多准则决策分析在药品管理领域中的应用研究进展

潘欢妍，蔡俊，王倩，盛梦迪，李俐*（1. 中国药科大学南京鼓楼医院，南京 210009；2. 中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；. 南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008）

随着医药行业的不断发展，新兴卫生技术不断涌现，决策者往往需要从多维度评估和衡量卫生技术的价值[1]，在不同的价值组合中进行权衡取舍，从而做出最优选择。而医药卫生决策中涉及的许多问题往往都受到不同利益相关者价值取向的影响，具有不确定性，单纯靠经验法则进行决策，结果多由于过程中存在的主观性和不透明性而不尽如人意。多准则决策分析（MCDA）是一种能够帮助决策者系统地考虑各种影响因素，指导决策者和相关利益主体之间进行商议和沟通，并产生最终决策的辅助工具[2]。由于MCDA方法和应用的多样性及灵活性，现已经被应用于各行业的决策过程中，但其在我国药品管理领域的应用价值未得到充分认识。本文以“多准则决策分析”“卫生技术评估”“效益风险评估”“药品遴选”“MCDA”“multiple criteria decision”“HTA”“BRA”“benefit risk assessment”“risk benefit assessment”等为关键词在“中国知网”“维普网”和“PubMed”中进行文献检索并学习，介绍MCDA的基本理论及其在药品管理领域中的应用现状并提出发展建议，以促进MCDA在我国药品管理领域中的应用。

1 MCDA的基本理论

1.1 MCDA的概念

Howardr和Ralphk在1976年首次引入了MCDA这一概念，并将其描述为决策理论的延伸，涵盖了具有多个属性和目标的任何决策[3]。从实践角度来看MCDA就是当决策者在面对需要考虑多因素、多标准、多利益相关者的复杂问题时，制订多个准则并设置相对权重，通过评分系统将价值量化从而进行决策的一种工具。

1.2 MCDA实施的基本步骤

一个公平和明确的决策过程应该满足两个要求：支持需要考虑多个因素的复杂审议过程和有助于决策结果的合法性。而MCDA可通过建模，设置价值矩阵，将不同层级的利益相关者都纳入决策过程中来满足这两个功能。为防止MCDA在医疗保健领域被滥用，误导决策者，2014年，国际药物经济学和产出研究协会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）成立工作组，研究并制订MCDA模型在卫生决策中的实施步骤。2016年，ISPOR工作组提出了一个包含8个步骤的框架[4-5]，这一框架是目前最为全面的 MCDA评价实施框架（见表1）。决策者首先要分析决策问题，识别考量影响决策的所有因素，制订一个系统化的评价标准体系，并为每个评价标准设置权重，通过正式的流程来评估备选方案和确定优先顺序，决策者和利益相关者合作，为决策过程提供支持。

表1 MCDA模型在卫生决策中的实施步骤描述Tab 1 Implementation of multi-criteria decision analysis model in health decision making

2 MCDA在医药卫生领域的应用

2.1 卫生技术评估（health technology assessment，HTA）

HTA是指运用循证医学和经济学的方法对某项卫生技术进行综合评价[7]。传统的HTA提供的证据通常是分散的、非系统的，而MCDA可以系统地考虑多个标准，将其与HTA结合可以有效建立证据和决策间的联系，加强利益相关者之间的交流与协作，使决策者同时考虑多重因素。有研究建立了HTA和MCDA联合的决策方法学框架（The Evidence and Value：Impact On Decision Making，EVIDEM），EVIDEM是一个开源的、可共享的决策框架，该框架建立了一套非常全面的标准体系，以促进对决策的所有方面进行系统和明确的审议，可用于医药卫生领域的决策分析[8]。近几年，MCDA在国内外的HTA领域都有广泛应用[9-10]。印度尼西亚开展了一项MCDA为西爪哇省的艾滋病毒/艾滋病五年战略计划提供评估信息，并被收录于战略文件中[11]。中国儿童中心借鉴英国国家卫生及医疗优化研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）HTA的经验，提出HTA联合MCDA建立儿童用药临床评价体系的方法学框架，并以哮喘控制类用药评价为例初步验证其可行性[12]。廖星等[13]也尝试使用EVIDEM证据决策框架构建中成药临床评估方法学体系，创新了我国中成药评价方法。

MCDA具有很大的潜力支持和改进HTA，但是目前在HTA中应用MCDA仍属于探索性研究，HTA部门还需要制订明确的方法学和实用准则来协助研究者进行实践，例如，如何选择最合适的MCDA类型？如何在权力关系不平衡的情况下兼顾各方的利益？如何保证价值衡量模型和决策规则的合理性与合法性？

2.2 药品遴选

药品遴选是医疗机构制订处方集，是保障临床用药需求的基础，也是药事管理中的重点与难点。其本质就是一个优先确定的过程，即在多个备选方案中根据既定的遴选条件，选择最符合要求的方案。而MCDA可以提供一个兼具科学性和操作性的遴选框架，将药物遴选的原则转化为具体的量化指标，并按指标的重要性赋予一定的比重，指导开展遴选工作，MCDA让医药人员、专家学者、患者都参与到药品遴选过程中，帮助决策者在决策过程中考虑到多个准则，满足公开透明、多维判断、多方参与以及循证决策的遴选要求。Badia等[14]开发了一个反思性MCDA框架，通过在肿瘤药物的遴选过程中纳入患者的观点，加强患者与医疗保健系统的联系。Gilabert等[15]利用EVIDEM建立孤儿药的遴选循证决策框架，在适应加泰罗尼亚本土情况的同时又能完善现有的评估方法，帮助决策者解决面临的伦理困境。胡善联等[16]运用MCDA研究孤儿药的遴选条件，得出造成孤儿药价格高的主要原因，并对标波兰、希腊和匈牙利等国的遴选标准，提出我国医保管理者对患者的偏好重视程度有待提高这一问题。李正翔等[17]基于德尔菲法构建《医疗机构药品遴选指南》研究问题及药品遴选指标体系，为日后指南的制订提供基础依据。邱英鹏等[18]运用MCDA方法提出了儿童药品遴选的路径和方法，通过探索和试点验证显示该方案具有较好的可行性，可为后续国家出台药品遴选技术指南提供参考。MCDA为药品遴选决策提供了一个规范化和科学化的过程，并且已经有了初步探索和经验。我国目前仍缺乏可用于医疗机构遴选药品的指南性文件，MCDA的应用可为将来指南的制订提供一定的方法学基础和依据。但在实际应用中，要注意不同药品类型（孤儿药、专利药和儿童药等）具有不同价值偏向，应该设置相应的绩效矩阵，灵活应用，避免机械化操作。

2.3 药物效益风险评价（benefit and risk assessment，BRA）

BRA是卫生保健专业人员的日常工作，贯穿于药品的全生命周期管理[19]。传统的效益风险评价可以从定量和定性两个方面进行，但仅定性评价容易受主观影响、透明性差，一些以定性评价为基础的定量评估数值模型已被开发出来[20]，MCDA就是其中之一。欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）下属人用药品委员会经评估认为，在现有的各种药品获益风险评价方法中，MCDA评价的实用性高，具备推广潜力[21]。Marcelon等[22]使用MCDA量化男性的四价人乳头瘤病毒重组疫苗的效益风险平衡，结果发现疫苗对预防肛门癌和生殖器疣同样具有有益效果，拓展了疫苗的适应证。FDA在最近一项关于替格瑞洛的决策中，首次应用MCDA作为决策模型进行效益与风险分析，分析结果显示替格瑞洛可用于心血管事件高危患者的一级预防，随后获批[23]。卢颖等[24]以双黄连注射剂治疗急性上呼吸道感染为例，建立了基于MCDA模型的中药注射剂效益风险评价体系，为比较多种中药注射剂治疗某一疾病的综合价值提供参考。王琳等[25]通过建立不同剂量沃替西汀治疗重度抑郁症的效益和风险的MCDA模型，得出最佳剂量为20 mg·d-1，为临床上药品剂量选择提供一种新的决策思路。对于单一疗效标准和单一风险标准，效益/风险被认为是BRA衡量的标准，但是药物的BRA通常包括多种风险和效益标准，并且在时间的推移中，风险和效益之间的平衡也会随之产生变化，这种情况下，建立基于MCDA理论的BRA模型可成为BRA的新思路，为涉及价值权衡的复杂决策问题提供了一个系统化、可复制、可反复调整的分析框架。尤其对于效益/风险决策来说，纳入患者对效益和不利影响的观点同样重要，显然MCDA可以很好地解决这一问题，并且具有显著优势。

2.4 其他

近年来MCDA被越来越多地应用到药品临床综合评价，例如北京协和医院联合中国罕见病联盟，组织制订的《多准则决策分析应用于罕见病药品临床综合评价的专家共识（2022）》[26]，就是应用MCDA为评价体系建设提供规范性方法学指导。在2021年发布的《儿童药品临床综合评价指南》的制订过程中也强调了以MCDA为基本框架是进行综合评价的基本原则和方法[27]。此外，MCDA工具还被应用于支持药品采购、定价和医保报销决策[28-31]，评价药物治疗方案[32]等，逐渐成为医疗保健领域的重要决策工具。

3 讨论与总结

MCDA在我国药品管理领域的应用仍属于初步探索，还未完全被推广应用，缺乏指导性的参考资料和指南，仍需进一步的研究和实践，验证MCDA在我国药品管理决策领域的价值。目前，将MCDA应用于药品管理领域仍有一些问题值得注意：为了使MCDA得出的决策结果更加公正客观，设计MCDA的人员、决策者以及利益相关者必须熟悉决策问题和决策流程，参与到方法设计过程中；利益相关者的类型和数量也可能会影响决策结果，在方案设计时要注意将每一位利益相关者的利益最小化；MCDA中使用的一些标准，非专业人员可能很难理解，需要提前进行解释，决策设计的许多标准可能无法打分，需要进行专家审议来决定；权重的设置是一项专业活动，容易产生偏差，需要一定的技术水平，决策者需要做好充分的准备工作以提供准确的权重来描述不同标准的相对重要性；还要强化MCDA过程中的问责制度，避免个人主观影响和权力压制。

MCDA作为一个决策工具，可作为将不同观点纳入决策过程的平台，通过共享决策提高决策的透明度和决策者的责任感。需要强调的是，MCDA并不能够取代价值判断，它只是通过系统化的组织信息来帮助决策者更好地分析评价，以支持他们的决策过程。药品价值评估框架的构建作为药物政策研究的一个新兴领域得到了广泛的关注，借助MCDA建立一个基于证据的价值评估框架，进行规范、透明、科学的药品价值评估，可为新药的审批、临床用药指南制订、药品定价、医保补偿甚至患者的临床用药的选择提供方法学支撑，值得进一步研究和验证。