基于改良心房内心电导联的PICC定位技术对极低出生体重新生儿皮肤损伤发生率的影响

郭玉珍

厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院新生儿科，福建省厦门市 361000

极低出生体重新生儿由于需长期补充高能量，故需安全有效的理想静脉通道执行[1]。经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)留置时间较长且操作简单，从外周静脉将导管置于上腔静脉下1/3段，靠近右心房与上腔静脉交界处[2-3]。最原始定位方法是穿刺术后进行X线拍片检查导管尖端是否置于上腔静脉中，若不在，再重新调整位置，再次检查后重复，直至导管尖端置于上腔静脉中[4-5]。近年多数研究将心电图引导PICC置管，以P波形态及振幅变化定位导管尖端位置，取得较好效果[6-7]。传统心电图肢导夹住四肢腕部，然而长时间夹住新生儿尤其极低出生体重儿四肢腕部可引起皮肤损伤，致其疼痛，引起挣扎、哭闹，致无法准确稳定捕捉P波，影响导管尖端定位确定性。为分析基于改良心房内心电导联的PICC定位技术对极低出生体重新生儿皮肤损伤发生率的影响，以历史性对照比较方法将我院2020年3—12月收治的62例极低出生体重新生儿以传统心房内心电导联定位技术干预，对比我院2021年1—9月收治的66例极低出生体重新生儿以改良心房内心电导联定位技术干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，以历史性对照比较方法将我院2020年3—12月收治的62例极低出生体重新生儿作为传统组，将2021年1—9月收治的66例极低出生体重新生儿作为改良组。 纳入标准：(1)早产儿，胎龄范围在28～37周；(2)体重<1 500g新生儿；(3)家属同意在心房内心电导联定位及X线胸片技术下行PICC穿刺术；(4)家属知晓试验完整过程且签署知情同意书。排除标准：(1)X线胸片检查结果显示不清，无法准确确定PICC导管尖端位置；(2)心房内心电波形处于混乱状态，无法得到有效信息；(3)于外院进行PICC穿刺带入我院。传统组男32例，女30例；呼吸困难3例、食道闭锁1例、坏死性小肠结肠炎2例、新生儿窒息1例、呼吸困难2例、超低体重儿11例、极低体重儿42例。改良组男31例，女35例；呼吸困难4例、食道闭锁2例、坏死性小肠结肠炎1例、呼吸困难4例、超低体重儿14例、极低体重儿41例。两组患儿性别、诊断疾病均无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法 置管操作者均通过PICC置管术专业考试，且具有丰富穿刺经验，操作手法一致。传统组予以传统心房内心电导联定位技术。在患儿安静状态下以三导联法[8]连接导联，患儿左右锁骨中线第1肋间及左锁骨第5肋间分别贴上电极贴，左手腕及双侧脚腕链接肢导用小夹子夹好，右侧手腕暂时不连接，收集记录心电图信息。操作者先评估早产儿血管情况，探测其直径、深度、走向，以上肢贵要静脉为优先选择，以腋静脉、肘正中静脉、耳后静脉及头部颞浅静脉为次要选择，模拟测量体表植入长度。以0.5%碘伏消毒超过穿刺局部2倍面积皮肤。操作者戴口罩、帽子，穿无菌衣，戴外科手术手套。进行PICC穿刺时，当导管与模拟时测量长度一致时将肝素帽与无导丝导管相连，将抽满20ml 的生理盐水且针梗剩余2/3的注射器与肝素帽相连，缓慢持续推注，连接肢体导联且外露注射器针梗连接右上肢导联，并于接触处滴注生理盐水保证传导性，对比P波振幅变化及形态，从而判断导管尖端位置，以P波呈高尖位且振幅稍低QRS波群为准固定导管，收集并记录心电图信息。

改良组予以参考赵京雷等[9]的改良心房内心电导联定位技术，将肢导夹子替换成可与电极贴连接的小夹子导线。操作前评估患儿情况可使用安抚性吸吮让患儿安静下来，有需要时可选择安定注射液静推外周静脉或以水合氯醛鼻饲或灌肠，镇静可减少患儿哭闹，特别是使用人工呼吸机的患儿一定要在操作前镇静，避免因哭闹挣扎出现气管压伤。采用迈瑞 PM-8000 监护仪床旁监护，监护仪调到心电图模式，患儿取仰卧位，取左侧肩部及双侧大腿内侧分别贴上电极贴，将改良后带小夹子导线与心电图电极贴金属扣相扣，右侧上肢暂不连接，收集心电图信息。评估血管、消毒及操作者穿戴步骤均与传统组一致。进行PICC穿刺，当导管与模拟时测量长度一致时将有导丝导管与右上肢导联小夹子相连，收集心电图信息，且与肝素帽相连抽满20ml的生理盐水且针梗剩余2/3的注射器，缓慢持续推注，以右侧上肢导联与外露针梗相连，收集心电图信息。将导管稍送入1～2cm，再次收集心电图信息，与传统组一致判断P波情况固定导管。两组均于术后24h拍摄X线胸片确定导管尖端位置，对比心电图定位及胸片定位差异。

1.3 观察指标 (1)置管情况：以24h后X线检查结果为准，对比两组患儿管道到位情况、导管异位情况及置管时间。(2)皮肤损伤及疼痛情况：皮肤损伤指将电极贴或肢导夹去除后皮肤出现水疱、撕裂、糜烂或超过10min不消退压痕及红斑；疼痛指将电极贴及肢导连接或去除期间患儿出现哭闹挣扎。(3)并发症情况：观察两组患儿并发症情况，包括导管相关性感染、静脉血栓、机械性静脉炎、导管脱落堵塞。

2 结果

2.1 两组患儿置管情况对比 改良组患儿管道到位占比显著高于传统组(P<0.05)；改良组患儿管道异位占比显著低于传统组(P<0.05)；改良组患儿置管时间显著短于传统组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿置管情况对比

2.2 两组患儿皮肤损伤及疼痛情况对比 改良组患儿皮肤损伤占比、出现疼痛占比均显著低于传统组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿皮肤损伤及疼痛情况[n(%)]

2.3 两组患儿并发症情况对比 改良组患儿并发症总发生率显著低于传统组(χ2=4.217，P=0.040)，见表3。

表3 两组患儿并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

在20世纪80年代，心房内心电导联定位技术主要用于PICC的导管头定位，通过心电导联连接心电监护及PICC导丝导管，观察置管过程P波变化情况，以判断导管头端是否在上腔静脉中[10]。近些年，随着临床医学发展，极低出生体重新生儿生存率逐步上升[11]。多数研究将这一技术应用于新生儿PICC技术中，且操作安全，结果判断简单，PICC专科护士即可独立操作完成[12]。然而传统心房内心电导联定位技术的肢导夹子长时间夹住四肢腕部对极低出生体重新生儿是一种不良刺激，易引起患儿皮肤出现水疱、撕裂、糜烂、压痕及红斑，导致疼痛，继而引起挣扎及哭闹，无法稳定获取心电图P波，进而无法判断导管尖端固定位置。且PICC常见问题是导管异位，异位于右心房或右心室可致胸闷、心悸、气促等不良症状，亦有研究证明心房内心电导联定位技术可降低导管异位引发的相关风险[13-14]。

本文结果显示，改良组患儿管道到位占比显著高于传统组，且管道异位占比显著低于传统组，置管时间显著短于传统组，提示改良心房内心电导联定位技术较传统心房内心电导联定位技术可帮助管道到位，降低管道异位情况，并可缩短置管时间。本文结果显示，改良组患儿皮肤损伤占比显著低于传统组，且患儿出现疼痛占比显著低于传统组，提示改良心房内心电导联定位技术较传统心房内心电导联定位技术可减少患儿皮肤损伤情况，缓解患儿疼痛，可能与改良后未用肢导夹夹住患儿四肢腕部有关。本文结果还显示，改良组患儿并发症总发生率显著低于传统组，提示改良心房内心电导联定位技术较传统心房内心电导联定位技术可减少患儿PICC相关并发症的发生。

综上所述，改良心房内心电导联的PICC定位技术可有效改善患儿置管情况，降低患儿皮肤损伤及疼痛，亦可减少患儿PICC相关并发症的发生。然而本次研究样本量较少，且改良心房内心电导联的PICC定位技术相关报道较少，望后续加大样本量，完善研究，将改良心房内心电导联的PICC定位技术推广应用。