液体管理在内镜诊疗围术期禁食患者护理中的应用评价

陈连英 韦薇 梁银霞 李滢 庞雪兰 罗捷 潘玉升

消化内窥镜检查已广泛应用于消化道器官各部位病变的早期检查，在某些适应证中已经取代了外科手术和侵入性放射学方法[1]。部分患者消化内镜操作后，需要短暂的禁食补液治疗[2]，禁食患者的液体治疗是维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布的重要组成部分[3]，液体管理不当容易出现低血糖表现，如心慌、冷汗、手抖、面色苍白、无力等症状，严重者会出现意识模糊、抽搐等症状，威胁患者生命安全[4]。虽然目前临床有内镜诊疗禁食期间的液体治疗过程中出现的不良反应的影响因素相关研究，输液管理方法常用的有监测血流动力学、目标导向液体管理[5-6]等方法，但以恒定热卡输注的管理方法改善液体治疗患者低血糖的发生率及舒适度的研究较少，因此，本研究采用恒定热卡输注的办法对内镜诊疗禁食液体治疗的患者进行输液管理，并采用不同时间点监测患者血糖，探讨该方法对患者低血糖的发生率及舒适度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月—2021年6月入住我院消化内科且符合入选条件的200例患者为研究对象。采用Excel软件的RAND函数产生每个研究对象的对应随机数分成4组，对照组51例，观察A组52例，观察B组45例，观察C组52例。纳入条件：内镜治疗后需禁食补液的患者；患者同意参与研究，并签署知情同意书。排除条件：患者意识障碍，不能配合完成研究；伴有严重心脑血管疾病患者。剔除条件：未能配合按照要求进行液体管理的患者；因病情变化转科不能继续观察的患者。本研究最后剔除16例，最终对照组49例，观察A组46例，观察B组41例，观察C组48例。4组患者性别、民族、职业、学历、年龄、BMI、是否合并糖尿病比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经院伦理委员会审核。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 干预方法

内镜治疗前4组患者均给予常规健康指导，包括胃肠道准备前注意事项；内镜检查的方法及配合要点；术前饮食、禁食的要求及监测血糖的目的等，以取得患者配合。①对照组：给予常规输液管理，即根据患者的病情及个人感受调节输液速度，监测患者末梢血糖的时间点为每日4次（6:00，10:00，14:00，20:00）；②观察A组：与对照组相同，采用常规输液管理，监测末梢血糖的时间点为每6 h 1次（6:00，12:00，18:00，24:00）；③观察B组：采用恒定热卡输液管理，即通过计算患者每日液体总热卡量及钾离子（K+）量，均匀分配到24 h中的方法，监测患者末梢血糖的时间点为每日4次（6:00，10:00，14:00，20:00）；④观察C组：采用恒定热卡输液管理，监测末梢血糖的时间点为每6 h 1次（6:00，12:00，18:00，24:00）。观察4组患者低血糖的发生率，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评价补液治疗过程疼痛值，采用舒适状态量表（General Comfort Qusetionnarie，GCQ）评价患者补液治疗过程的舒适度。

1.3 评价指标

（1）低血糖：对非糖尿病患者，低血糖症的诊断标准为血糖＜2.8 mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖＜3.9 mmol/L就属于低血糖[7]。

（2）液体治疗期间疼痛：采用VAS评价疼痛情况，最低分0分表示无痛，最高10分表示剧烈疼痛[8]。

（3） 液体治疗期间舒适度：采用美国舒适护理专家在舒适研究的基础上制定了Kolcaba的GCQ[9]，GCQ包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项，其中正项题10项，采用Likert 1～4级评分法，非常不同意（1分）、不同意（2分）、同意（3分）、非常同意（4分）；反项题18项，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分数越高说明越舒适。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，多组独立样本计量资料以“均数±标准差”表示，4组均数比较采用方差分析，方差不齐采用秩和检验，两两比较采用LSDt检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用多样本χ2检验，两两比较采用卡方分割，P＜0.017为有统计学意义。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者内镜治疗术后禁食期间低血糖发生率的比较

4组患者术后低血糖发生率有统计学意义（P＜0.05），4组患者低血糖的发生率对照组＞观察A组＞观察B组＞观察C组。成对比较结果提示：观察C组术后低血糖的发生率与另外3组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组、观察B组与观察C组 3组间的低血糖发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明恒定输液管理并每6 h 1次定时监测血糖，可有效减低患者液体治疗期间低血糖的发生，见表2。

表2 4组患者术后低血糖发生率的比较

2.2 常规液体管理与恒定液体管理患者低血糖发生率比较

采用常规液体管理的两组患者（对照组+观察A组）低血糖发生率高于恒定输液管理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 常规液体管理与恒定液体管理患者低血糖发生率比较

2.3 4组患者舒适度评分比较

4组患者舒适状态量表中生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度得分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明采用恒定输液管理对于改善患者的舒适度效果不佳,见表4。

表4 4组患者舒适度评分的比较（分）

2.4 4组患者内镜治疗术后禁食期间疼痛评分比较

4组患者VAS得分比较有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较结果：观察B组和观察C组VAS得分均低于对照组和观察A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明采用恒定热卡及恒定K+输注较常规的输液管理能减轻患者疼痛，见表5。

表5 4组患者内镜治疗术后禁食期间疼痛评分比较（分）

3 讨论

3.1 恒定输液管理可降低患者低血糖的发生率

液体治疗过程中患者会出现低血糖、疼痛、组织灌注不足等不良反应，液体过多，容量负荷加重、易引起组织水肿，液体管理欠佳致患者每日热卡量不足，易发生低血糖反应，易造成跌倒、坠床等意外事件的发生[10]。由此可见，合理适量的液体治疗十分重要[11-13]。因此，液体管理应该根据患者实际体质量计算，每日需要的热卡量，应按照实际测定的能量消耗值作为患者的能量需求目标量，以避免营养过剩或营养不足[14-16]。本研究根据患者的体质量计算每日热卡量，采用24 h恒定热卡输液管理的患者液体与常规输液管理方法相比，患者低血糖的发生率由13.68%降至4.50%，其中观察C组采用恒定热卡输液管理，且每6 h监测患者末梢血糖的方法对预防患者发生低血糖的效果最显著，患者低血糖的发生率为0%，组间两两比较，观察C组与其他3组低血糖的发生率比较差异有统计学意义。主要原因可能有两方面，一方面恒定的热卡输入，避免了输注液含糖量过高，可使患者机体内胰岛素大量分泌，至10%葡萄糖溶液输注完毕后，体内仍存有大量胰岛素，致使机体内大量糖原继续分解，继而引起患者发生低血糖[17]；另一方面，24 h恒定热卡输液管理避免液体输注过早结束，患者夜间热卡摄入不足导致低血糖的发生。

3.2 禁食期间每6 h监测1次血糖较每日4次监测血糖更能有效预防低血糖发生

内镜治疗后，禁食液体治疗期间发生低血糖主要原因除由于术前禁食时间过长，患者得不到能量补充外，还与患者内分泌功能有关：如①患者由于精神过于紧张，导致胰岛素分泌上升，致使机体储备糖原分解过多；②老年患者肾上腺功能减退，可导致胰高血糖素、生长激素、肾上腺素等升高血糖的激素分泌降低，不能有效地分解糖原升高血糖，尤其是60岁以上老年患者容易出现低血糖；③禁食时间长的患者未监测血糖，未能及时发现血糖变化，而内镜诊疗后低血糖的发生时间易发生在20:00至凌晨3:00之间[10,18]，说明需要关注禁食患者夜间血糖情况。本研究采用恒定输液管理的有两组患者，分别是观察B组和观察C组。观察B组采用每日4次监测患者血糖，观察C组采用每6 h 1次监测患者血糖，观察C组患者低血糖的发生率较观察B组低，说明每6 h 1次监测血糖较每日4次监测血糖，更能关注到患者血糖情况，及时发现患者发生低血糖倾向，预防低血糖的发生。因此，内镜治疗术后禁食患者应每6 h 1次定时监测禁食患者血糖变化，能有效预防低血糖发生，利于患者疾病的康复。

3.3 恒定输液管理能减轻患者液体治疗的疼痛，但对舒适度改善不明显

液体治疗除了要保证患者热卡的输入量，还需要补充Na+、K+、Cl-，维持人体生理需要量，其中液体治疗中K+的生理需要量为1 mmol/（kg·d）[3]。临床上使用的10%氯化钾注射液渗透压为800 mOsm/L，属高渗药物，氯化钾输入体内是一种物理刺激，诱发疼痛反射，患者长期输液，其他药液中的微粒对静脉壁损伤，损伤处与K+接触后疼痛反应程度的神经多伴行于补钾的静脉通道，其分布主要位于静脉浅面的表层皮下，且越靠近身体末梢表层，感觉神经束区比值越大，疼痛敏感性越高，因此输液过程中肢体疼痛现象普遍，严重时直接影响治疗的正常进行[3,19-20]，药物浓度及滴速也会对输液疼痛造成影响，由于治疗药物刺激性较强、滴速过快，导致患者短时间内输入药物浓度较高，从而导致痛感增加[21]。本研究结果显示，采用VAS评价各组患者疼痛得分，24 h恒定热卡输液管理的（观察B组和观察C组）患者疼痛明显低于常规输液管理组的患者（对照组和观察A组），原因可能是：恒定输液管理，在将热卡均匀分配到24个小时中，减慢输液滴速、延长输注时间，同时也有效减少同一时间内K+的输入量，进一步减少了K+对血管的刺激，从而减少疼痛感。但4组患者舒适度改善不理想，4组患者GCQ得分比较，差异无统计学意义，原因可能是：患者术后存在一些腹胀等不适感，且术后需禁食补液、不定时监测血糖等治疗，在常规和恒定热卡输液管理中，均有明显活动受限感，加上血糖监测的痛感，因此，GCQ分值不高，舒适度改变不佳。

综上所述，本研究通过恒定输液管理，定时监测血糖的方法对内镜诊疗围术期禁食患者进行管理，可有效降低内镜诊疗后禁食液体治疗患者低血糖的发生率，减少患者液体治疗引起的疼痛，为内镜诊疗禁食补液患者的液体管理提供一定的理论依据。但本研究由于总样本量较少，患者发生低血糖的例数较少，未能进一步分析患者内镜治疗禁食患者液体管理期间发生低血糖的原因，下一步将收集患者发生低血糖相关数据，进行分析原因，进一步改善护理工作质量。