从“肺脾二统”探讨癌热消方治疗阴虚型癌性发热

吴蓓，指导：王昊

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001

癌性发热又称肿瘤性发热，是一种排除性诊断，指排除感染因素后肿瘤患者出现发热，发热温度一般在37.8 ℃左右[1]，最常见的伴随症状是发汗和红肿，较少出现寒战。据报道，15%～20%不明原因发热患者是癌性发热[2]。癌性发热的发病机制尚不明确，已知导致发热的肿瘤细胞释放的主要细胞因子是肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（IL）-1、IL-6及干扰素。西医认为支持性护理是癌性发热的最佳处理方式[3]，且西医目前尚未能完全控制癌性发热，临床多以对症处理为主，多采用口服非甾体类抗炎药及糖皮质激素缓解，并配合物理降温、增加膳食纤维和液体的摄入等，用药后部分患者虽体温下降，但会引起一定的消化道反应，如恶心呕吐、食欲不振等，过多的液体摄入也会引起水肿等。长期西医治疗还可能出现严重的肝肾功能损害或消化道出血等不良反应，加重患者心理负担，导致依从性下降，影响进一步治疗。中医药防治癌性发热具有疗效明显、不良反应小等优势。

癌性发热属中医学“内伤发热”范畴[4]，临床常表现为起病较缓，病程较长，多为低热，有时也出现高热，一般发热而不恶寒，发热持续，或时发时止，同时伴有头晕、神疲、汗出，舌质红或有裂纹，苔少或无，脉细数或弱无力。癌性发热常发生在恶性肿瘤中晚期。明代医家汪绮石博采众长，尤善治虚劳，所著《理虚元鉴》为传世经典，书中详细论述了虚劳病证的证治与调护[5]，为后代医者治疗虚劳提供了思路。其中虚劳内热骨蒸论为虚性内伤发热的论治，与癌性发热的临床表现相符。王昊教授是衡阳市中医医院肿瘤二科主任，首席医学专家，从事肿瘤内科临床、教学、研究多年，治学严谨，医术精湛，笔者有幸跟师学习，现将其对癌性发热的认识、癌热消方配伍及临床应用介绍如下。

1 内伤发热理论来源

内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调、气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。中医对内伤发热有颇具特色的理论认识及治疗方药，且对大多数患者有较好疗效。内伤发热最早记载于《内经》，后多位医家均对其有论述，如《诸病源候论·虚劳热候》“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方配伍组成方面为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。《理虚元鉴》有“虚劳内热治以清金、养荣、疏邪、润燥为主，宜及时调治，毋使滋蔓”。

2 癌性发热之认识

王昊教授对癌性发热的病因有独到见解，他认为肿瘤中晚期患者出现虚劳内热皆因“虚”而起，以内伤七情致营阴亏虚为本，放疗、化疗等西医抗肿瘤治疗为“火毒”，为诱因。正气内虚，邪气入侵，致使荣卫不和而发热。

2.1 癌性发热从“火”立论

《理虚元鉴》对虚劳的病机认识都从“火”立论，认为虚劳发病不外乎“虚火”“伏火”，提出“心肾不交”“心肾不交与劳咳总论”“虚火伏火”三论，其中虚劳内热乃阴虚火亢所致，即伏火引起。伏火是指先动于气，久而渐着于形之火，即阳亢，属于阴虚病变，多由阴虚火动、火盛生风所致。伏火属火，肺五行属金，因此伏火易乘肺。且虚劳内热病因多为七情内伤或房劳伤肾，肾为水，肾水亏虚，水金不生，元阳之火亢盛，进一步煎熬津液，阴虚进一步加重。恶性肿瘤中晚期患者因癌肿消耗致津枯血耗，形体羸弱，且多经西医放疗、化疗治疗，属火热毒邪，外邪侵袭于内，生出内火，各脏失于滋润、濡养，火邪耗伤津液，阴液虚损太过，阳亢于外出现发热症状。

2.2 治疗癌性发热的“肺脾二统”理论

“肺脾二统”理论出自《理虚元鉴》，“治虚二统，统于肺、脾而已”，其中指出“阴虚之治统于肺”。虚劳辨证多从八纲之阴阳辨证，或为阳虚，或为阴虚。阳虚久及阴，致阴阳两虚，终是阳虚为本；阴虚久及阳，致阴阳两虚，终以阴虚为本。凡阳虚为本者，治之统于脾；阴虚为本者，治之统于肺。《理虚元鉴》也提出“治虚三本”论，“治虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”。指出治肺要以清金保肺为主，无犯中州之脾土；治肾要以治肺为先，金行清化，不觉水自流长，金水才能归于一致。王昊教授认为癌性发热是由于癌毒侵袭人体损伤正气，病程日久消耗致虚，且癌毒为阳邪易化火，火易伤津耗气，又肺为娇脏，最易受邪，且肺喜润恶燥，又最易受燥邪所伤。因此治之以保肺为先，肺体属金，其质轻清，肺气通调则三焦津液输布通透，肺中气泽下降，如雨露下滋，则五脏六腑皆得润利。

2.3 癌热消方论治阴虚型癌性发热

癌热消方由西洋参、生地黄、鱼腥草、青蒿、白薇、白术、三七、白茅根、连翘及甘草组成。其中以生地黄、西洋参为君，生地黄甘寒，为清金养营之品，《理虚元鉴》指出，“清金必兼养营，使邪自降而火自平”，营者，阴血也；阴者，水也，水之润下；水者，制火也，沾濡弥漫，烟气永息。虚劳剂中加生地黄则肺部喜其润，脾部喜其甘缓，肾部喜其滋，肝部喜其和。虚劳内热用生地黄则清润以滋养化源，杜生机之绝；西洋参甘、微苦，性凉，补阴不助阳，言之“三焦并治，五脏咸调”。鱼腥草、连翘清肺解热解癌毒；青蒿、白薇入阴分透伏热而疏邪；白术实脾养荣，取“治脾要培土调中，不损至高之气”之义；白茅根甘寒、三七甘微苦均入血分，可养营；甘草药性和缓，调和百药。全方共奏清金、养荣、疏邪、润燥之功。

3 典型病例

患者，男，48岁。2021年3月22日初诊。主诉：确诊肺黏膜相关B细胞淋巴瘤4月余，反复发热1个月。2020年12月因“间断咳嗽、咳痰2年”于南华大学附属第一医院就诊，查胸部CT示：左肺上叶舌段及右中肺内段实变影，性质待定，淋巴结增殖性病变，淋巴瘤待排，建议必要时活检。随后于中南大学湘雅医院行经皮肺穿刺活检术，术后病理示：（肺穿刺组织）黏膜相关B 细胞淋巴瘤。免疫组化：CD（++）、PAX-5（+）、Ki67（10%+）、Vimentin（+）。2021年2月中旬无明显诱因出现发热，反复发作，常表现为低热，再次于南华大学附属第一医院就诊，排除各种原因引起的肺炎或其他感染，嘱其物理降温，未予特殊处理。刻下：间歇发热，最高体温38.2 ℃，无恶寒，口干咽燥，夜间盗汗，大便偏干，小便正常，舌红苔薄黄，脉细数。西医诊断：淋巴瘤。中医诊断：癌性发热。辨证：阴虚内热证。方用癌热消方加减：生地黄21 g，西洋参9 g，鱼腥草12 g，青蒿12 g，白薇12 g，白术18 g，白茅根9 g，甘草6 g。7剂，日1剂，分早晚2次温服。

2021年3月29日二诊：患者诉大便质稀，次数增多，纳欠佳，夜间盗汗较前好转，仍有间歇发热，最高体温38.1 ℃，舌红苔少，脉细数。上方加茯苓15 g、炒稻芽12 g，生地黄减量至18 g。14剂，日1剂，分早晚2次温服。

2021年4月20日三诊：患者无明显夜间盗汗，发热间歇时间长，最高体温37.7 ℃，口干咽燥好转，二便调，纳寐可，舌红苔薄，脉细数。患者症状较前好转，去炒稻芽，继续服用14剂后无间歇发热。随访1个月，未发热。

按：癌热消方具有良好的临床疗效，茯苓既能培土益金，又能为诸阴药之佐，而去其滞；为诸阳药之使，而宣其道，补而不滞，泄不峻利，金气清降，自能开水之源；土气平调，自然益气之母。炒稻芽可消食健脾，助消化而不伤胃气，顾护中州之土。本案患者病程日久，因病致虚，癌瘤存于体内与正气相争，不断伤津耗气，耗伤气血，使正气愈虚损，正气不足则邪愈盛，形成恶性循环，本虚致津液生成缺少激发，火毒致阴液虚损太过，阴虚阳亢出现反复发热。处方以癌热消方加减，滋阴养营，清金保肺，达到见病知源、治病求本的目的。

4 小结

《理虚元鉴》从五脏整体关系出发，认为肾中真水次第而上生脾土，脾土上生肺金，肺金为肾中真水之上源。治劳之肺、脾、肾三本，宜先切究。癌性发热总不离阴虚之本，治虚三本中，又以论肺独详。阴虚引起诸症的治疗，统于肺治，以清金保肺为法。对于癌性发热的治疗虽均从“滋阴清热”出发，但多以滋肾养阴为主，而王昊教授以清金保肺为基本原则，具有独到见解及创新性，金为水之母，治虚先补其母，使金水相生，得以源源不断，水自流长。王昊教授常教导中医药之灵魂在于“辨”与“变”，根据中医四诊收集的资料综合，准确辨证，随后需根据患者用药情况及时调整处方，方能达到“治病求本”的原则。