维持性血液透析患者衰弱现状调查与影响因素分析

2023-03-31肖露微冷娟娟汪张毅马梦琪刘丽廖爱群李健芝

护理实践与研究 2023年6期

肖露微冷娟娟汪张毅马梦琪刘丽廖爱群李健芝

衰弱是指多个生理系统功能进行性下降及多系统功能失调，并伴随着不明原因的体质量下降、运动减慢、肌力减退、躯体活动降低和自诉疲劳感等症状[1]。维持性血液透析（MHD）患者绝大部分肾脏功能退化或缺失，机体酸碱平衡紊乱,并随着透析次数的增加以及病情进展，生理和社会功能渐进性丧失，因而衰弱发生率较高[2]。研究[3-4]表明，衰弱普遍存在于MHD患者中，且不易被识别，其发生率约为35%～67%。有研究[5]指出，衰弱是MHD患者死亡新的独立影响因素，与自杀、住院、跌倒等不良预后的发生均密切相关，MHD患者衰弱高危人群的识别和及时预防对有效改善其预后及生活质量具有重要的临床意义。因此本研究通过探讨MHD患者衰弱的影响因素，旨在为制订预防MHD患者衰弱的干预措施提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2021年12月—2022年3月选取衡阳市某三级甲等医院血液净化中心的216例MHD患者作为调查对象。纳入条件：稳定血液透析治疗≥3 个月；年龄≥18 周岁；有正常的读写能力和沟通能力，能配合调查者完成调查内容。排除条件：有其他系统严重的合并症或并发症，如全身性感染、恶性肿瘤等；存在严重精神疾病或认知功能障碍无法完成调查。本研究通过医院伦理委员会审查。研究对象自愿参与研究，且签署知情同意书。

1.2 调查工具

（1）一般资料调查表：该量表由研究者在文献回顾及小组讨论的基础上自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、工作状况、白蛋白水平、血红蛋白水平、透析龄、服药种类、跌倒史、透析充分性、握力等信息。①跌倒史，在调查时间点之前1年内，如有突发的、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上的事件发生，则为有跌倒史，否则为无跌倒史。②透析充分性，尿素清除指数（ KT /V）是目前常用的判断以尿素为代表的小分子毒素清除充分性的指标，根据《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐[6]，如果KT/V≥1.2为透析充分，＜1.2为透析不充分。③握力，采用香山牌握力表，握力表规格为 0～90 kg，被测者取舒适体位，血管通路患者统一右手持握力器测量，内瘘患者采用非内瘘侧手持握力器测量，测试2次，取较大值，测量单位为kg。

（2）综合医院焦虑抑郁量表（HADS）：由Zigmond与Snaith[7]用于评估患者焦虑和抑郁情绪。是目前广泛应用于临床和科研中判断测试者焦虑和抑郁情绪的快速检测。该量表分为焦虑、抑郁2个分量表，各含7个条目，按严重程度分为4个等级，评分范围 0～3 分，2 个分量表的得分之和为总分。HADS总分＞7分认为患者有抑郁/焦虑。HADS 在血液透析患者中应用广泛，Cronbach’ sα系数为0.891，信度良好。

（3）埃德蒙顿衰弱量表（EFS）：该量表是由Rolfson等[8]于2006年编制，葛晓红等[9]汉化并检验后证明适合中国住院患者衰弱的评估。量表包括9个维度11个条目，分别为认知能力、一般健康状态、功能独立性、社会支持、药物使用、营养、情绪、控制力和功能表现，总分为0～17分，标准分界值为6分，＞6分判定为衰弱。量表的 Cronbach’ sα系数为0.62，信度良好。

1.3 调查方法

研究人员统一发放调查问卷，发放前向研究对象解释研究目的、内容以及问卷填写时间。问卷采用匿名填写，患者同意后签署知情同意书。调查问卷以面对面的形式对患者逐条询问，对患者不能理解的内容以统一语言进行解释说明，问卷当场回收并检查其完整性。共发放问卷216份，回收216份，有效回收率为100%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic 回归模型。所有检验均为双侧检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者发生衰弱的单因素分析

本研究共纳入216例MHD患者，检出衰弱101例（46.76%）。单因素分析显示，不同透析龄、性别、婚姻状况、工作状况、焦虑/抑郁的MHD患者衰弱发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、服药种类、握力、白蛋白水平、血红蛋白水平、透析充分性、跌倒史对MHD患者衰弱的发生有影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1，表2。

表1 MHD患者衰弱发生的单因素分析

表2 MHD患者发生衰弱的单因素分析

2.2 MHD患者衰弱发生的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行赋值，见表3。以患者发生衰弱情况为因变量（无= 0，有= 1），纳入Logistic多因素回归分析，结果显示，年龄越大、服药种类越多、透析不充分及有跌倒史为促成MHD患者衰弱发生的影响因素，白蛋白水平高、握力大为减少衰弱发生的因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 Logistic回归模型变量赋值表

表4 MHD患者衰弱发生的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 MHD患者衰弱现状

本研究中，MHD患者衰弱的发生率为46.76%，高于国内叶丽钦等[10]和杜兰玉等[11]采用衰弱表型（FP）测量的研究结果，与不同地区和国家报道的MHD患者衰弱发生率差异较大，究其原因可能存在地域差异，或与衰弱评估工具不同等有关，其中一个重要原因为所采用的评估工具不一致。目前衰弱评估尚缺乏金标准，常用的FP和FRAIL衰弱量表仅评估生理层面的衰弱，而MHD患者更易出现认知功能衰退，以及社会、心理方面的衰弱。因此本研究采用EFS评估躯体、心理、社会多个维度的衰弱，能够较为全面地反映患者的整体衰弱状况。由本研究结果可知，MHD 患者的衰弱现状并不乐观，应重视衰弱的影响因素筛查，对于衰弱高危患者及时采取有效的干预措施，改善或逆转其衰弱进程，避免患者因衰弱导致不良的预后。

3.2 MHD患者衰弱发生的影响因素分析

3.2.1 年龄本研究结果显示，不同年龄组的MHD 患者衰弱得分不同，年龄越大衰弱的发生率越高；多因素分析中，年龄进入了回归方程，说明年龄是影响衰弱的影响因素之一。这与国内外相关报道均无差异[12-13]。这是因为随着年龄的增长，机体各系统防御能力下降，导致抵抗外界应激事件的能力减弱而引发衰弱，且年龄越大的的患者器官加速老化，MHD患者普遍合并多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、心脑血管疾病等，机体易发生多系统功能失调从而使患者发生衰弱。临床上医护人员对于年龄较大的MHD患者需要留心观察，尤其要注重老年MHD患者的衰弱筛查。

3.2.2 白蛋白水平研究结果[14-15]表明，白蛋白是机体营养状态的重要生化指标，白蛋白水平低是MHD患者衰弱的易患因素，与本研究结果一致。有研究指出[16]，衰弱在生物学水平上与炎症、贫血、营养不良和内分泌系统功能障碍有关。MHD患者合并症多，体内代谢增高使白蛋白消耗大，同时由于肾病饮食限制蛋白质的摄入，进而体内白蛋白不足导致肌肉蛋白合成减少，易出现营养不良状况，造成患者体质量下降，骨骼肌减少。同时大部分MHD患者肾脏滤过功能受损严重或丧失，导致体内白蛋白大量流失；在长期透析过程中也易造成白蛋白的丢失，血清白蛋白浓度降低造成机体长期处于低白蛋白水肿状态，免疫功能低下，炎症介质增多，感染风险大大增加。最终由于患者白蛋白水平低导致体质量下降、骨骼肌减少和感染，增加衰弱风险。因此，医护人员应重视定期监测患者白蛋白指标，积极正确引导患者合理饮食，补充优质蛋白质和能量，改善患者的营养状况。另外本研究中血红蛋白在进入多因素回归分析后显示不是衰弱的独立因素，出现差异的原因可能是由于临床医生积极纠正患者的血红蛋白水平所造成。

3.2.3 服药种类本研究结果表明，服药种类多是MHD患者衰弱的影响因素，服药种类越多，衰弱发生率越高。Pegorari等[17]研究显示，衰弱的发生率与服用药物情况显著相关，多重用药是衰弱的影响因素，尤其是同时服用5种及以上的药物。这是因为MHD患者常合并各种相关并发症或其他慢性疾病，需接受多种药物治疗，增强了药物本身的不良反应，加剧药物之间的相互作用，增加发生其他疾病的风险或加重透析负担，加重患者的衰弱程度。因此，医护人员应高度重视MHD患者多重用药的状况，展开衰弱综合评估，加强健康教育，提高服药依从性，加强用药监测，协助患者进行药物管理，尽可能减少用药种类，以延缓机体衰弱进展。

3.2.4 透析充分性通过血液透析有效清除MHD患者体内潴留的水分和毒素视为血液透析充分，并且能够让患者处于舒适状态，有效控制各种并发症的发生[18]。本研究中透析不充分的患者衰弱风险高于透析充分患者，透析不充分是衰弱发生的影响因素原因可能如下：①患者单次透析不充分会严重影响下次透析效果，为了保证透析质量，医生在下一次透析中会依据患者透析充分性指标延长透析时间，而透析时间延长易引发患者不易耐受，常出现严重透析中低血压、心律失常及凝血等现象，最终导致患者在透析结束后疲劳感加重，引发衰弱。②有研究指出[19]，由于MHD患者肾脏非挥发性酸的排泄能力下降和肾脏中碳酸氢盐的合成减少，患者在透析不充分的状态下，引起体内酸碱平衡紊乱，使得患者多发代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒易引起患者多系统功能失调，引发衰弱的同时也导致患者住院率和死亡率增高。③透析不充分导致体内毒素累积较高，患者往往伴随瘙痒、失眠、疲乏感加重等不适症状，增加衰弱的发生率。王文峰等[20]认为，血液透析患者进行充分的透析治疗是提高其生活质量、减少并发症、改善预后的重要保障。因此医护人员应积极纠正酸碱平衡紊乱及钙磷代谢紊乱；加强对透析充分性指标的监测，选择合适的透析方式，根据患者病情制订科学的个性化透析方案；对患者进行透析治疗的健康教育，提高透析依从性，保证血液透析充分性，提高血液透析治疗水平。

3.2.5 握力本研究提示，握力越低，其衰弱风险程度越高，握力大为MHD患者衰弱的保护因素。Hidemi等[21]的研究认为，握力大小与衰弱发生呈负相关。握力的测量已经广泛应用到肌力的研究中，肌少症亚洲工作组推荐，用握力作为肌力的指标。根据Delgado等[22]和Reijnierse等[23]的研究，MHD患者受营养因素和低体力活动水平所致代谢率降低的影响，患者的肌肉萎缩、肌力减退，从而握力降低，日常生活活动能力降低，发生衰弱的风险增加。MHD患者并发衰弱后由于疲乏感加重，营养状态不良，肌力减弱，也会出现握力降低的现象，可认为两者互为影响因素。所以患者的握力降低对 MHD患者衰弱识别具有重要意义，临床医务人员应定期对患者进行握力监测，对于握力较低患者给予重点关注。

3.2.6 跌倒史跌倒是临床常见不良事件，是导致患者失能、感染、病亡的重要因素。MHD患者由于肾脏功能下降或丧失，若透析不充分，钙磷代谢紊乱，常并发骨质疏松、肌少症，使得骨骼肌肉功能减弱和平衡能力下降，容易发生跌倒，给患者带来巨大的身心影响，给家庭及社会带来沉重的生活经济负担，严重影响患者的生活质量[24]。本研究结果中有跌倒史患者发生衰弱的风险高于无跌倒史患者，分析原因可能为：MHD患者发生跌倒后以机体功能受损为核心，可造成骨折等损伤，主要包括肌力和躯体活动能力受限，以及日常社会活动减少，患者自觉孤独感，常产生焦虑、抑郁情绪，最终导致衰弱发生。另一方面有跌倒史患者在透析中可能出现多种不良反应，如肌肉痉挛、疲乏、低血压，使其跌倒恐惧水平较高，衰弱发生可能性增大[25]。故对衰弱风险评估过程中，跌倒史的评估显得尤为重要。对于有跌倒史患者，应给予跌倒恐惧程度较重患者更多关注，采取措施进行相应的心理护理，同时也要采取措施预防患者跌倒的发生，如运动干预，以改善骨骼肌肉相关功能，避免跌倒的发生。