《傅青主女科·带下》的用药规律及治疗思路探析*

2023-03-27杨巍业张丽娟

光明中医 2023年5期

杨巍业张丽娟

傅山(1607—1684)，字青主，明末清初著名医家，其所撰写《傅青主女科》分2卷，共10门，计77篇、80证，载83方，其论述简要，制方严谨，药简方效，尤切临床应用，较之其他专著，有其独到之处，是一部至今仍极具临床指导意义的妇产科著作，诚如顾炎所云：“傅青主先生手著《女科》……诚医林不可不有之书也”。

古人有“十女九带”之说，现代研究发现，由于人们生活压力不断增加以及药物的滥用，阴道炎发病率呈逐年上升趋势[1]，傅氏将其位列诸篇之首，先述先人之见，后陈自己之意，对带下的病因病机进行了详尽论述，亦足以见傅氏对带下的重视，故将该篇中所载方剂中药进行统计，分析其组方特点，进而探索傅山在治疗带下病时辨证思路及用药规律。

1 《傅青主女科·带下》方剂分析的资料

1.1 选方来源以人民卫生出版社出版的《傅青主女科》为依据进行统计，《傅青主女科·带下》载白带下、青带下、黄带下、黑带下、赤带下5个证型，完带汤、加减逍遥散、易黄汤、利火汤、清肝止淋汤5个方剂。

1.2 规范药名及明确剂量中药名均按照《中华人民共和国药典》[2]为标准，将文中的药名更改为规范药名，如粉丹皮-牡丹皮、小黑豆-黑豆、黑荆芥-荆芥炭、红枣-大枣。为使药物的具体剂量更加易于理解，以明清时期度量衡为标准，一斤≈580 g、一两≈36 g、一钱≈3.6 g、一分≈0.36 g[3]，将其换算为g，对于具体剂量因中药性状等原因未明确者，暂定白果十枚≈9 g，大枣十枚≈30 g。

2 结果

2.1 频次性味及归经该篇所记载方剂共使用中药30种，其中出现频次前10位的药物依次为白芍(3)、车前子(3)、白术(2)、山药(2)、陈皮(2)、柴胡(2)、茯苓(2)、栀子(2)、黄柏(2)、甘草(2)，其他药物均出现1次：人参、苍术、荆芥穗炭、茵陈、芡实、白果、大黄、王不留行、黄连、知母、石膏、刘寄奴、当归、生地黄、阿胶、牡丹皮、牛膝、香附、红枣、黑豆。药物性味以甘、苦、平为主，药物归经以脾、肝、肾、肺经为主。归经、性味均参考《中药大辞典》[4]进行统计。见表1。

表1 《傅青主女科·带下》5首方剂中出现频次前10位的药物及性味归经

2.2 功效分类根据功效分类可以将其分为补虚药、清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药、解表药、化湿药、收涩药、化痰止咳平喘药、攻下药，其中补益药最多，有9味；清热药次之，共用7味。见表2。

表2 《傅青主女科·带下》5首方剂30味药物功效分类

2.3 剂量统计将药物以单方使用剂量按从大到小的顺序进行排序，前6名如下：白术(36 g)、山药(36 g)、白芍(36 g)、当归(36 g)、芡实(36 g)、黑豆(36 g)。

3 《傅青主女科·带下篇》用药规律

3.1 带下病论治以补虚为要经笔者统计发现，治带下方剂主要以补虚药、清热药、利水渗湿药、活血化瘀药等为主。尤以补虚药及清热药为多，药物选取的倾向与治法之间往往有一定联系[5]，如该病傅青主开篇提出：“以‘带’名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之”。故可多用补虚药以补带脉，且带脉与任、督二脉相通，任脉为“阴脉之海”，对全身阴液有统摄调节作用，与女子经、孕、带、乳等机能密切相关，《女科指要》曾载：“血气不足而冲任少冲和之气，带脉不能约束，故天癸愆期，带下淫溢焉”。督脉为“阳经之海”，主司全身阳经气血，阳气亏虚，水气运化不足，终成“湿症”。傅青主察其病机，故重用补虚药，其中多含补气补血之品，补气药有白术、山药、人参、大枣、甘草，补血药有当归、阿胶、白芍。

补虚药的应用也体现于带下的治疗中，如白带下中提出：“以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物……治法宜大补脾胃之气”，故用白术、山药、人参、甘草等健脾以分利水湿之气，并且“脾非胃气之强，则脾之弱不能旺”，脾胃相表里，故兼有补胃以补脾也。傅青主认为黄带之因在于任脉亏虚，津液不能从水火之化精入肾，反化湿，恰逢下焦热邪，湿热搏结，煎熬成汁，终成黄带。故用山药、芡实专补任脉之虚，并用白果作为任脉的引经药，增强疗效。

3.2 善用清热药清热药作为仅次于补虚药出现的药物分类，亦发挥了不可忽视的作用，“夫青带乃肝经之湿热”“逆轻者，热必轻而色青，逆重者，热必重而色绿”，治法当以解肝逆、清肝火、利水为宜，故用柴胡、白芍、茵陈、栀子、茯苓以疏肝、清火、利水。而黑带之症是以胃火旺且与肾、膀胱、三焦之火相合，火结于下，煎熬成黑色，治法惟泄火矣。故用黄连、石膏、知母、栀子等寒凉之品以迅速清热。黄带下中亦用黄柏清肾中虚火。

3.3 药量药量乃中药方剂不传之秘，药量的加减，是方剂疗效改变的重要之因。有学者对《傅青主女科》全篇涉及的药物借助平台进行统计学分析发现，以白术、人参、当归、白芍等中药出现的次数最多[6]，而带下篇中白术出现频次亦较高，且用量最大。由此推测，白术在带下病的诊治中发挥重要作用。《本草秘录》曰：“白术，味甘，气温，可升可降，阳中阴也，无毒，入心、脾、胃、肾之经，祛湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气”，而腰脐是先天、后天之本沟通的桥梁[7]，并与肝密切相关[8,9]，且任、督、带3条奇经循行均过腰脐，故腰脐可联系任、督、带3条奇经[7]而任脉和带脉损伤可导致带下，因此，多用白术以达到补脾肾、强任带的目的。且纵观整篇，《傅青主女科·带下》中所用白术均为土炒制，《内府秘传经验女科》记载白术“陈壁土炒，大能除湿痰，故脾胃能补而清顺，气得之而能健也”，炒用白术在“利腰脐”的同时，更加强脾主运化水湿之功效。

4治疗思路探析

《傅青主女科·带下》载：“夫带下俱是湿症”，明确指出了“湿邪”是带下病核心病因，盖因湿为阴邪，具有重浊、黏滞、趋下的生理特性，故伤于湿者，下先受之，女性受到湿邪侵袭，易患带下病。傅青主重视从脏腑论治，虽从表2中的归经中看出，归于肺经的药物较多，但是笔者认为，湿邪是此病的主要致病因素，湿为水化，而肺为水之上源，故所用中药归肺经者居多，但是五脏之中，傅山仍尤重肝、脾、肾三脏，强调脏腑之间的相互协调。

4.1 健脾兼疏肝止白带肝者，属木，主藏血、主疏泄。若素体肝气不舒，疏泄失司，则脾失健运，胃弱则不能熟腐水谷，故而水反为湿，湿浊下注，而致带下。如白带下的病机是脾虚生湿，湿邪盛而下注阴门，而成带下，而肝气郁结，亦可下克脾土，脾气愈虚而水湿不化愈甚，故治法宜补脾胃为主，佐以疏肝。傅氏察其病机，方用完带汤以健脾疏肝，化湿止带。“脾土不运，则腰脐之气必不利”，而白术甘能补脾，温亦能和中，故既可补脾，又可利腰脐之气，山药温补而不骤，取其甘则补中益气，故方中重用炒白术、炒山药以补脾益气化湿，两者共为君药。人参益气补中，以资白术健脾，苍术、陈皮醒脾运湿，令脾气健而湿能化，车前子健脾利湿泄浊，使湿有路可去，荆芥取其祛风胜湿以上带之功，并能疏肝健脾。柴胡配白芍使肝木之气得以升提，且白芍滋肝阴，使肝血不燥，甘草使诸药调和。岳美中等[10]认为该方“寓补于散，寄消于升，用量奇而可法，不失古人君臣佐使制方之义”，钱伯煊[11]称之为：“本方为近世治疗白带最常应用的方剂”。

4.2 疏肝清火兼健脾以止青带傅氏认为肝在五行属木，对应青色，根据五行相生相克理论，若肝气郁滞，疏泄功能失常，则肝木亏虚，木不克土，反被湿土之气所侮。然肝喜水恶湿，湿邪违肝之性而逆肝之气，肝气不畅，郁而化火，逆气与湿热互相牵掣，以带脉为道而下，故成青带。本应清肝火、利水，但“盖湿热留于肝经，因肝气之郁也”，故方用加减逍遥散以解肝气之郁，肝郁既解，则湿热必去。本方由柴胡、白芍、茯苓、甘草、陈皮、茵陈、栀子组合而成，方中柴胡疏肝解郁，茯苓健脾利湿，陈皮健脾理气，白芍柔肝敛阴，栀子苦寒以清肝经郁火，茵陈利湿清热，甘草调和。

4.3 补肝扶脾以止赤带所谓赤带者，傅青主认为其“似血非血，淋漓不断”，因肝经火热内炽，木乘于土，脾土运化功能受损，致湿热之气结于带脉，加之肝藏血功能失于统摄，血渗入带脉，脾气亏虚，升提无力，湿血俱下[12]。而赤带之病，热重湿轻，究其然者，因血衰不能制火。方用清肝止淋汤以补肝血，肝血足则湿亦除。方中当归、阿胶、大枣补肝养血，白芍养血敛阴，黑豆又能活血利水，牡丹皮、生地黄清热凉血，黄柏清热泻火燥湿，牛膝引火下行，香附疏肝理气调血。此方之妙，在于效偏治血，少佐清火之味，因肝气疏泄正常，则不下克土，脾土自健，若专效利湿，则火反下行，效不佳。此外，辨病仍需精确，若误认为本证是血漏，而用参、术、芪等药，多不见效。

4.4 补虚清热以止黄带傅山认为“夫黄带乃任脉之湿热也”，任脉本通于肾，口中津液贯于任脉化精以入于肾，然下焦有热，津液不化精反化湿，而与热结，煎熬成汁而成黄带。《素问·热类》亦云：“所谓带下者，任脉之病也……故下部任脉湿热甚者，津液涌溢而为带下也”，亦提出“任脉湿热”致带下的理论。故方用易黄汤以补任脉之虚，清肾火之热。方中山药、芡实均入脾、肾二经，任脉之虚效佳，且兼补脾土之气，白果作为任脉的引经药，使其奏效更速，黄柏、车前子清利湿热，使肾中之火得清，而湿亦有路可去，任脉起于胞中而通于肾，故清肾火即可解任脉之热矣。

4.5 泄火利湿以止黑带“甚则如黑豆汁，其气亦腥，所谓黑带也”，傅青主认为黑带核心病机为“火结于下而不炎于上”，即胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而煎熬而成，是火极之变，并强调由于肾水、肺金滋润心胃，故患者尚能保持神清而未发狂。治以泄火为主，火退而湿邪自除。方选利火汤，方中黄连、石膏、栀子、知母均为苦寒之品，加之大黄以救火之急，王不留行、刘寄奴、车前子利水渗湿，辅以白术、茯苓以健脾，共奏泄火健脾除湿之功。