[17]，且符合中医辨证的患者；②治疗方案均采取根治术治疗，具有化疗指征，术后采取紫杉醇-卡铂方案化疗4个疗程；③患者术前无幽门梗阻、出血症状，预计生存周期>6个月；④定性评估确诊患者为中度或重度营养不良；⑤均符合食管癌外科护理标准，术后均实施鼻空肠管营养支持；⑥手术方式为行食管癌根治术和胃代食管术；⑦体质量下降<10%，饮食量下降<目标喂养量40%。

1.2.4 排除标准 ①术后完全肠外营养支持者；②白蛋白<30 g/L，或体质量指数(BMI)<18.5者；③合并慢性肝炎、肾炎、肝硬化及肾功能不全者；④合并严重心肺、脑病者；⑤术前合并严重感染者；⑥合并免疫功能疾病、凝血功能异常者；⑦对营养支持成分过敏或不耐受者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予基础营养支持方案。目标喂养量：蛋白质 1.2～1.5 g/(kg·d)，脂肪1.0～1.3 g/(kg·d)，碳水化合物3.0～5.0 g/(kg·d)，总供养量：125.5～146.4 J/kg。术后48 h内禁食禁水，2天后开始肠内营养支持，待患者能自主进食后，指导患者注意饮食卫生，食用软烂易消化的实物，避免过冷过热、生鲜刺激的食物，保持清淡饮食，控制脂肪和高磷食物的摄入，注意每次进食量；叮嘱患者按时按量予补充营养素：谷氨酰胺20.0 g/d、EPA 3.3 g/d、支链氨基酸8.0 g/d，由北京康爱营养股份有限公司提供。关注患者有无不适情况，所有患者均经颈内静脉置中心静脉输液通道，将以上营养物质按程序混入输液袋，在24 h内均匀输入。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予香砂六君子汤协定方治疗。药物组成：茯苓、麦冬各15 g，生晒参、木香、法半夏、陈皮各10 g，炒白术、生地黄、山药各20 g，砂仁8 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁600 mL，分早、晚2次口服。如患者舌苔厚腻、湿热偏重，则加藿香、佩兰各10 g，苍术15 g；如患者瘀滞偏重，则加赤芍15 g、红花10 g；如患者肝郁偏重，则加柴胡15 g、白芍15 g、枳壳10 g；如患者元气损伤、气血偏虚，则加红参10 g、当归10 g、鸡血藤20 g、黄芪25 g；如患者阴虚偏重，则加芦根30 g、天花粉20 g；如患者脾胃阳虚偏重，则加干姜15 g、小茴香15 g、乌药10 g，去掉基本方中之麦冬、生地黄。每次肠内营养支持完毕30 min后，服用协定方汤剂。持续治疗3周。

1.3.3 疗程 2组均持续治疗3周。术后4～6周开始化疗。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 免疫功能指标 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；采用免疫比浊法检测免疫球蛋白A(IgA)、IgG和IgM水平[18]。

1.4.2 生理应激反应指标 2组均定时监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)变化，值越高则说明患者生理应激反应越强烈[19]。

1.4.3 预后营养指数(PNI)及营养指标 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，检测血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平和外周血淋巴细胞总数，计算预后营养指数(PNI)指数。PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴细胞总数×109/L[20]。

2 结果

2.1 2组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较 2组治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，CD8+水平均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较

2.2 2组治疗前后IgA、IgG、IgM水平比较 2组治疗后IgA、IgG、IgM水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后IgA、IgG、IgM水平比较

2.3 2组治疗前后SBP、DBP、HR比较 2组治疗后SBP、DBP、HR均较本组治疗升高(P<0.05)，治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后SBP、DBP、HR比较

2.4 2组治疗前后PNI及营养指标比较 治疗组治疗后PNI、血红蛋白及总蛋白均较本组治疗前升高(P<0.05)，对照组血红蛋白及总蛋白均升高(P<0.05)，PNI降低(P<0.05)，且治疗组治疗后PNI、血红蛋白及总蛋白均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后PNI及营养指标比较

3 讨论

食管癌是很常见的消化道恶性肿瘤，发生在食管上皮组织。近年来40岁以下发病者有增长趋势，而且男性多于女性[21]。在我国食管癌的发病率和死亡率很高，随着癌症的不断发展，患者身体和心理都会发生一系列变化。手术是治疗食管癌的重要手段之一，但手术并不能全部清除癌细胞，术后容易出现复发转移的情况，而且手术会损伤患者机体，导致患者免疫力下降，不利于疾病的康复，因此不少患者会在术后寻求中医药的治疗[22]。进食困难是食管癌的一个突出症状，也是食管癌患者在饮食方面面临的一个严重问题，会引起患者的营养不良。营养不良会降低食管癌细胞对放化疗的敏感性，增加患者的不良反应，延长住院时间，增加医疗费用，降低患者治疗疗效和生活质量。因此，如何做好食管癌患者的营养支持对患者具有重要意义。术后早期给予管饲营养液，确保营养摄入量满足身体的需要，以提高患者的治疗耐受性，增强抵抗力，促进食管黏膜修复，从而减轻患者痛苦，可逐步改善患者的营养相关指标，提高治疗效果和生活质量。

食管癌属中医学“噎膈”范畴，因血瘀痰阻、气滞邪阻食道而致。中医学认为，噎膈为噎塞迎逆于胸膈咽喉之间，未入胃即痰涎而出，加之患者术后元气大伤，故属脾胃气虚，痰阻气滞[23]。本研究所用香砂六君子协定方为气血亏虚，脾虚气滞的经典方，成分包括：茯苓、麦冬、生晒参、木香、法半夏、陈皮、炒白术、生地黄、山药、砂仁、甘草。其中生晒参可起到补气健脾的功效，补中护胃；白术健脾燥湿；木香、陈皮益气醒脾，理气止痛；茯苓渗湿健脾；法半夏、砂仁可除湿；麦冬、生地黄滋养胃阴，生津止渴；山药健脾补肾；另用甘草调和起到补气健脾的功效。有研究[24]认为，采用单一的肠内营养混悬液对食管癌患者术后营养状态的改善效果有限，不仅会大量延长患者术后恢复时间，而且还严重影响患者术后生活质量。食管癌根治术虽然手术创伤较小，能够保证膈肌完整性[25]，但根据中医理论，手术+放化疗仍属“攻下之法”，对患者脾气损耗过甚，营养不良、免疫功能低下亦是其缺陷。这极符合“外邪内侵、食少纳差、气血不足、津液代谢障碍”[26]，以致痰瘀交阻而噎膈。

本研究结果显示，2组治疗后CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM均降低(P<0.05)，CD8+升高(P<0.05)；干预后2组组间CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后SBP、DBP、HR均较本组治疗升高(P<0.05)，治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后PNI、血红蛋白及总蛋白均升高(P<0.05)，对照组血红蛋白及总蛋白升高(P<0.05)，PNI降低(P<0.05)，且治疗组治疗后PNI、血红蛋白及总蛋白均高于对照组(P<0.05)。提示补充谷氨酰胺、EPA和支链氨基酸，对增加患者蛋白质合成有利，提高患者免疫功能，同时并未增加不适反应。相关研究证实[27]，谷氨酰胺、EPA和支链氨基酸补充可以降低肿瘤恶液质对蛋白质的分解，促进肌肉蛋白合成，同时还可以防止放化疗对患者胃肠道黏膜上皮完整性的破坏，促进骨髓增殖，降低炎症反应和放化疗所致之不良反应。有研究证明[28]，EPA作为人体所必需的ω-3脂肪酸之一，对食管癌术后患者的炎症反应具有较好的降低作用，对增加患者体质量，促进食欲亦有疗效。

综上所述，香砂六君子协定方联合谷氨酰胺、EPA、支链氨基酸补充可以有效改善食管癌术后患者的免疫功能，维持并提高患者营养状态，但本研究初步证明香砂六君子协定方在食管癌辅助治疗的临床疗效，但为单中心小样本研究，其临床疗效及安全性仍需大样本量研究进一步探索确定。