紧密型县域医共体的实施效果与评价

赵雅欣 袁存立 刘明芝

摘 要： 通过深度访谈，调研日照市某区的县域医共体发展过程中的相关制度建设，摸清医共体运行条件，评价三级联动下医共体服务能力的实际绩效，进而归纳剖析县域医共体建设发展过程中存在的问题及其原因，对进一步理清县域医共体的各成员单位间卫生资源整合过程如何发力指明方向，以切实促进基层医疗服务能力的提升。

关键词： 县域医共体；卫生资源下沉；服务能力

中图分类号： F2      文献标识码： A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.06.012

1 研究背景

为推动优质医疗资源下沉，统筹整合县乡村三级医卫资源，以提高县域内医疗资源的配置效率，有效降低县域内居民就医成本，县域医共体作为基层医疗机构抱团式经营管理的创新模式，无疑是践行“把人民健康放在优先发展的国家战略”的重要举措。

为鼓励县域医共体的发展建设，2019年以来，我国先后从国家层面发布多个文件，对建设紧密型县域医共体作出了宏观指导，设计了发展思路。先后分3批次设立包含山西、浙江、新疆3个试点省在内的827个试点县（区），探索其有效发展路径。3年多来，县域医共体在提升域内医疗资源可及性、居民诊疗可获得性、域内就诊率等取得了阶段性的成效，但地方性医疗整合发展模式的发展历程较短，县域医共体的实际运营状况如何？在建设过程中还存在哪些管理体制机制短板？这些问题的解决将会有效促进县域医共体的持续高质量发展。

2 调查对象与方法

2019年9月，山东省日照市有四个区县被选入第一批国家县域医共体试点名单，笔者于2022年3月带领课题组对该市某区的县域医共体进行了调研走访。该县域医共体已经初步建成以区中心医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化横向联合，现包含1家牵头医院、3家公卫机构、9处镇街道卫生院及社区卫生服务中心、322处一体化村卫生室和社区卫生服务站。

课题组分别对该医共体的龙头医院医共体建设办公室负责人，9家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）成员单位的业务院长进行了深度访谈和资料调阅，搜集了县域医共体自2019—2021年建设运行期间的建设条件、运行状况、运行绩效、对医共体运营的评价，访谈录音转化成文本进行整理。

3 结果

3.1 某区医卫资源配置及变动趋势

查阅日照市近五年的统计年鉴可知，2021年该区下设3个街道6个乡镇，城乡居民共有76.46万人。该区行政辖域内所有的医疗机构从业的5248人中，卫生技术人员占比80.26%。其中，执业医师和执业助理医师共1991人，占卫生技术人员的47.27%；注册护士1659人，占卫生技术人员的39.39%。2021年全年全区738家各级诊疗机构的总诊疗业务为426.85万人次，出院54891人次，诊疗业务量居全市各区县第二位。

结合近5年该区医卫资源在基层的配置变动趋势，可以看出该区在2020年以前基层医疗资源配置数量持续增加，民生保障力度向基层倾斜明显。2020年以后该区办医机构继续增加，但人员和床位都均有萎缩趋势。 卫技人员服务能力自2018年达到高峰值的人均153823人次后持续下降至2021年的人均101342人次。既有數据表明，基层卫生资源发展基础薄弱，无论是各类卫生从业人员还是病患数量，均流失严重。

3.2 某区县域医共体制度架构

自2018年开始，在日照市政府和市区卫健部门的指导下，组建了由该区三乙等级的某中心医院为牵头医院的某区县域医疗服务共同体，设立医共体服务办公室，2019年入选国家首批试点名单，为保障医共体顺利运转，各方利益主体职责分明，区健各级部门相继推出系列配套改革举措，先后出台15份文件精神（表1），为医共体建设的组织架构、管理模式、绩效管理、监督保障、人才引进等方面提供坚实的制度保障。

3.3 某区县域医共体服务能力

3.3.1 牵头医院服务能力及变动情况

该区自2019年开始组建2020-2021年接诊人次呈上升趋势，简单手术占比下降，复杂疑难手术占比明显提升。相比全区整体服务能力下降的趋势，县域医共体彰显出了不降反升的发展潜力（表2）。

3.3.2 牵头医院对医共体成员单位的资源下沉情况

在区卫健局统筹协调下，牵头医院与各成员单位签署了以支援帮扶为主的医共体合作框架协议，扎实推进基层首诊、双向转诊的分级诊疗运行。确立了以牵头医院派驻专家团队至乡镇（中心）卫生院成员单位，流动派驻专家团队主要开展专家门诊、远程会诊、技术培训、双向转诊评估、带教服务、志愿服务等具体业务帮扶，常驻专家团队由中心医院在编职工下沉基层服务满2年，既充实了基层诊疗团队，又熟悉对接医共体各项业务开展，保证了帮扶基层医疗行为的专业性和有效性。两年来，牵头医院共组建了8批次的支援帮扶专家团队，派出流动帮扶专家160余人次，帮扶天数高达全年的92.45%，开展门诊诊疗13340人次，建成了康复中心、中医工作站、影像诊断等16个专家特色诊疗专科，提供消毒包6561个，医学检验3851次，远程会诊3674例，远程心电图5918例，通过资源下沉极大提升了基层医疗机构服务能力。

3.3.3 医共体内成员单位间的双向转诊情况

县域医共体明确双向转诊规范和分级诊疗病种目录，要求各医疗机构根据转诊指南引导患者优先基层首诊，逐级转诊。截至2021年底，牵头医院与成员单位间已累积实现双向转诊总上转1357例，总下转110例的规模。其中，门诊上转369例，下转34例；住院上转988例，下转76例。调查表明，上转病种主要有为骨折、囊肿、脓肿、早孕、结石等急危重症病人，下转则主要是糖尿病、阑尾炎、先天性心脏病、脑卒中、肺结核等常见病、多发病和慢性病。虽然双向转诊通道畅通便捷，但仍存在“转上容易转下难”的现实问题，显示出了乡镇级卫生院对农村居民的就医负担能力不足，诊疗水平尤其医疗设备建设严重不足。

4 存在的问题与讨论

4.1 县域医共体政策普及率低，居民感知度差

县域医共体政策属于公立医院的供给方改革。调查发现，无论是哪一级医护人员在日常的出诊或巡诊过程中，大多是为了完成上级领导交给的任务，平时没有较好地主动宣传医共体的惠民惠医政策。甚至他们自身都不太了解医共体的实质。而居民方眼见或听说有上级下派的帮扶医生参与基层诊疗，即使碍于信息不对称或畏惧心理，也没有主动寻求享受政策红利的动机。导致大部分民众对医共体认知程度较低，仍保留传统的就医观，导致医共体内双向转诊数量偏低。

4.2 基层医疗卫生资源仍旧薄弱，支援帮扶尚未“开花”

医共体基层成员在整个医共体体系中发挥着非常重要的基础性作用。据2022年日照市统计年鉴表明，全市床位总数为17881张，但基层医疗床位数为3238张，仅占总量的18.11%；全市医务人员共22962人，但基层医务人员数有6210人，占人员总数的27.04%，低于全国平均29.37%的平均水平，基层医疗资源配置仍然不足，制约着医共体成员单位的发展。同时，随着高素质人才的流失，该区基层医疗机构医务人员普遍学历偏低、技术型人才配备不足，下派专家实质性服务有限，即使牵头医院实施一对一定点帮扶和设置特色科室以带动基层服务能力提升，但也是“特色随人走”，支援帮扶不能“扎根”，造成基层卫生机构总体服务能力较差，则更难吸引人才进入，形成恶性循环。

4.3 政府重视力度不够，利益分配机制不明确

政府是县域医共体医改政策的建设的引导和推动者。据实地调研的相关资料发现，目前区政府发布的关于“按规定落实财政补贴政策，建立紧密型利益共享机制”等相关支持类政策工具的数量较少，且缺乏具体化、明确化的方案与措施。说明区政府在推动县域医共体运行建设制度方面的执行力和重视程度仍浮在表面，长远来看，医共体的政策效力会弱化，不利于医共体的建设。其次，依照日照市既有医共体运营实施管理办法，各成员单位仍各自保持独立法人资格不变，医疗资源在县域医共体范围内共享和统一调配，由医共体自主确定牵头医院和成员单位之间医疗资源分配比例，但负责统筹管理的医共体办公室多由牵头单位负责人组成，尚无明确有效的利益分配操作方法，使得在实际实施过程中医共体牵头单位与基层成员间仍然存在利益竞争关系，无法达成紧密合作。

4.4 激勵机制效度不够，医务人员缺乏工作积极性

医务人员对县域医共体政策推进的积极性强度会直接影响到医共体的推进效果。通过医共体帮扶专家月例会、成员单位座谈会等会议纪要的查阅整理发现，该区县域医共体政策实施后，百姓在用药价格和分级诊疗、双向转诊意识方面改善较大，虽然医务人员在职称晋升方面有加分奖励，但权重非常低，在1年内基层帮扶每满24天计0.5分，2分封顶，但全年最少240天才算完成当年帮扶任务。在工资福利待遇方面略有提升，但也相应地增加了工作强度和下乡经济成本，当前普遍存在医务人员对医共体绩效改革不满意的情况，使得支援帮扶带有“强制性”，实施流于行政命令，导致医务人员缺乏工作积极性，存在消极怠工现象。

参考文献

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