补肾健脾方对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者脂肪肝的影响※

林 靖 张杰文 季 兵

(广东祈福医院内分泌科，广东 广州 510000)

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)和2型糖尿病的危险因素相似，发病密切相关[1]。虽然国内外医家针对药物治疗2型糖尿病合并NAFLD展开了大量研究，但现代医学缺乏直接治疗NAFLD药物[2]。中药治疗2型糖尿病合并NAFLD可能有一定优势。补肾健脾方对糖尿病患者的游离脂肪酸(FFA)及代谢指标有一定功效，其机制可能与改善患者脂肪变性有关，但缺乏基础及更多的临床研究进一步支持[3-4]。2020年12月至2021年10月，我们采用补肾健脾方治疗2型糖尿病合并NAFLD患者40例，并与多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗40例对照，观察对患者肝功能、肝形态学指标和胰岛素抵抗指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为广东祈福医院内分泌科住院治疗的2型糖尿病合并NAFLD患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例(后脱落1例)，男24例，女16例；年龄31～68岁，平均(47.31±6.67)岁；2型糖尿病病程0.25～7.80年，平均(3.60±4.57)年；NAFLD病程0.17～7.3年，平均(3.40±4.62)年。对照组40例(后脱落2例)，男22例，女18例；年龄27～66岁，平均(50.18±7.73)岁；2型糖尿病病程0.17～7.80年，平均(3.80±4.32)年；NAFLD病程0.25～8.1年，平均(4.12±3.76)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 ①NAFLD诊断标准参照《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[5]：肝脏CT中肝脏/脾脏的CT值<1，且无其他原因可供解释。②2型糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》[6]：有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体质量下降)者，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或任意一次血糖≥11.1 mmol/L。无糖尿病典型诊断，需要2次血糖值异常，以及空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或任意一次血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%。

1.2.2 中医辨证标准 参照《证候类中药新药临床研究技术指导原则》(2018版)[7]辨证为肝郁脾虚，肾阳不足证。主症：①胸胁、胁肋胀闷不舒；②倦怠乏力；③腹痛欲泻；④腰膝酸软；⑤畏寒肢冷。次症：①腹胀不适；②食欲不振；③恶心欲吐；④夜尿频；⑤五更泻。舌脉：舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。证型确定：具备主症2项和次症1或2项及以上，参考舌象、脉象和理化检查。

1.2.3 纳入标准 ①符合NAFLD和2型糖尿病的临床诊断标准的患者；②肝功能Child-Pugh分期A、B期；③符合中医肝郁脾虚、肾阳不足辨证；④年龄18～70岁，有独立行为能力；⑤血、尿、粪三大常规、肾功能及心功能基本正常者；⑥患者愿意接受本方案治疗，签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①有严重肝功能不全，存在严重肾脏、心血管系统疾病、风湿免疫疾病；②妊娠期或哺乳期妇女；③男性饮酒折合乙醇量大于210 g/周，女性大于70 g/周；④合并病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予补肾健脾方治疗。药物组成：淫羊藿12 g，鹿角胶15 g，黄精12 g，沙苑子15 g，制何首乌15 g，黄芪30 g，山药30 g，葛根30 g，丹参30 g，制大黄10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 对照组 予多烯磷脂酰胆碱胶囊[赛诺菲(北京)制药有限公司，国药准字H20059010]456 mg，每日3次口服。

1.3.3 疗程及其他 疗程3个月(12周)。期间保留患者原有降糖药物，使血糖维持FPG 3.9～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)3.9～10 mmol/L，糖化血红蛋白≤7%。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 肝功能 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用7600-010全自动生化分析仪(日本日立公司)检测患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、直接胆红素(DBiL)。

1.4.2 肝形态学指标 2组治疗前后采用256排螺旋CT(德国西门子公司)检测肝脏/脾脏CT值，采用肝脏瞬时弹性测定仪(Fibroscan)测定患者治疗前后肝脏瞬时弹性指数(CAP)。

1.4.3 胰岛素抵抗相关指标 2组治疗前后采用Elecsys 2010电化学发光全自动免疫分析仪(德国罗氏公司)检测胰岛素、FFA水平，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹胰岛素×FPG/22.5。

1.5 疗效标准 2组治疗前后对中医证候进行分级量化[7]，主症按照无、轻、中、重，依次记为0分、2分、4分、6分；次症按无、轻、中、重，依次记0分、1分、2分、3分。痊愈：症状体征基本消失，中医证候评分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，中医证候评分减少≥70%，<95%；有效：临床症状、体征均有好转，中医证候评分减少≥30%，<70%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，中医证候评分减少<30%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.3%(36/39)，对照组总有效率78.9%(30/38)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后ALT、DBiL比较 治疗组治疗后ALT、DBiL均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ALT、DBiL比较

2.3 2组治疗前后肝脏/脾脏CT值、CAP比较 治疗组治疗后肝脏/脾脏CT值均较本组治疗前升高(P<0.05)，CAP降低(P<0.05)，且治疗组治疗后肝脏/脾脏CT值高于对照组(P<0.05)，CAP低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肝脏/脾脏CT值、CAP比较

2.4 2组治疗前后HOMA-IR、FFA比较 治疗组治疗后HOMA-IR、FFA均较本组治疗降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后HOMA-IR、FFA比较

3 讨论

目前现代医学缺乏直接而有效治疗NAFLD药物，治疗NAFLD的药物主要以改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征为主，是现代医学治疗的盲区[8-9]。多烯磷脂酰胆碱等传统的护肝药物，二甲双胍、吡格列酮等改善胰岛素抵抗药物，阿托伐他汀、辛伐他汀等调脂类药物对NAFLD患者肝组织学病变有一定的功效，但仍需要更多的证据证实[10]。

NAFLD属中医学“肥胖”“痰”“饮”“积聚”“胁痛”等范畴。起因多为饮食不节，过多摄入肥甘，或嗜酒过度，或感受湿热毒邪，或久病体虚等。NAFLD的病因病机为肝失疏泄，脾失健运，肾阳亏虚，湿热互结，痰浊郁结，瘀血阻滞等，而最终形成痰湿瘀浊互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝[11]。单味健脾补肾药如葛根、黄芪、人参、冬虫夏草、肉桂等对NAFLD有一定作用[12]。通过补肾健脾、疏肝理气、化痰散结可取得一定的疗效[13-14]。肝郁脾虚是NAFLD患者的主要证型，疏肝健脾是其治疗大法。但肾为先天之本，内藏元阴元阳，与NAFLD的发病亦有关[15]。人体肾气旺盛,肾阳才能充沛。肾阳的温煦作用正常，才能推动全身气机的正常运行,温煦各脏腑，血液循行及水液代谢才能维持正常。如《素问·生气通天论》云“阳气者若天与日”“阳不胜其阴。则五脏气争，九窍不通”。补肾健脾方以淫羊藿、黄芪为君，温补脾肾。鹿角胶、山药、丹参为臣，加强温补肾阳之力，山药加强健脾益气、健脾化湿之力，丹参活血化瘀。黄精、沙苑子、制何首乌滋肾阴以助肾阳，并防止温补过度，葛根生津止渴，制大黄佐助丹参活血化瘀之功[16]。

本研究通过观察补肾健脾对2型糖尿病合并NAFLD患者脂肪肝的影响，发现补肾健脾方能够改善患者肝功能指标ALT、DBiL水平(P<0.05)，肝脏形态学指标肝脏/脾脏CT值、CAP水平(P<0.05)，改善胰岛素抵抗相关指标HOMA-IR、FFA水平，提高中医证候疗效(P<0.05)。提示补肾健脾方有改善肝功能及胰岛素抵抗的作用。

综上所述，补肾健脾方可能通过改善2型糖尿病及NAFLD的共同发病基础胰岛素抵抗，改善NAFLD患者肝功能及肝脏形态学指标，本研究在一定程度上为中医治疗NAFLD提供了依据。