以护士为主导的吞咽障碍管理小组的构建与实施

兰柳华，廖明珍，梁 声，陈小霞，于程程，曾静芸

吞咽障碍是一种吞咽器官功能障碍。其原因多种多样，其中包括双唇、舌、软腭、下颌、咽喉、食管、口括约肌和食管，在吞咽过程中食物不能顺利地经口进入胃内[1]。吞咽障碍不仅会影响食物的摄取及营养的吸收，还会因食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者会造成窒息甚至危及生命[2]。在国外吞咽障碍病人的康复护理管理，已形成包括医生、康复治疗师、护士、言语治疗师、营养师等多学科协作模式，形成了有效评估、筛查、治疗和管理流程[3]。在国内对吞咽障碍病人的评估、治疗和护理也形成了共识[4-5]，然而仍有诸多医院对吞咽障碍病人的管理仍存在缺陷，缺乏统一的吞咽专业小组管理模式，医护人员对吞咽障碍病人的筛查、评估和管理重视程度不足，未形成吞咽障碍病人规范管理流程。为早期识别病人存在吞咽障碍，并及时给予针对性治疗，改善病人预后，我院通过组建以护士为主导的吞咽障碍管理小组并实施，取得了较好成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院开放床位1 080张，是一所三级甲等综合医院，康复医学科病区共67张床位；开设康复护理门诊，康复专科护士10人，吞咽障碍病人的康复治疗处于区内领先水平，连续多年举办国家级继续教育学习班，为区内培养康复护理人才1 000余人。

1.2 方法

1.2.1 由护理部牵头成立吞咽专业小组护理质量管理委员会 由康复医学科主导，小组成员共10人，其中组长、副组长、康复医学科医师、治疗师各1人，康复专科护士5人、秘书1人，康复医学科护士长担任组长。吞咽小组联络员20人，通过自荐与科室护士长推荐的方法，要求为3年以上临床工作经验、专科及以上学历、护师及以上职称。各科室推荐1名吞咽障碍专业小组联络护士，护理部根据人员资质、工作经验等进行审核。吞咽障碍管理小组组长负责项目管理实施；小组成员在组长领导下实施项目各项工作。

1.2.2 成员工作职责和工作内容

1.2.2.1 技能和理论培训 康复医学科医师、治疗师及康复专科护士各1人负责吞咽障碍专业小组联络护士吞咽障碍技能和理论培训。①培训内容。与吞咽相关的知识、吞咽筛查、评估、治疗及康复等。②培训及考核方法。培训方法主要采取病例讨论、理论讲座、吞咽工作坊、个案分享、技能操作、床边指导等方式进行培训；考核方式主要采用理论考试、操作考试及知识技能竞赛等，考核通过后方能开展吞咽障碍病人筛查与评估工作。③经验交流与案例分享。组建吞咽专业小组联络护士群，用于传播吞咽小组开展活动资讯、发布通知、培训和学习资料，分享吞咽障碍病人护理管理经验，给予答疑解惑。

1.2.2.2 康复医学科医、护、技团队 ①制订吞咽障碍护理筛查、评估、治疗流程、指引、标准等，由信息中心人员将制定的各项评估表格放入HIS系统方便全院临床护理人员查看与使用，以指导和规范联络护士的吞咽障碍筛查和护理工作。②制订多学科协助与会诊流程图(见图1)和吞咽筛查管理小组吞咽筛查干预流程图(见图2)，用于指导和规范吞咽障碍管理实践。

图1 多学科协助与会诊流程图

图2 吞咽筛查管理小组吞咽筛查干预流程图

1.2.2.3 护理部 负责吞咽障碍病人管理持续改进工作,指导吞咽障碍专业小组成员解决在项目实施过程中遇到的困难。建立会诊、监控与专业指导“三位一体”的吞咽障碍专业小组管理机制。组建由吞咽障碍专业小组联络护士-吞咽专科护士-多学科协作专家组的三级质控网络。

1.2.2.4 吞咽障碍专业小组联络员 负责本科室吞咽护理工作的实施，传达吞咽小组工作安排、负责培训科室护士吞咽相关知识和技能，按计划实施项目工作并进行每月质控，保证吞咽专业小组各项工作实施持续改进。

1.2.3 吞咽专业小组的实施 选取康复医学科、神经内科、神经外科、呼吸内科、心血管内科等高危科室，开展筛查与干预工作。通过学科间相互合作对吞咽障碍病人进行了分级干预与管理：吞咽专业小组联络护士通过洼田饮水试验评估结果为Ⅱ级及以上的病人，需报告康复专科护士。康复专科护士使用才藤吞咽功能分级，评估病人吞咽障碍程度，与康复医生及康复治疗师沟通后，针对病人存在的吞咽障碍程度不同，实施针对性的吞咽障碍治疗方案。必要时邀请吞咽障碍小组医师及治疗师或营养师会诊，并指导吞咽专业小组成员对吞咽障碍病人实施康复管理。

1.3 评价方法 ①项目开始前后采用理论和操作考核测评方式，比较吞咽专业小组成员吞咽专科知识与技能掌握情况，满分各为100分。②比较项目开始前后吞咽专业小组成员吞咽评估准确率、筛查落实率。③比较项目开始前后高危科室住院病人吞咽障碍并发症发生率。④比较项目开展前后病人吞咽功能恢复情况,洼田氏饮水试验方法[6]。疗效评价。①治愈：吞咽功能恢复，洼田氏饮水试验评定为1级；②有效：吞咽恢复明显，洼田氏饮水试验评定为2级；③无效：吞咽功能恢复不显著，洼田氏饮水试验评定>3级。治愈率是指治愈例数占总例数的百分比(%)，总有效率=(治愈例数+有效例数)/治疗总例数×100%。

2 结果

表1 项目开始前和开始后2个月各科吞咽专业小组联络护士吞咽技能和知识考试成绩比较 单位：分

表2 项目开始前后各科联络护士不同时间点评估准确率比较

表3 全院高危科室吞咽障碍病人发生并发症情况比较 单位：例(%)

表4 吞咽障碍病人吞咽功能及临床疗效比较

3 讨论

3.1 开展护士主导的吞咽障碍管理小组的意义 本研究通过组建吞咽障碍管理小组，由吞咽障碍专业小组成员对吞咽联络员吞咽相关知识进行全面、系统、规范的培训，提高了吞咽障碍专业小组成员的吞咽技能和知识水平。同时，建立各学科合作吞咽障碍病人管理制度、吞咽筛查、评估与分级管理流程，使护士履行自身职责，制定吞咽管理方法，提高了吞咽障碍专业小组成员吞咽障碍评估准确率，改善了吞咽障碍病人护理管理水平。

3.2 护士主导的吞咽障碍管理小组的构建与实施可改善病人的吞咽功能 在本项目实施过程中，吞咽障碍专业小组联络员依据流程和规范对病人进行吞咽评估，及早识别病人存在的吞咽问题，针对病人存在的吞咽问题给予及时处理，发挥了吞咽障碍专业小组成员的能动性，使吞咽障碍病人在住院期间得到规范管理；另外，通过各学科间的合作，吞咽障碍专业小组成员各行其职，从筛查评估到治疗再到进食指导全程管理病人，确保吞咽障碍病人进食安全，保证病人正常的营养摄入，改善了病人的吞咽功能。

3.3 护士主导的吞咽障碍管理小组的组建与实施可提高吞咽障碍专业小组成员综合素质，促进康复护理专科发展 通过多学科协作，拓宽了吞咽障碍专业小组成员工作范围，促进了吞咽障碍专业小组成员的交流与沟通，促进了康复护理与康复医学的共同发展。吞咽障碍专业小组成员定期组织疑难病例讨论、会诊、案例分享、文献汇报等活动，一方面促进了各学科间的相互合作，解决临床问题；另一方面拓展了吞咽障碍专业小组成员知识面， 提高了吞咽障碍专业小组成员解决问题的能力与临床思维能力。在吞咽障碍专业小组成员发现质量控制过程中，吞咽障碍专业小组成员应用标准和规范进行每月项目质量控制,指导专业小组成员质控过程中存在的问题，并给予指导意见，锻炼了专业小组成员的管理与执行能力。可见,本项目从多方面提升了吞咽障碍专业小组成员的综合能力，推动了吞咽障碍康复专业发展。

4 小结

护士主导的吞咽障碍管理小组的构建与实施，对吞咽障碍病人进行了统一、规范的管理，有利于及早识别吞咽障碍病人，为病人提供及时、针对性治疗管理方案，促进病人吞咽功能的恢复，提高吞咽障碍专业小组成员的综合素质和促进康复护理专科发展。