某基层医院门急诊抗菌药物使用情况调查及不合理用药分析

李晓慧，邹建华

近年来，为加强抗菌药物管理，国家出台了《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等一系列通知[1-3]，为控制临床抗菌药物的不合理使用，全国组织实施了抗菌药物临床应用专项整治活动，促进临床抗菌药物的合理应用。苏州高新区人民医院也定期开展抗菌药物专项处方点评，并了解门急诊抗菌药物的合理用药及与中成药联用。因此，我院采用回顾性分析的方法，随机抽取2020年1月1日—12月31日门急诊抗菌药物的处方，进行专项点评，旨在为基层医院门急诊抗菌药物临床合理用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院HIS系统及处方点评系统，每月随机抽取2020年1月1日—12月31日苏州高新区人民医院门急诊抗菌药物处方300张，全年共计3 600张，其中同一通用名不同规格、厂家的，按同一种药物统计。

1.2 方法 以药品说明书为主，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号)》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》《中成药临床合理用药处方点评北京共识》《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告(2018版)》等相关临床诊疗规范、指南和相关研究等为依据[1-5]，采用三级点评法，以分管院长为组长，医务科牵头与药剂科、临床相关科室等组成抗菌药物专项点评小组，结合我院实际情况制定抗菌药物专项点评依据，进行抗菌药物专项处方点评，并分析不合理用药的原因。

2 结 果

2.1 我院门急诊抗菌药物使用情况 根据相关抗菌药物分类标准，我院门急诊使用的抗菌药物主要有9类22种，其中青霉素类3种，青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾；头孢菌素类7种，头孢唑林、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢他美酯、头孢克肟、头孢曲松、头孢他啶；头霉素类1种，头孢西丁；林可霉素类1种，克林霉素；氨基糖苷类1种，依替米星；大环内酯类3种，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；喹诺酮类3种，为左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星；硝基咪唑类2种，甲硝唑、奥硝唑；磷霉素类1种，磷霉素氨丁三醇。通过医院HIS系统及医嘱点评系统，导出的门急诊口服抗菌药物品种及急诊注射用抗菌药物品种使用率排前6位，具体见表1。通过医院HIS系统导出的2020年全年抗菌药物使用率，门诊抗菌药物使用率为15.56%，急诊抗菌药物使用率为5.07%，符合国家对综合医院抗菌药物管理的要求。

表1 我院门急诊抗菌药物使用频次排名

2.2 我院门急诊抗菌药物的联用情况 单用抗菌药物处方3 342张，占总处方的92.83%，二联抗菌药物处方258张，占总处方的7.17%，未发现三联及三联以上抗菌药物处方，其中，与中成药联用的处方363张，占总处方的10.08%，具体见表2。

表2 我院门急诊抗菌药物的联用情况

2.3 我院门急诊抗菌药物不合理使用情况 门急诊抗菌药物3 600张处方中，不合理处方734张，不合理处方率为20.39%，其中不规范处方468张，占总处方的13.00%；用药不适宜处方250张，占总处方的6.94%；超常处方16张，占总处方的0.44%，具体见表3。

表3 我院门急诊抗菌药物不合理使用情况

3 讨 论

3.1 我院静脉输液抗菌药物使用情况 我院是三甲综合医院，门急诊患者病种类多、病情复杂，从我院HIS系统提供的数据提示，我院门诊抗菌药物使用率为15.56%，急诊抗菌药物使用率为5.07%，符合国家卫生管理部门规定的医院门诊抗菌药物使用率的标准(门诊≤20%，急诊≤40%)。

我院HIS系统导出的口服抗菌药物品种使用率排最高的是克拉霉素，注射用抗菌药物品种使用率排最高的是头孢曲松，大环内酯类为我院门诊中的首选抗菌药物，头孢类抗菌药物为我院急诊中的首选抗菌药物。根据我院调查结果提示，门急诊抗菌药物使用率最高的科室是儿科和呼吸科，多为呼吸道感染疾病，基本符合门诊治疗感染性疾病时抗菌药物的选择[6-8]。

3.2 主要不合理问题类型及案例分析

3.2.1 适应证不适宜：本调查结果提示，我院门急诊出现最多的不合理处方为适应证不适宜，共323张处方，占总抽取处方的8.97%，抗菌药物处方的使用与临床诊断不相符的情况，如某男性患者，23岁，诊断为急性胃炎，根据相关指南推荐[9-11]，在感染性腹泻时需要用抗菌药物，建议留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验，结合临床情况给予抗菌药物治疗，首选口服药，左氧氟沙星、头孢菌素等。因此，我院对于诊断为性胃肠炎的患者，应对症治疗及经验性判断是否抗感染治疗的同时，及时行粪便常规、细菌培养及药敏试验等相关检查；需要抗感染治疗的患者首选口服药物，不能耐受口服药物的中重度患者，再予静脉输液，应遵守“能口服不注射，能注射不输液”的原则。

3.2.2 遴选药品不适宜：本调查提示，我院门急诊仍存在遴选药品不适宜的处方，共8张处方，占总抽取处方的0.22%，如急性胃肠炎患者，予莫西沙星或依替米星。根据相关指南提示[12]，轻症急性胃肠炎一般只需对症处理，重在补液，在感染性腹泻时需使用抗生素，首选口服药，环丙沙星、左氧氟沙星、头孢菌素等，莫西沙星及依替米星不推荐用于急性胃肠炎患者。

又如尿路感染患者予莫西沙星或依替米星。根据相关指南及研究提示[12-13]，我国尿路感染的主要病原菌为大肠埃希菌，对喹诺酮类耐药严重，因此，尿路感染患者，临床可经验性选用β-内酰胺类、头孢类及磷霉素等，或喹诺酮类的左氧氟沙星，而不选择莫西沙星和依替米星，因为莫西沙星为喹诺酮类药，在肺部分布浓度高，在尿中浓度低，不适合尿路感染；依替米星为氨基糖苷类抗菌药物，虽适用于泌尿道感染，但考虑相关耳、肾毒性，氨基糖苷类抗菌药物已不建议作为门急诊泌尿系感染治疗的首选药物。因此，我院门急诊处方中尿路感染患者，予莫西沙星和依替米星属遴选药品不适宜处方，该类处方临床药师应联合医务科加强对门急诊抗菌药物的管理，加强抗菌药物处方专项点评，及时向临床医护人员反馈专项点评的结果，并定期对临床医护人员进行抗菌药物相关信息的培训。

3.2.3 用法与用量不适宜：本次处方点评结果提示，我院出现较多的不合理处方是用法与用量不适宜，共186张处方，占总抽取处方的5.17%，如罗红霉素缓释制剂为每天1次给药，临床多予每天2次，罗红霉素缓释制剂的半衰期长，消除半衰期为12～16 h，在体内分布广泛，肺、扁桃体等组织内浓度较高，蛋白结合率86%，每天2次则易导致药物在体内蓄积，因此，每天1次给药即可，不建议超用药频次给药；左氧氟沙星口服制剂，由于厂家不同，说明书的推荐给药频次不同，包括每天1次给药和每天2次给药，临床医师容易混淆。此种情况可能是由于生产厂家不同，药品说明书更新速度不一、药品说明书的滞后性及部分医师药学知识未及时更新。因此，临床药师应及时整理归纳，用法与用量不适宜情况，与临床医师及时沟通，尽量避免由于药学信息未及时更新导致的用法用量不适宜。

3.2.4 联合用药不适宜

3.2.4.1 抗菌药物联用：本次调查研究提示，在抽取的3 600张抗菌药物处方中，二联抗菌药物处方258张，占总处方的7.17%，未发现三联及三联以上抗菌药物处方。其中我院抗菌药物联用的处方中也存在不合理的情况，如某女性患者，46岁，诊断为呼吸道感染，同时开具罗红霉素胶囊、乳酸左氧氟沙星分散片联合用药。根据相关指南提示[13]，左氧氟沙星有QT间期延长的不良反应，心脏器官疾病发生率为1%～10%；大环内酯类抗菌药单药使用即可导致患者心电图Q-T间期延长；两药合用可能会导致延长QT间期的作用相加，增加严重心律失常的风险，故不推荐两药合用，若临床需要联用，应增加心脏检测，并加强教育患者识别心率或节律的变化。若临床需要二者联用，药师应加强药学监护及对患者的用药教育。

3.2.4.2 抗菌药物与中成药联用：本次调查研究发现，我院抗菌药物与中成药联用也十分常见，在抽取的3 600张抗菌药物处方中，与中成药联用363张，占总处方的10.08%。其中，抗菌药物与中成药联用的处方中，也存在不合理情况，如克林霉素与致康胶囊、荜铃胃痛颗粒中的大黄或右归胶囊中的山茱萸同时服用，可能会在胃肠道结合产生沉淀，降低克林霉素棕榈酸酯分散片的生物利用度，因此建议两药不要同时服用；又如罗红霉素胶囊可能与牛黄上清片(含有体外培育牛黄)中的大黄在胃肠道结合产生沉淀，降低红霉素肠溶胶囊的生物利用度，因此建议两药不要同时服用；再如盐酸盐酸多西环素肠溶胶囊与知柏地黄丸中的山茱萸同时服用，可能会在胃肠道结合产生沉淀，降低盐酸左氧氟沙星胶囊的生物利用度，因此建议两药不要同时服用。还有含有乙醇成分的中成药，如复方甘草口服溶液、感冒止咳糖浆等流浸膏剂，与头孢菌素类、甲硝唑等药物合用时，有发生双硫仑反应的可能。因此，抗菌药物与中成药联用时，若临床需要联用二者，建议加强监测。

综上所述，我院门急诊抗菌药物使用仍存在一些不规范不合理的现象，门急诊审核药师及临床药师应提升自身专业知识，配合医务科加强用药督导和指导，多方合作共同做好门急诊抗菌药物安全、合理应用[14-16]。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。