基于雨课堂的CBL混合教学在急诊规培医师的应用*

李 磊 陶维晨 蔡 雪 刘振宁

（中国医科大学附属盛京医院急诊科，辽宁 沈阳 110004）

住院医师规范化培训（简称“规培”）已逐渐走向系统化和规范化，这是所有医学生毕业后接受再次教育的重要组成部分[1]。自国家卫生计生委等颁布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》以来，我国住院医师规范化培训制度已经为临床培养了很多高层次人才，提高了临床的医疗水平[2-4]。因此，进一步完善和解决制约我国住院医师规培发展的问题十分必要。

在医学生的学习中，急诊理论知识接触较少，而急诊医学的实践性及操作性极强，因此需要理论紧密联系实践。根据实际工作结合教学特点，制定针对急诊医学教学的课程，进行全面的改革，才能实现住院医师规培的深层次探索。“雨课堂”是清华大学与学堂在线共同研发的新型教学工具，融合了PowerPoint、MOOC 和微信等现代化的教学手段，可进行课件推送、PPT 同步和“弹幕式”讨论以便于师生互动，该方法操作简便学生可反复线上线下混合式学习，这是教学方式的革新。案例为基础的教学法（Case based learning，CBL）是以临床病例为基础的教学方法。基于“雨课堂”的CBL 混合教学，以互联网为依托，使理论结合实践，弥补各自的不足，可提高急诊规培医师的临床教学质量和医师素质。结合急诊实际情况，我们在急诊规培医师临床教学中，采用了基于“雨课堂”的CBL 混合教学法，初步研究探讨其在急诊规培医师临床教学中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年1 月—2020 年1 月进入中国医科大学附属盛京医院急诊科参加住院医师规范化培训的轮转医生（21 人）为对照组，采用CBL 教学；2020 年2 月—2021 年2 月进入急诊科参加住院医师规范化培训的轮转医生（21 人）为观察组，采用基于“雨课堂”的CBL 混合教学。

对照组和观察组医师均已接受医学教育但并未进行急诊学相关培训。2 组性别（对照组男5 名，女16名；观察组男6 名，女15 名）、年龄[对照组（25.15±0.36）岁，观察组（25.22±0.35 岁）]、受教育程度（均为硕士研究生）、轮转时间（均为3 个月）差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 教学方法

1.2.1 设计及分组 对照组：采用CBL 教学。观察组：采用基于“雨课堂”的CBL 混合教学。

1.2.2 方案 选取急诊临床中常见病案-急性心肌梗死和脑出血作为2 组医师共同的知识核心，在轮转初期提前2 周告知规培医师核心病案。

对照组采用CBL 教学。规培医师由带教导师带领进行临床学习，学习临床处置，临床结束后由带教导师对2 个案例进行分析，为临床实例补充，最后由带教导师进行知识扩展，进行案例总结分析。具体环节为：（1）提出问题：带教导师根据案例提出问题，问题包括案例的知识点。（2）临床案例：在临床实习中，对相应案例进行处置，包括询问病史、查体、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗等。（3）集中讨论：临床处理结束后，由带教导师发起讨论，规培医师自由发言。主要任务是讨论病案包含的知识点，全程导师监督，参与讨论过程，但不影响学生的讨论节奏。最终获得认可度最高的结论及治疗方式。（4）总结辨析：带教导师结合案例对各队观点进行点评，纠正错误，完善不足，给予最终的知识总结。（5）扩展知识：导师提供扩展的学习资料目录，以供医师查阅，进一步学习。

观察组采用基于“雨课堂”的CBL 混合教学。即带教导师通过“雨课堂”教学平台向学生发送课前问题及教学PPT，学生以小组为单位进行组内预习，并对问题作出解答，由教师经查阅学生问题解答情况后，依据课前自主预习情况，设置课堂教学内容，课堂上进行测试，教学结束后平台发放课后作业，进行批阅。其余临床实习过程及CBL 教学内容同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 成绩测评 随堂和出科前进行测验，试卷内容包括单项选择15 题、名词解释5 题、案例分析3 题，主要考查急性心肌梗死和脑出血定义、症状特点、体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断等，共100 分。

1.3.2 教学方法满意度问卷调查 考试后对学生进行满意度问卷调查，包括课堂气氛、师生交流、学生自主学习能力、学习积极性、自我评价5 项，每项分为A.非常认可；B.比较认可；C.基本认可；D.不认可；E.反感。每项A～E 得分依次为20 分、15 分、10 分、5 分、0 分，计算总得分，满分为100 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 分析系统进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t 检验进行比较，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随堂和出科前成绩测评比较 对照组和观察组的随堂的成绩测评结果比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组和观察组出科前成绩测评结果仍差异有统计学意义（P ＜0.05），基于“雨课堂”的CBL 混合教学可显著性提高学生成绩，并可长期维持效果。见表1。

表1 2 组轮转医生随堂和出科前成绩测评对比（，分）

表1 2 组轮转医生随堂和出科前成绩测评对比（，分）

2.2 教学方法满意度 对照组和观察组的教学方法满意度结果比较差异有统计学意义（P ＜0.05），说明基于“雨课堂”的CBL 混合教学模式更受学生的认可。见表2。

表2 2 组轮转医生教学方法满意度对比（，分）

表2 2 组轮转医生教学方法满意度对比（，分）

3 讨论

急诊医学是独立的二级学科，是住院医师规范化培训的重点科室，也是培养临床医师的关键环节。急诊科所涉及疾病种类广，患者多为急危重症，病情复杂，变化快，且隐匿性高，涉及多学科互相交汇，处置风险高、难度大，治疗困难[5]，这是急诊科的特点，也是教学的难点[6，7]。在急诊需要进行急危重症患者处理，向家属交代风险并发症及解释病情、协调会诊等工作，高强度的临床医疗工作干扰临床学习，影响教学效果。规培医师接触临床时间短，经验不足，在繁重的工作压力下，大脑时刻保持高度紧张，还需要面对部分患者家属急切心理状态。因此，规培医师在治疗患者的同时进行学习是非常的困难的。针对这一现状，应客观结合急诊学在目前的实际情况，采取有针对性的教学方式。

传统临床教学方法并不适合急诊教学，需要选择一种更贴合急诊临床实际的教学方法。“雨课堂”是基于PowerPoint 的插件，可以绑定手机微信小程序，是连接教师和学生之间的教学枢纽。教师可以通过“雨课堂”提前发布教学内容，布置预习、上传重点等，学生则可应用“雨课堂”实现与教师的互动，提前查看课程资源、进行自主学习、了解重点内容。“雨课堂”做到了课前-课中-课后的每一个环节覆盖，对教学赋予全新的概念，最大程度地促进了教与学的动力，为混合式教学的开展提供了良好的平台[8-10]。相对传统教学，基于“雨课堂”的CBL 混合教学，使规培医师前期明确学习重点，可很好地培养医生独立思考的能力、分析和处理问题的能力[11]。CBL 以案例为主干，可有效抛出问题。在问题的选择上，要选择急诊临床常见、关联大、处理难度大的案例。根据急诊自身的特点进行选择，本研究选择了心肌梗死和脑出血作为案例，起病急，并且案例临床表现及表征指标可辨识性强，在急诊临床中发病率高，需紧急处理。在进入临床前完善前期构建，进行信息传递，使整个案例过程全面、信息完整。前期对案例提出问题，并且对相关的2种案例进行了小组的分析和讨论。经过前期雨课堂规范化培训后，带教导师进行具体的教学，进而开始急诊临床教学。因此，在具体的临床阶段，规培医师可以根据自己救治的急诊临床病例，进一步进行总结与问题归纳，使理论与实践完美结合。规培医师完成了理论知识向临床实践的发展。由于前期的问题提出，在实践阶段进行问题的解决，医师的思维方式更为明确，有的放矢，可以在临床实践过程中发现自身缺陷，使综合能力得以提升。

“雨课堂”教学法操作简单，理论教学贯穿全程；CBL 教学法则结合经典案例解决临床问题，在教学过程中通过启发学生回答问题，理解问题，进而解决临床案例中的问题。目前基于“雨课堂”的CBL 教学方法已应用于高等教育领域，特别是医学专业课教学中。结合急诊医学的特点，采用“雨课堂”为平台，以CBL为引导，使规培医师围绕案例进行研究、讨论，主动寻找解决方案，帮助规培医师在掌握理论知识的同时，提升分析问题和解决问题的能力。CBL 是比较先进的教学方法，重点突出，应用灵活，但前期需要进行设计和准备[12]，带教导师需要有丰富的理论知识和控制全场的能力。前期选择问题、抛出问题、解决问题，以及后期的理论知识扩展都十分的重要[13-15]。要求选择问题要贴合临床工作，抛出临床难点和重点问题，引导规培医师自己解决相应的问题，从中获取知识。在其后需要进行知识扩展，紧密结合最新的研究进展进行规划和学习，提升知识宽度和广度，逐渐递增知识点。而“雨课堂”能够实现教师与学生之间的即时互动、推送视频资源课件和学习任务，实时记录及全程参与学生的学习，可及时进行教师及学生之间的沟通，解决学习中的问题。根据目前急诊规培医师教学的特点，基于“雨课堂”的CBL 的教学改革，增加了课前重点发送、课中课堂测试环节、课后小结，提高了学生课堂的参与度，激发了学生的学习兴趣，同时加深了对临床问题的理解，并可根据学生的反馈进行教学环节的调整。

综上所述，基于“雨课堂”的CBL 混合教学可以有效提高急诊规培医师的临床成绩和对带教导师的满意度。实践证明，在急诊科采用此方法进行临床教学具有积极的意义，可以逐年完善CBL 案例的种类选择，从而逐步使之成为急诊科规培医师临床教学的主要手段之一。