医保付费方式改革对公立医疗机构经济运行的影响探究

张佳伟

摘 要： 进入21世纪以来，我国的医疗费用也在呈现出快速增长的趋势，但随之而来的是就医与付费问题的矛盾。因此医保付费模式在优化医疗资源、推进医疗资源下沉方面发挥着重要的作用。

关键词： 医保付费方式改革；公立医疗机构；经济运行

中图分类号： F23      文献标识码： A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.06.057

1 我国医保改革模式概述

医保支付是我国公立医疗机构常用的一种医疗服务提供方费用支付以及医疗需求方费用结算的方式，也就是对医疗服务供方费用的支付方式为医保经办机构的补偿。随着我国经济的发展，人民也开始重视自身的健康，这种环境下医疗保险的参保人数也在逐步提高，医保付费方式也在不断地优化与进步。

2 医保付费模式对公立医疗机构经济运行的影响

2.1 正面影响

2.1.1 控制医疗费用增长趋势

随着我国经济的发展，人民也越来越重视自身的健康问题。但是由于我国各个地区的经济发展水平存在一定的差异，从而导致各个地区的医疗体系之间存在差异，因此需要采取一定的政策来抑制医疗成本上浮，进而确保各个地区的人民均可以享受到同等的医疗待遇。医疗付费模式改革工作的逐步推进，在患者入院之后可以得到一系列的医疗服务，并且在医保付费模式下各项医疗服务有着严格且统一的收费标准，该种措施可以有效抑制过度医疗的发生，进而有效降低医疗费用支出，在节约患者医疗成本的同时，有效缓解了医疗费用增长的趋势。

2.1.2 促进我国分级诊疗制度的实行

我国是人口大国，但是目前我国社会发展的过程中呈现出人口老龄化的趋势，而人口老龄化的后果就是各项慢性疾病等老年疾病发病的趋势上升，导致大型公立医院的医疗服务负担大幅度提升。同时人们在就医时不会首要考虑社区医院、诊所，期望去往大型医疗机构，进而加剧了大型医疗机构的医疗负担。但随着医保付费模式改革的推进，让各个医院、诊所依据疾病的不同类型为患者提供相应的服务，采用有针对性服务来分流医患，大大减少大型医疗机构的工作负担。

2.1.3 节约医疗资源，减轻患者的经济负担

医保付费模式方式改革之后，患者在进行就医的过程中医生就会依据患者的具体病况在第一时间确定患者生病的病种，然后以病种为基础，通过病种种类编码对患者所在的社区社会保险住院病种编码库进行处理，最终依据所患病种确定医疗费用，以确保患者在就诊过程中所产生的医疗费用符合当地的医疗水平。针对不同病种但定额付费标准的制定，则需要当地的医疗保障部门等各个部门协商确定。在治疗过程中所需的医疗费用公开透明，并且在一定时间之内，所需的治疗费用稳定在一个合理的取值之内，从而有效提高医护人员在开展医疗服务时的成本控制意识，能够促进医疗医院的合理化分配的同时，有效提高公立医疗机构的服务质量。

2.1.4 规范医疗服务的行为

医保付费模式的改革可以促进医疗付费标准化的确立，并可以通过不同的途径全方位为患者提供具有多样性的医疗服务，对于提升公立医疗机构的医疗服务质量、改善医护关系等方面有着极其重要的作用。

2.2 负面影响

医保付费方式的改革所产生的正面影响在现阶段仍具有一定的限制，医疗机构中仍存在一定的不合理医疗费用的情况，从而对公立医院的经济运行造成一定的负面影响。

2.2.1 收支管制与付费方式的冲突

现阶段公立医院药品采用的零差价的售卖方式，进而导致公立医院的药品购买较为困难。针对这种弊端有两种改革措施，一种是“收支两条线”；另一种是“预付费方式”。通过这两种制度改革均能有效改善目前我国公立医院体制中的弊端，但是如果是两种改革机制同时运行，势必会导致公立医院发生严重的功能性冲突。其中超支自负的本质是对医疗机构的控费压力机制，而结余留用的本质是医疗机构控费机制的动力。收支两条线政策改革中所采取的措施为：医保基金结余需要上缴至政府；超支的部分由医疗机构自行承担，但是在预付费方式中医保基金结余可以由医疗机构自行留用，用作奖励。可以看出两种政策改革相互影响，相互抵消。因此想要破除公立医院以药养医的医疗体制，在進行改革的过程中只能两种改革政策二者选其一，并不能采用两种改革政策并行的综合改革路径。

2.2.2 价格管制与预付费方式的冲突

目前公立医院在控制不合理医疗费用上涨通常采用两种措施：收支管理与价格管制。两种管理措施存在明显的差异性，收支管理的核心理念是以疏导的形式进行公立医院医疗费用的控制，也就是通过政策引导让公共医疗机构在主观上无法提升不合理医疗费用；价格管制工作的核心理念是直接控制医疗费用的上涨，也就是通过政策的实施让公共医疗机构在客观上无法提升不合理的医疗费用。想要对传统收费模式中按项目进行收费的过程进行改革，采用的依据病种进行收费的改革措施，其本质就是采用的以结果为导向的价格管制。政府通过政策对公立医院的医疗服务价格进行调整，其本质上是采用了以结果为导向的价格管制。医保付费模式的改革需要让医院在主观上无法提升不合理的医疗费用，因此在具体的改革中医疗服务价格管制势必会与医疗保险的预付费方式产生一定的冲突，而相关机构必须重视该冲突，并寻求解决矛盾冲突的有效措施。第一，将医疗保险付费模式与医疗服务价格管控进行有机结合，也就是在进一步优化医保付费模式的前提下，通过价格管控在控制不合理的医疗上涨。以这种思路为核心，向外进行衍生，分析医保后付费方式和政府价格管制在具体实施中的关系，让政府价格管制承担起控制医疗费用的功能，让医保后付费方式分担医疗费用的功能，从而让政策协调发展。第二，医疗保险预付费方式需要与医疗机构共同治理制度进行有机结合，并以此为核心的思路开展政策，让医保预付费方式与公共治理之间形成良好的互补关系。也就是医保预付费方式承担着控制医疗费用的功能，而公共治理则具有预防医疗风险的功能。

3 公立医疗机构应对医保付费方式改革的措施

3.1 加强医保支付管理

3.1.1 基层医疗机构实现按人头付费的模式

基层医疗机构开展按人头付费的医疗模式，就离不开家庭医生制度与分级诊疗制度的实施。建立家庭医生制度和分级诊疗制度将为基层医疗机构实施可以为按人头付费医疗模式奠定实施基础。在具体的工作中想要按人头付费模式进一步优化，加强对医保的支付管理，则需要加强社区卫生服务中心的建设，完善面向老年人的健康管理服务体系等工作。为了确保按人头付费模式能够依据计划实施，各个地区可以在依据当地发展水平的同时，借鉴国外成功的管理经验，加强面向医生的考核制度，将考核激励作为医生额外的收入补贴， 以提升医生的工作积极性。

3.1.2 探索按病种付费模式

由于按病种付费方式的实施条件较为严格，并且需要消耗的资源也较多，因此有部分区域的公共医疗尚未实施按病种付费方式。但是我国有一些地区在按病种付费方式上积累了一定的工作经验，并且在实施的过程中探索了加强医院的自主管控，从而有效控制费用支出。因此某些不发达的地区自身探索按病种付费方式较为困难，但是可以借鉴先进地区的工作经验，参照疾病的分类以及付费标准进行调整，对一些常见的病例进行按病种付费，进而逐步完善，加强医保支付管理。

3.2 明确医保支付的相应标准

3.2.1 改善预算总额确定医保支付标准

目前公立医院确定医保支付预算标准时所采取的方法一般为以前两年的平均费用作为基础预算确定的标准，虽然可以避免某一年特殊因素的出现，但是也可能受到其他因素的影响从而容易产生一定的误差，从而导致预算总额的确定出现一定的误差。当预算总额过高时，就到导致公立医院的医疗费用提高，从而影响着公立医院的经济运行；当预算总额过低时，就会导致公立医院面向医疗人员的激励过低，进而导致医务人员的工作积极性下降，导致医疗服务质量无法得到有效提高。

因此公立医院需要改善预算总额以确定医保支付标准，综合物价上涨、医疗联合体的发展以及医疗资源下沉等综合因素，进行多轮协商以确定医疗预算总额。让更多的人员参与到预算总额的制定过程中，防止在预算制定的过程中，由于权力集中而出现的工作误区，使得预算总额的确定符合医院业务发展需求，也能够明确医保支付标准，为政策改革打下基础。

3.2.2 引入谈判协商机制确定医保支付标准

谈判协商机制的引入能够有效地控制医疗费用成本，对于确定医保支付标准有着积极的作用。医保经办机构以及医疗服务机构通过谈判、协商，能够让双方的利益维持在一个合理的区间之内，也使得医保支付标准的确定更加有效。在我国医疗保险经办机构是唯一购买医疗服务的机构，因此二者可以通过合理的谈判，以确定在改革之后医疗服务的具体支付措施，从而有效制约医疗费用的过度增长，使得医保付费方式向科学的方向发展。在这个过程中，医保经办机构在控制医疗费用时不能一味地追求精简，而是需求结合医疗机构自身的发展状况，从而确定合理的范围。如果这个过程中只考虑一方的利益，那么最后的结果可能就无法得到有效地实行，从而使得医保支付制度改革受到干扰。只有得到双方的有效配合，才能就医保支付问题达成共识，从而稳步地推动医保付费改革，促进医院的经济发展。

3.2.3 通过指标调整机制确定医保支付标准

医保支付标准中所需的指标包括服务人次、人均费用以及药占比等，而这些指标能否得到合理有效地确定与确定医保支付标准有着紧密的联系。对于公立医院而言，医保支付标准的相关指标并不是一成不变的，而是需求医院的业务变化进行一定的调整。因此为了科学、合理的确定医保支付标准，就需要建立一套指标调整机制，对不合理的指标及时地进行调整。

3.3 规范医保支付的制度

3.3.1 设定合理的医保基金结余率

医保基金的结余无论是过高或者过低均表示医保基金没有发挥出其应有的保障功能，当医保基金的结余高于正常水平时，则说明存在过高的医保基金无法为患者提供保障功能，也就是说在医保制度中存在一定的漏洞与问题。当医保基金结余过高时还有可能出现资金挪用、侵占等腐败问题，也不利于相关工作的推进。当一个地区在管理医疗保险基金时未针对医保结余基金制定相关的管理机制，就无法保障医保基金的安全。在管理医保结余基金时可以参考国际标准，医保结余基金低于10%进行相关工作，从而有效保障医保基金在管理过程中的安全性，同时在开展相关工作时可以公开医保的个人账户以及统筹账户，以接受公共的监督。

3.3.2 调整医保支付的比例

在规范医保支付制度时，需要通过调整起付标准、最高限额等医保指标，引导参保人员在本地医院就诊，将医疗服务下沉至基层，适当的调整社区医院和住院的起付线，增加医保的限额等方式，来规范医保支付制度。

3.3.3 提高财政补助额度

财政对于公共卫生医疗的补助一般通过两种方式，第一是对医疗机构进行直接补贴；第二是对医疗服务的购买者进行补贴，也就是对医疗保险进行补贴。但是在具体的实施过程中，两种补贴方式均存在一定的问题，从而对医保支付制度规范造成一定的影响。

如果财政部门对医疗保险的补助不到位，就会导致医疗保险基金出现失衡的风险；如果对医疗机构的直接补贴不到位，医疗机构就会调整医疗服务价格来弥补财政缺口，进而导致医保基金的支出提高，也会导致医保基金产生失衡的风险。因此财政部门需要结合实际情况对医疗机构提高财政补助额度，以规范医保支付的制度。

3.4 建立医保支付评价体系

为了提高医院有效落实各项措施，确保医疗支付改革得到有效应用，就需要医院在加强总额预算付费方式的基础上，依据医保自付比例、医保自费比例等控制指标，加强对医院的全面监管。同时建立医保支付评价体系，通过考核、监督等措施，完善公立医院的内部管理，加快总额付费制度的落实，促进医保付费制度改革的落实。医院需要定时召开医疗机构日常检查布置工作会，检查医院是否存在一定的医疗违纪现象。以医保支付数据需要及时提取、记录，并分析筛选出有效地数据，依据相关的需求，对医院医师的相关数据进行记录，以有效地完善医保支付评价体系。

3.5 调整经济运行结构

DRGs付费制度改革在一定程度上体现出医保付费方式改革的发展方向。通过患者的个性化特征以及在诊疗过程中的需求来初步确定医疗费用，患者需要依据此标准提前支付诊疗费用。而医疗机构则在这范围之内，为患者提供医疗服务。因此DRGs付费制度的实施将医疗费用纳入考虑范围之内，转变了传统付费模式下依据诊疗情况进行付费的措施，从而提高临床治疗的针对性。对于医院的经济运行方面，医疗机构依据相关的标准，来保障在诊疗工作实施中产生的费用在合理的区间之内。同时DRGs付费模式的应用也在一定程度上控制了公立医疗机构的费用支出，从而有效降低患者与医保基金的负担。但是该项制度的实施也影响了医院的经济运行结构，甚至造成医疗机构经营收入大幅度缩减。

4 结论

虽然我国的医疗付费方式改革可以在一定程度上缓解财政压力，但是也在一定程度上提高了对公立医院的各项需求，对公立医院的财务管理、资金运营等方面造成了一定的影响，并且在落实的过程中也存在一定的问题。因此在日后的工作过程中，需要加快总额预算付费与多种付费方式的结合，提高公立醫院财务预算指标的合理性，为维护医患双方的利益提供有利的条件。

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