椎基底动脉延长扩张症伴急性卒中预后的相关因素研究

景 良，许学杰，舒 艳，罗 军

（四川绵阳四〇四医院神经内科，四川 绵阳 621000）

椎基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）以椎- 基底动脉延长、扩张及扭曲为主要病理特点。目前临床有关VBD 流行病学仍缺乏大规模专项报道，但VBD 可引起缺血性卒中等脑血管疾病，预后较差，因而备受临床关注[1-2]。近年来已有关于VBD 临床特征的相关报道显示，VBD 患者较非VBD 患者更易发生后循环梗死和神经功能缺损，预后较差[3]。因而，对VBD 伴急性卒中患者不良预后相关因素进行预防性干预，有助于降低不良预后风险。但临床有关不良预后相关因素的报道仍较为少见，早期干预方案仍有待提高和优化[4]。本研究选取合并急性卒中患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不良预后的影响因素，供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017 年5 月至2022 年5 月四川绵阳四〇四医院收治的75 例VBD 伴急性卒中患者的临床资料，根据预后不同将75 例患者分为预后不良组[16 例，改良Rankin 量表（mRS）评分＞3 分] 和预后良好组（59 例，mRS 评分≤3 分）。预后不良组患者中男性10 例，女性6 例；年龄38～73 岁，平均年龄（60.47±10.38）岁；身体质量指数（BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（22.56±2.19）kg/m2；基础疾病：高血压12 例，糖尿病8 例，冠心病9 例。预后良好组患者中男性37 例，女性22 例；年龄40～75 岁，平均年龄（61.06±12.63）岁；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（22.09±2.34）kg/m2；基础疾病：高血压52 例，糖尿病30 例，冠心病41 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经四川绵阳四〇四医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《血脂相关性心血管剩留风险控制的中国专家共识》[5]中VBD 伴急性卒中的诊断标准，均经DSA和CTA 检查确诊；②见基底动脉分叉高度或基底动脉位置偏移≥2 级，且基底动脉直径≥4.5 mm；③年龄≥18 岁；④均在四川绵阳四〇四医院接受规范溶栓治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①合并再生障碍性贫血、白细胞减少症、血友病及淋巴瘤等血液系统疾病者；②合并恶性肿瘤者、严重感染或自身免疫性疾病者；③合并先天性心脏病或凝血功能障碍者；④妊娠期或哺乳期患者。

1.2 研究方法以mRS 评分＞3 分为不良预后[6]。记录入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和梗死部位[7]，比较不同预后患者发病至入院时间、发病至再通时间。采用彩色超声仪（德国西门子，型号：ACUSONSC2000）进行检查，检查时患者侧卧，探头置于枕大孔窗口，测量椎动脉收缩期峰值流速，仪器分析得出阻力指数（RI）及搏动指数（PI），以椎基底动脉顶端和汇合部的连接线为基线，以基底动脉中1/3 处为基底动脉直径测量点，测量记录基底动脉直径。在入院时采集患者空腹肘静脉血3 mL，采用离心机（中科中佳，型号：KDC2046）以2 000 r/min 离心10 min，采用酶循环法检测血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平，采用全自动生化分析仪（贝克曼，型号：5800）检测低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。

1.3 观察指标①比较两组患者临床特征指标水平（梗死部位、NIHSS 评分、发病至入院时间、发病至再通时间）和实验室检测指标水平（基底动脉直径、LDL-C、HDL-C、Hcy、RI、PI 及收缩期峰值流速）。②分析影响患者不良预后的相关因素。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；预后相关因素分析采用Cox 风险模型分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响VBD 伴急性卒中患者预后的单因素分析发病后90 d 内mRS 评分＞3 分者16 例，不良预后发生率为21.33%。预后不良组患者NIHSS 评分显著高于预后良好组，发病至入院时间、发病至再通时间较预后良好组显著延长，基底动脉直径长于预后良好组，血浆Hcy、椎动脉RI 及PI 均高于预后良好组，收缩期峰值流速低于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者梗死部位、LDL-C、HDL-C 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 影响VBD 伴急性卒中患者预后的单因素分析

2.2 影响VBD 伴急性卒中患者预后的多因素Logistic 分析将可能影响VBD 伴急性卒中患者预后的相关因素以原值纳入Cox 风险回归模型，结果显示NIHSS 评分高、发病至入院时间长、发病至再通时间长、Hcy 水平高是不良预后的独立危险因素（P＜0.05），椎动脉收缩期峰值流速高是不良预后的保护因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响VBD 伴急性卒中患者预后的多因素Logistic 分析

3 讨论

VBD 发病机制复杂，涉及机体退行性变化、免疫及感染等多种因素。动脉硬化在VBD病理进展过程中发挥重要作用，动脉粥样硬化可损害椎-基底动脉血管弹性纤维，成为VBD 的诱因。另一方面，VBD 发生后血管走形迂曲，血液流速降低，使脂质进一步沉积，进而加速血管硬化[8]。对于VBD 伴急性卒中的患者，若椎动脉收缩期峰值流速异常减缓，不仅可造成脂质沉积，加快动脉硬化，还可引起血管内皮细胞功能紊乱，增加血栓事件风险[9]。本研究也显示收缩期峰值流速是不良预后的保护因素，提示对于VBD 伴急性卒中患者，动态监测收缩期血流峰值，积极进行抗凝治疗将有助于改善患者预后。另外，本研究还证实血浆Hcy 水平也是VBD 伴急性卒中患者不良预后的高危独立因素，这与VBD 患者血管硬化程度一致。Shang 等[10]还指出血浆Hcy 每增加5 μmol/L，卒中峰值增加59%，也说明Hcy 与VBD 患者病情相关。Hcy 可介导氧自由基的合成，促进脂质在血管壁沉积，破坏血管内皮功能，促进血管平滑肌细胞增生，加快动脉硬化进程。有研究还指出，Hcy 异常升高具有细胞毒性作用，促进血栓素A2 分泌，成为短期内再次卒中的诱因[11-12]。因而，VBD 伴卒中患者出院后定期检测血浆Hcy 水平有助于指导临床进行早期干预，降低致残和致死率。本研究还发现不同预后患者椎动脉RI 和PI 水平差异显著，提示血管顺应性降低和血流量减少也与不良预后相关。但本研究显示椎动脉RI 和PI 并非独立因素，可能与样本量较小有关。

本研究还显示，NIHSS 评分是不良预后的独立因素，这与既往报道一致[13]。NIHSS 评分能客观反映神经功能缺损状态，VBD 伴急性卒中患者多可见血管重塑和血管弹性降低，累及脑部微血管和神经元，增加不良预后风险。此外，发病至入院时间、发病至再通时间也是影响患者预后的高危因素，对于急性卒中的溶栓救治，目前临床多推荐发病6 h内为溶栓治疗的最佳时间窗，尤其是在4.5 h 内可保护脑组织细胞，促进神经功能的恢复，使患者获得良好的生存效益[14]。近年来有学者提出应突破传统时间窗的限制，根据卒中患者病理生理特点和缺血半暗带的范围、时限进行个体化溶栓干预[15]，这一方案的实施将显著改善患者预后，在VBD 伴急性卒中患者的治疗中具有广阔应用前景。

综上所述，VBD 伴急性卒中患者不良预后发生率较高，其不良预后与NIHSS 评分、发病至入院或再通时间、血浆Hcy 水平及椎动脉收缩期峰值流速相关。