SPOC联合改良OSCE翻转课堂教学模式在中西医结合风湿科规范化培训的应用*

秦沐婷 王晓非

（中国医科大学附属盛京医院风湿科，辽宁 沈阳 110004）

风湿病学是现代内科学的重要分支，受累系统贯穿神经、循环、呼吸、消化、肾脏及血液等多个专科，以疑难杂症多而著称，风湿免疫科规范化培训对于初入科的规培生来说较难上手。自2016 年来中华医学会风湿病学分会以“一市一科一中心”策略推动中国风湿病学科建设，风湿免疫科医生规范化培训得到重视，而传统教学模式可能难以继续满足规培医生对于风湿病相关知识的吸收效率，因此针对风湿免疫科临床规范化培训的特点寻求新的教学模式尤为重要。

“教育+互联网”模式下的“在线教育”近年来得到广泛开展，自2020 年新型冠状病毒肺炎疫情至今，在国内外疫情防控常态化形势下，立足于大规模开放在线课程（Massive open online course，MOOC），经“限定式”“定制式”演化而来的小规模限制性在线课程（Small private online courses，SPOC），作 为“在线教育”的重要内容发展迅速，并得到全球性推广[1]。SPOC 通过限定课程的准入条件，针对小规模、特定水平的学生制定辅助教学方案，为学生提供更完整的教育经历和专业支持[2]。

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是对学生实际应对能力的评估考核模式[3]，因具备客观性、结构性、全面性的优势而受到医学院校的广泛应用。将OSCE 考核模式融入教学内容，改良为OSCE“教学+互动+考核”翻转课堂模式。规范化培训教学中采取SPOC 联合改良OSCE翻转课堂教学模式，以学生为主体，疾病为中心，以“发现-解决-思考”为课程轴向，取得了一定的成果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年4 月—2021 年4 月在中国医科大学附属盛京医院风湿免疫科规范化培训的内科规培医生及“双轨合一”的内科专业学位研究生共102 名为研究对象，分为研究组34 名，对照A 组（SPOC组）34 名，对照B 组（OSCE 组）34 名。其中研究组学生的男女比例为3∶31，平均年龄（24.92±1.42）岁。对照A 组学生的男女比例为2∶15，平均年龄（24.53±1.54）岁。对照B 组学生的男女比例为3∶31，平均年龄（25.01±1.22）岁。3 组规培医生一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 SPOC 课件制作 根据人民卫生出版社出版的《内科学》第9 版教学大纲进行系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎教学内容的课程设计，以PPT为载体结合插图、动画、影像图片或视频、临床思维导图等联合教师讲解，进行病因与发病机制、症状查体与辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗、预后及临床操作（关节穿刺术）等相关内容的讲授，每段课程编辑成10 min 左右的SPOC 视频课程，课后附测试。

1.2.2 改良的OSCE 翻转课堂准备 基于OSCE 的概念，以带教教师为标准化病人（Standardized patients，SP）设计4 个典型病例（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、强直性脊柱炎），教师进行SP角色演练。学生实施分组的“四站式”风湿科临床技能考核体系教学，包括：（1）结构性问诊：病史采集，书写入院记录；（2）体格检查：规范化全身体格检查及专科查体；（3）临床技能操作：关节穿刺术；（4）医患沟通：交代病情，拟定治疗方案，签署知情同意书，回答教师SP 的问题。

1.2.3 一带一教学模式 带教教师均为工作时间8 年以上的高年资主治医师。在充分备课的基础上讲授风湿性疾病的理论知识、诊治要点、临床技能操作方法以及病历书写规范。在带教教师指导下，由规培生针对实际患者进行病史采集、临床查体、病历书写、化验检查判读及诊治方案的制定。

1.2.4 具体教学安排 研究组：SPOC 联合改良OSCE 翻转课堂教学模式，包括：（1）SPOC 课程教学：教学秘书在微信群发布SPOC 课程视频，学生自学并完成课后测试，学生可在微信群提出问题。教学秘书汇总后发送至带教教师。（2）学生每4～6 人分为1 组，进行改良的OSCE 翻转课堂教学，TSP 对临床实践进行点评，课后留有开放式问题作业。每2 周1 次，在风湿免疫科规培阶段一共进行4 次。

对照组：规培医生单独应用SPOC 或改良OSCE 翻转课堂联合“一带一”的教学模式进行教学内容的学习。

1.3 观察指标（1）观察学生的出科考核成绩，包括理论知识50 分、临床技能50 分，满分100 分。（2）采用问卷调查方式，从理论知识掌握、临床分析能力培养、技能操作熟练度、带教模式合理、学生参与积极程度5个项目调研学生对不同教学方法的认可程度，每个项目为0～20 分，分数越高，则学生对该项目认可程度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，计数资料用率（%）表示，行х2检验；计量资料以（）表示，采用t 检验或方差分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组规培生出科考核成绩对比 研究组的理论知识成绩为（46.97±1.57）分，临床技能成绩为（46.76±2.46）分，出科考核总成绩（93.74±3.01）分，均高于2个对照组（P ＜0.05）；OSCE 组与SPOC 组比较，SPOC 组理论知识成绩高于OSCE 组（P ＜0.05），OSCE 组临床技能成绩高于SPOC 组（P ＜0.05），2 个对照组出科考核总成绩差异无明显统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 3 组规培生出科考核成绩比较（，分）

表1 3 组规培生出科考核成绩比较（，分）

注：注：与SPOC 组比较，1）P＞0.05；与SPOC 组、OSCE 组比较，2）P＜0.05。

2.2 3 组规培生对教学方法认可程度对比 研究组与2个对照组的理论知识掌握项目评分较接近，结果差异无统计学意义（P ＞0.05）；研究组在临床分析能力培养、技能操作熟练度、带教模式合理、学生参与积极程度4 个项目上的评分均显著高于2 个对照组，研究组对教学方法总认可度显著高于2 个对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；SPOC 组与OSCE 组间比较，OSCE 组临床分析能力培养项目认可度高于SPOC 组，2个对照组间理论知识掌握、技能操作熟练度、带教模式合理、学生参与积极程度4 个项目评分及总认可度评分相近，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 3 组规培生教学方法认可程度对比（，分）

表2 3 组规培生教学方法认可程度对比（，分）

注：注：与SPOC 组比较，1）P＞0.05，2）P＜0.05；与SPOC 组、OSCE 组比较，3）P＞0.05，4）P＜0.05。

3 讨论

风湿性疾病病因复杂，起病隐匿，发病机制不明，临床表现变化多样，与其他学科交叉重叠，是内科学的难点之一[4]。风湿免疫性疾病症状复杂，需与多种疾病如感染、肿瘤等疾病相鉴别，临床上极易漏诊和误诊，对诊治医生要求较高。规培医生来源包括社会规培医生、“双轨合并”专业学位研究生，理论水平参差不齐，新入科时普遍存在对于风湿性疾病缺乏基本认识的问题，学生普遍各学科间交叉渗透不足，知识转化应用受限，临床思维的培养更无从谈起[5]。规培生普遍存在一种疾病尚未完全掌握，后续疾病又有诸多相似之处，学习中极易产生混淆的情况，造成每种风湿病都“雾里看花”，陷入“看似学会”又“实则不会”的恶性循环。因此，符合风湿免疫科临床规范化培训特点的教学模式是以临床疾病为中心出发点，培养临床思维为重点，整合临床能力为目标，使教学紧密围绕临床实践，加强学科间交叉渗透的教学模式。见图1。

图1 SPOC 联合改良OSCE 翻转课堂教学策略

SPOC 教学模式有利于规培生规范化培训中理论知识的学习。本研究中，SPOC 组理论知识成绩优于OSCE组。SPOC 教学模式优势有2：其一，国内规培医生日常工作量巨大，SPOC 教学有助于规培生利用灵活时间、灵活地点自主学习[6]；其二，通过微信平台发布短视频，规培生可结合临床中遇到的实际问题重复观看，加深理解。微信群中可随时提问，增加互动，提高规培医生的临床参与度和职业认同感。

SPOC 教学模式“瓶颈”之处在于碎片化的多媒体教学层面局限于微信平台，缺乏临床实践平台练习和反馈效果[7]，因此本研究以OSCE 为基础，以教师SP 为媒介，以真实带入患者就医体验而设计的经典病例为模板，模拟诊治现场。研究发现OSCE 组临床技能成绩优于SPOC 组，对临床分析能力培养的认可程度亦高于SPOC 组。OSCE 模式有助于临床思维能力的提升，并可克服部分规培生初次接诊真实患者时“无从下手”的紧张情绪，利于医患沟通的培养。

改良的OSCE 翻转课堂模式不只是单纯的标准化病人和分站考试，近年来本科室通过教学模式的延伸和拓展，综合“教学-点评-反馈”临床教学路径，促进规培医生短时间内迅速理清风湿性疾病的临床诊疗思路并制定临床决策。同时教师SP[8]也通过学生得到精准反馈从而进行调整。除此之外，新型教学模式在培养规培医生人文素养[9]、批判性思维以及团队协作能力中可构建更为灵活、深刻的模拟场景，较传统模式更具优势。

在联合了SPOC 和改良OSCE 翻转课堂后，规培医生理论知识成绩和临床技能成绩均有不同程度的提高。OSCE 课堂中发现的尚未掌握的知识点可利用碎片时间再次学习SPOC 视频课程，通过SPOC 联合OSCE 翻转课堂的交互式学习[10]，起到优化教学效果的作用。带教教师由原来的“教学”变为“导学”，学生由原来的“听学” 变为“研学”[11]。基于微信平台发布的SPOC线上课程环境[7]有助于学生自主思考以及激发学生提问热情，科室根据学生OSCE 课堂反馈的数据信息，亦可督促学生自主学习，提高自律能力。

规培医生对SPOC 联合改良OSCE 翻转课堂教学模式的认可度更好，反馈临床技能熟练度更高，与带教教师互动性、临床参与度更强。通过每一次课堂教学评价和学生认可程度反馈双向指标，有利于提高带教教师的备课质量，根据学生的理解程度调整重点，更新SPOC 视频课程，实现理论与实践一体化建设的住院医师规范化培训师资能力培养[12]，提高教学水平和理论水平。

综上所述，在风湿免疫科规范化培训教学过程中应用SPOC 联合改良OSCE 翻转课堂教学模式，高效地结合了“线上+线下”教学[13]，可以有效巩固规培医生的理论知识水平，提高规培生临床分析能力和实践操作能力，调动积极性和参与性，提升对带教教师和科室的认可度。新型教学模式有效衔接风湿病学基础理论与临床实践，促进教学改革，深化教师引导、学生主导的带教模式，使规培阶段的学习更加高效，值得在风湿免疫科规范化培训中推广及应用。