长蛇灸配合混元灸治疗活动期寒湿痹阻型类风湿关节炎临床观察*

高 洁 高晓燕 李娅飞 李少峰

（1.南昌市洪都中医院针灸科，江西 南昌 330038；2.江西省针灸医学临床研究中心，江西 南昌 330038；3.南昌市长蛇灸效应机制和督脉特异性重点实验室，江西 南昌 330038；4.江西省进贤县人民医院妇产科，江西 南昌 331700；5.江西中医药大学附属医院呼吸科，江西 南昌 330006）

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种高度异质性、慢性、系统性自身免疫性疾病。其病理表现为滑膜的炎性反应和异常增生，并逐渐出现软骨侵蚀和骨质破坏，最终导致关节畸形和功能障碍，致残率非常高[1]。长蛇灸是在背部沿着脊正中及两侧束脊肌铺姜进行灸疗的方法，其宛如蛇形，故名之；早在1991 年朱月伟等[2]就已经报道类风湿性关节炎患者经铺灸（长蛇灸别称）治疗后，细胞免疫功能恢复正常（增高）和类风湿因子转阴。在2016 年，张伟等[3]曾报道长蛇灸治疗类风湿性关节炎效果良好。混元灸为南昌市洪都中医院自主命名的一种隔物灸法，是在长蛇灸基础上的改良，可直接施灸于患者病变关节，打开痹阻，为引邪外出开辟道路。本研究以类风湿关节炎临床证候体征积分为观察指标，按照随机对照的临床试验设计原则，以长蛇灸配合混元灸治疗符合活动期寒湿痹阻型类风湿性关节炎疾病的诊断标准的患者，与甲氨蝶呤常规药物治疗进行对照观察，作者选取2019 年1 月—2020年12 月在南昌市洪都中医院门诊、住院部及社区招募的类风湿性关节炎患者，创新性采用长蛇灸配合混元灸治疗类风湿性关节炎，旨在为类风湿关节炎寻求一套新的治疗方案，获得较为满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将符合本课题纳入标准的80 例病例简单随机分为2 组，各40 例，观察组采用长蛇灸配合混元灸治疗，对照组采用甲氨蝶呤治疗。观察组男10 例，女30 例；年龄21～68 岁，平均年龄39.5 岁；病程最短6 个月，最长31 年，平均病程（6.6±0.5）年。对照组男16 例，女24 例；年龄22～69 岁，平均年龄40.1岁；病程最短7 个月，最长30 年，平均病程（6.5±0.6）年。2 组性别资料经х2检验，年龄、病程资料经t检验，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准根据2010 年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的新类风湿关节炎分类诊断标准和评分系统[4]。中医诊断标准依据2012 年版《中医病证诊断疗效标准》[5]中尪痹的诊断标准并符合寒湿痹阻证标准，即主症：（1）关节冷痛重着，屈伸不利；（2）关节拘急，局部畏寒，皮色不红。次症：（1）神疲畏寒；（2）遇天寒雨湿之时发作，得热则减，遇寒则增。舌、脉象：舌质淡、苔白腻或白滑，脉弦紧或弦缓。诊断主症2 项+舌、脉象或主症1 项+次症1 项+舌、脉象。

1.3 纳入标准（1）同意此次临床研究，告知其治疗过程中的情况，并签署知情同意书；（2）年龄20～70 岁；（3）此前1 月内没有接受相关治疗；（4）治疗依从性好。

1.4 排除标准（1）合并肝、肾等功能不全者；（2）合并其他风湿性疾病，如红斑狼疮、强直性脊柱炎等；（3）施灸部位皮肤感染、破损等不适宜治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 观察组采用长蛇灸配合混元灸方法治疗。混元灸采用40～80 g 生姜捣碎做成饼状，放置于患者病变关节处，其上铺设艾绒，以不超过生姜饼边缘为宜，施灸以3～4 壮为宜，每次治疗30～40 min，每天治疗1 次，28 d 为1 个疗程，观察疗效。

长蛇灸取穴督脉。操作方法：（1）材料制备：长蛇灸用细软如棉的艾绒，燃烧时速度慢，火力均匀、温和、持久，渗透力强，能够渗透到肌肤深层，直达脏腑。施灸部位常需铺垫生姜泥，生姜对皮肤的刺激性小，短时间内可重复操作，不会因刺激强度不够而影响功效，常作为通用材料。姜泥应现榨现用，不宜久放。

（2）操作过程：脊柱穴区常规消毒后，自“大椎”至“腰俞”穴止，敷长蛇灸1 号方（丁香、肉桂、川乌、细辛、防风、川芎、桂枝、豨莶草、追地风、海风藤、威灵仙、补骨脂、黄芪、附片、茯苓、白术、党参、白芍等）共15 g，使用自制长蛇灸灸架。灸架为不锈钢材质，两端有可移动的齿轮，可依据患者身高调节长度。灸架内铺以长约53 cm、宽约8.5 cm、高约3 cm、重约900 g 的姜泥，姜泥条上铺长约53 cm、宽约8 cm、高约0.7 cm、重约25 g 的艾绒。点燃艾炷头、身、尾3 处，让其自然燃烧。艾炷燃尽即为1壮，再铺上艾绒复灸，每次治疗灸3 壮（约45 min）。灸毕，移去姜泥，用湿热纱布轻轻揩干穴区姜汁。灸后皮肤显露出绯红色，本方法属于温和长蛇灸，不起泡。长蛇灸每次隔6 d，4 次为1 个疗程。取穴参考中华人民共和国《腧穴名称与定位》国家标准（GB 12346-2006）执行。注意事项：保持环境温度适中，患者施灸前避免过饥、过饱或剧烈运动；施灸时询问患者温度，避免烫伤；若出现烫伤或灸毕出现灼烧感，涂抹烫伤药膏，严重者外科处理。

1.5.2 对照组 予甲氨蝶呤（生产厂家：通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674）治疗，每片2.5 mg，每周用药1 次，首周用药2 片，第2 周用药3 片，第3 周用药4 片，并以此剂量维持治疗，4 周为1 个治疗周期。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 治愈：治疗后各关节疼痛感消失，疼痛评分改善率≥80%；显效：治疗后各关节疼痛感明显减轻，60%≤疼痛评分改善率＜80%；有效：治疗后各关节疼痛感减轻，30%≤疼痛评分改善率＜60%；无效：治疗后各关节疼痛感减轻不明显或未见改变，疼痛评分改善率＜30%。愈显率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6.2 疼痛视觉模拟量表（VAS）评分 标尺法。0 分：无疼痛；1～2 分：轻微疼痛，不影响正常生活；3～5分：中度疼痛，疼痛发作时可影响日常活动；6～8 分：重度疼痛，疼痛发作时必须卧床休息；9～10 分：极重度疼痛，疼痛剧烈难以忍耐，休息不能缓解，须服用镇痛类药物进行缓解。

1.6.3 生化指标 于治疗前、后空腹采取患者肘静脉血，统一于南昌市洪都中医院检验科进行检测，即C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）均采用购自武汉博士德生物制药有限公司的生化指标的试剂盒，严格按照试剂盒操作说明进行操作。1.7 统计学方法 所有统计处理均用SPSS 17.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用х2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较 观察组的愈显率为50.0%（20/40），对照组的愈显率为30.0%（12/40），观察组的临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组活动期寒湿痹阻型类风湿关节炎患者临床疗效比较

2.2 2 组患者治疗前后疼痛VAS 评分比较 治疗后，2 组患者疼痛VAS 评分均降低（P ＜0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组活动期寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后疼痛VAS 评分比较（，分）

表2 2 组活动期寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后疼痛VAS 评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，1）P<0.05；与对照组治疗后比较，2）P<0.05。

2.3 2 组患者治疗前后CRP、IL-6 水平比较 治疗前，2 组患者CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。与治疗前比较，治疗后2 组患者CRP、IL-6 水平显著降低（P ＜0.05），且观察组CRP、IL-6 水平显著低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组活动期寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后CRP、IL-6 水平比较（）

表3 2 组活动期寒湿痹阻型类风湿关节炎患者治疗前后CRP、IL-6 水平比较（）

注：与本组治疗前比较，1）P<0.05；与对照组治疗后比较，2）P<0.05。

3 讨论

类风湿性关节炎归属中医学“痹证”“尪痹”“历节”范畴，“痹证”病名首次见于《黄帝内经》，《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，认为痹证主因是风、寒、湿这3 种邪气夹杂导致。《伤寒论》云：“风湿相搏，骨节疼烦”，认为痹证病因病机为风、湿两邪相互胶结，并且《黄帝内经》中提出“正气存内，邪不可干”以及“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，认为痹证病因病机为患者正气不足尤其是阳气衰弱，气血运行无力，并加之外邪之风、寒、湿等邪气直中，导致全身气血不通，从而导致疼痛、困重、肿胀为特点的痹证发生；依照《中医病证诊断疗效标准》[6]中对“尪痹”证候分型，分为风寒湿阻型、风湿热郁型、痰瘀互结型、肾虚寒凝型、肝肾阴虚型寒和气血亏虚型6类。于秀明等[7]对202 例类风湿性关节炎患者进行证候学研究后发现，类风湿关节炎寒湿痹阻型临床甚为常见，患者多表现为阳气亏虚，机体常年失于阳气的温煦、推动，气血输布不足，则出现肢体怕冷畏寒，关节疼痛，故笔者认为治疗RA 寒湿痹阻证的首要原则是温阳散寒、祛邪扶正兼顾。

长蛇灸是基于中医辨证理论体系，进行合理组方，利用艾绒燃烧时发热、透皮进行施灸，借助药力叠加热力透皮作用于自大椎至腰俞节段的督脉，从而达到治疗目的的一种中医传统的外治法。督脉之“督”有总督之意，督脉为奇经八脉之一，巡行于脊柱正中，为“阳脉之海”督领周身阳经，统领阳气及真元，为全身阳气汇聚之地，可以温养脏腑、振奋阳气。王冰注释言：“阳气者，内化精微，养于神气外则柔软，以固于筋”，说明十二经筋正常发挥其功能需要阳气的温煦和推动。《素问》言：“宗筋主束骨而利机关也”[8]，十二经脉系统通过经筋约束各个关节活动，督脉对十二经脉气血有蓄积和灌溉的作用，因此督脉与关节活动的关系密不可分。空虚的督脉，导致“阳气”对脏腑的温煦推动作用不振，阳气输布的失常，不能通达四肢，导致肢体关节活动不利。高汉媛等[9]研究表明，督脉的铺灸能明显改善佐剂型关节炎大鼠的一般情况，显著升高血清IL-2 水平（P ＜0.01），降低血清IgG、NO水平（P ＜0.01），可以明显改善大鼠的免疫功能。此外，有研究[10]表明，长蛇灸治疗类风湿关节炎可有效降低患者RF、ESR、CRP 水平，提高疗效。

隔姜灸是在长蛇灸基础上，将生姜末制作成圆形姜饼（约2.5 cm 厚，直径根据施灸关节调整），其上予以艾绒点燃，每次3～4 壮；混元灸是将生姜之温性、灸火之热力相结合的综合治疗方法，具有增强祛除寒湿的作用，且是直接施灸于患者病变关节局部，可以打开痹阻，为引邪外出开辟道路。研究结果[11]表明，混元灸能显著改善患者疲劳症状，降低IL-6、TNF-α炎症因子水平，并提高免疫功能。

本研究结果显示，经过长蛇灸配合混元灸治疗后类风湿关节炎患者临床愈显率、疼痛VAS 评分比较均明显胜于甲氨蝶呤治疗，提示长蛇灸配合混元灸治疗更能改善类风湿关节炎患者临床症状。与治疗前比较，治疗后2 组患者CRP、IL-6 水平显著降低，且长蛇灸配合混元灸患者CRP、IL-6 水平显著低于甲氨蝶呤，说明长蛇灸配合混元灸组的临床疗效显著优于甲氨蝶呤组，更能缓解类风湿关节炎患者的痛苦。但值得注意的是，经长蛇灸配合混元灸治疗后类风湿关节炎患者的复发率尚未纳入本研究，这将是笔者未来研究的方向。