方剂学课程“三级立法”教学模式初探

董广通，胡素敏，吴宏东，高琳

北京中医药大学中医学院，北京 100029

方剂学是中医、中药、针灸推拿等专业的必修课程，是联系中医基础知识和临床实践的桥梁课程。笔者发现，在目前方剂学课程的本科教学中，大多仍采用以经典方剂为核心，围绕方剂组成、功效、主治证候等基本知识点逐一分析拓展的“授人以鱼”教学方式[1]。这种方式虽然可以使学生对方剂学中经典名方相关的“三基”知识有较好的理解和掌握，但由于缺乏对学生总体制方思路的有效培养，使学生学习完方剂后，无法真正达到临床辨证处方的能力要求，造成有方无法、无从用之的尴尬局面。因此，亟需探寻一个知识与能力协调培养的方剂学教学模式。

“以法统方”是从治法角度对方剂制方思路的高度概括。治法是联系证候与方剂的桥梁和纽带，即“法随证立，方从法出”。“方证相关”理论强调以主证和病机为切入点，确定治疗立法，突出方剂组方配伍与其所主病证、治法环环相扣的教学目标。本文根据目前存在的问题，在“方证相关”思路的基础上，从“确立治法—依法配伍—组方优化”3个层面逐级细化，进一步提出“三级立法”教学模式，为当前方剂教学提供新思路。

1 方剂教学的现状与问题

虽然随着技术手段的发展和新式教学手段的创新应用，方剂学教学方式与以往相比更为丰富[2-3]，但是方剂学教学中知识点碎片化的问题，仍未找到有效的解决办法。只抓住各方特点进行剖析，很容易使学生形成“只见树木不见森林”的散点型知识体系，而无法有效建立“依法选药、主从有序、辅反成制、方证相合”的制方思维。学生欠缺对临床组方配伍规律的掌握，无法升华自身临证处方时的辨证制方思路，难以独立应对真实、复杂的临床问题。目前方剂学教学中的不足，可以归纳为以下几个方面。

1.1 制方思路梳理和总结不足

方剂学教学目的是通过对一定数目方剂的讲解剖析，培养学生制方思路和临床运用的能力[4]，使学生在本科阶段可灵活掌握方剂制方和配伍原理，为将来临床和研究打下基础。制方思路的培养是要教会学生临证如何思考，做到“授人以渔”，是实现教学目标的关键。但在目前的教学中，仍缺乏有效的制方思路梳理和总结。依证立法、依法选药是组方配伍最基本的原则，但很多方剂中存在某些药物与主治病证并无直接关系。此外，方剂组成结构中的“佐制药”，也并非直接针对方证进行治疗，学生通过对单个方剂的学习虽然可以达到“知其然”，但却很难总结其内在规律，并将其“所以然”自觉用于临证组方。这就需要教师有意识地对相关规律进行梳理，加强对学生制方思路的培养。

1.2 缺乏对制方规律的总结

治法作为病证与方药的中介，将病证与方药紧密联系在一起，不仅赋予方或药与病证相关的特性，同时也使治法本身含有病证与方药的双重属性[5]。因此对制方规律的总结，是实现“法随证立、方从法出、方以药成”整个辨证组方过程的基础环节之一。同一个病证的治疗，因制方思路不同，可能会产生多种立法。

在教材中，将各医家从不同角度设计的治疗同一病证的方剂归为同一类，虽然可以为学生展示尽可能多的治疗方法，但只有有意识地对不同方剂病机的异同进行分析归纳，总结出对某一类病证其药物及配伍关系调整所体现的方证之间对应关系规律，注重规律性立法和制方思路的讲解，才能帮助学生从零散化的知识学习，转变为对有章可循的制方规律的掌握。

1.3 配伍和临证思维能力欠缺

配伍是临床组方并产生功用的基础。方剂学教学应重视组方配伍和临床思辨能力的培养[6]，但考试时仍以功效和主治作为重点。这虽有利于大部分初学者快速掌握基本知识，但对临床组方配伍思维的培养非常不利。平铺直叙的教学方式令学生缺乏主动思考，不利于临床思维的启发和培养。如能抽丝剥茧般将辨证析因、治法确立、组方配伍等核心知识点及思考脉络逐步在课堂中展现，才能培养学生独立思考和解决实际问题的能力。

2 基于制方思路培养的“三级立法”教学模式构建

“三级立法”教学模式是在“中医处方方法”[7]和“方证相关”[8]理论基础上做进一步延伸，紧扣教学目标，通过对治法的不断细化，将制方思路展现在学生面前，使学生理解方剂的配伍原则，实现临床应用准确性与灵活性的统一。

2.1 一级立法——高度概括的治疗大法

治疗大法是最高层次的治法，是针对一类病机共性所采用的治法。“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八法是对治疗大法的高度概括。“八法”内容看似简单，实则紧扣病机，即“寒、热、虚、实、表、里、阴、阳”，有“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”之说。现行方剂学教材的分类主要借鉴汪昂《医方集解》的分类方法，也是以治法为主的综合分类法。可见，以法统方、以法为纲是方剂学的重要特征，每一章节的划分都是治疗大法的体现。因此我们将这种具有高度概括性、针对某一类病机共性的治疗大法，作为一级立法。治疗大法的选择，依赖于对疾病病因、病性、病势、病位的辨识，直接影响下一层次立法的形成，是治疗的根基。如辨证为外感风寒表实证，治疗大法应采用汗法，亦即解表法。

2.2 二级立法——辨证辨病具体立法

2.2.1 二级立法以方证相关为基本逻辑

“方证相关”体现了方剂制方要素与主治病证之间的高度关联性[9]，是方剂教学的核心内容，是贯穿辨证论治与配伍规律的教学主线。而治法作为方与证之间的中介，不仅是方剂分类（以法统方）的重要依据，也为制方原理和君臣佐使分析（据法释方）提供依据，使中医辨证论治成为灵活完整、有据可靠的理论体系，即“证变→法变→方变，方异→法异→证异”。

因此，方剂教学中，从方剂的主治证候入手，引导学生对其病因、病机进行逐级分析，归纳方剂所主病证的主证、兼证、次要症状，依据“法随证立”原则，分别归纳出相应立法，即辨病辨证的具体立法，即二级立法。

如治疗气分热盛证时，在一级立法“清热法”基础上，根据主证气分热盛证确立针对性立法“清气分热”或“清热泻火”；再根据热伤津液病机引起的次要症状口渴，确立针对性立法“生津止渴”。这样就形成由一级立法向二级立法的深入和拓展，成为真正指导遣药组方的具体治法。

二级立法以方证病机要点和治法的关联性为基础，是辨证论治的核心环节，也是方剂临床应用加减变化的主要依据。二级立法思路的建立是方剂学教学的重中之重，是培养学生临床辨证组方能力的基石。

2.2.2 二级立法指导方剂核心结构的构建

二级立法是指导方剂君药、臣药和佐使药选择的重要依据。方剂学君臣佐使的配伍形式见于《黄帝内经》，“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也”。《用药法象》中指出：“凡药之所用者，皆以气味为主，主病者为君。”君药是针对主病和主证起主要治疗作用的药物。在对成方的解析中，只有对方剂的主证病机有效辨识，针对性地确立具体治法，选定性味归经功效均适宜的君药，才能实现方与证的高度对应。臣药是辅助君药以加强治疗作用的药物，即“佐君之谓臣”；同时也是针对兼证起主要治疗作用的药物。佐药中的佐助药除发挥辅助君臣药起治疗作用外，还对次要症状起治疗作用。因此当方剂的主证、兼证、次要症状及其病机辨识明确，并针对性制定具体治法，在“方从法出”的原则指导下，君药、臣药及佐药的组方结构也相应构建起来。

如小青龙汤证为太阳表证兼寒饮，其中表证为主证，寒饮证为兼证，立法当以解表散寒为主，兼以温肺化饮。故方中以麻黄、桂枝为君解表散寒，配以干姜、细辛、半夏温肺化饮为臣，半夏燥湿化痰为佐助，形成本方的核心配伍结构，发挥核心治疗作用。

从上述分析可以看出，通过辨证辨病而确立的二级立法，以及依此选择配伍的药物，均是围绕病证治疗核心而设立的，是用以解决疾病主要矛盾、次要矛盾的对应性治疗方法。然而这些并不能体现方剂的全部制方思路，如小青龙汤配伍酸敛生津的五味子、白芍，其功效与对证治疗并无直接联系，但却在方中发挥不可或缺的作用。类似小青龙汤中配伍五味子、白芍的用法也存在于其他方剂中，成为方剂配伍均衡有序的点睛之笔。这就是三级立法的重点所在。

2.3 三级立法——兼顾均衡的平衡立法

2.3.1 注重脏腑功能的平衡

以脏腑生理病理特点归纳所得的脏腑辨证是临床中常用辨证方法，也是组方遣药的重要依据。《医学求是》有“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”。如肝为刚脏，主疏泄、主藏血，即“体阴用阳”，肝血充足与否是其发挥疏泄功能的基础，配伍既要强调肝血的物质基础，也要重视肝的调达之性，二者相辅相成，如四逆散中柴胡配伍白芍养肝体合肝用；四物汤于补血之中配伍川芎，动静结合，使养血而不碍调达之性。清泻肝胆实火、清利肝经湿热的龙胆泻肝汤中配伍柴胡、当归，这两味药并非直接依据方证和立法选用，而是借其疏肝和养血的功效，达到兼顾肝“体阴而用阳”的特点。再如肺主宣发肃降，调肺气宜升降有常；解表时需防宣散太过，如麻黄汤中麻黄与杏仁相伍；平咳喘时需防降气太过，如苏子降气汤中苏子与苏叶相合。治肾时则兼顾其藏精、主水的特点，肾虚不能主水则易生浊停水，故补肾时常少佐渗湿利浊之品，如六味地黄丸和济川煎中配伍泽泻，使湿去以利藏精。

此外，根据脏腑间的生克制化关系，调节生克脏腑间平衡，达到“未病先防，既病防变”的作用。以肝为例，木克土，故有“见肝之病，知当传脾，当先实脾”之说，如小柴胡汤中配伍人参、大枣和炙甘草；柴胡疏肝散中配伍陈皮。金克木，肺虚则肝木易反侮肺金，故宜补肺柔肝，如百合固金汤在滋补肺肾之品中配伍白芍酸敛柔肝，以防木叩金鸣。相生配伍的组方应用更为普遍，滋水涵木、培土生金、金水相生、益火补土等，但针对病证治疗的药物特殊配伍法，应属二级立法指导下的配伍方法。

以脏腑功能为着眼点的脏腑平衡立法，不仅能巩固中医基础理论和中医诊断学等相关知识点，还能强化学生理论指导实践的用药思维，从而更好地理解制方原理，有助于制方思路的形成。

2.3.2 注重配伍药性的平衡

“药有个性之专长，方有和群之妙用”，方剂不是简单中药功效的叠加，而是通过一定法度配伍成为整体之后产生了一定偏性，以纠正脏腑、阴阳、表里、寒热之偏，故亦有“方不贵大而贵偏”之说。方剂的功用来源于方剂的偏性。但偏性亦是一把双刃剑，偏性太过会导致服药后产生不良反应甚至药物格拒。而方剂结构中的佐助药和反佐药就是纠正这种偏性太过。佐制药是能够减轻或制约君臣药毒性或峻烈之性的药物；反佐药则是在病重邪甚时，为了防止患者出现拒药不受，而使用的与君药药性相反而作用相成的药物。佐制药或反佐药的使用，能够在保证方剂安全性的前提下最大限度发挥方剂的效能。

通过这种与君臣性能相反的药物配伍形式，全方过度的偏性被制约，全方功用洪而不峻、补而不壅、泻而不耗、敛而不滞，而成有制之司。此类相反相成配伍药法主要有：寒热并用、补泻同施、升降相因、散收并用、刚柔相济、通涩并行。如治疗肝火犯胃的左金丸，以大量黄连为君，少佐辛苦性热之吴茱萸，既可防止黄连苦寒太过伤及脾胃，又可增强全方降逆和胃之功，为寒热并用之范例；四君子汤中甘温益气的人参、白术、炙甘草配伍甘淡渗利之茯苓，使补气而无壅滞之弊，为补泻同施之代表；苏子降气汤配紫苏叶宣发肺气，于苏子、厚朴沉降之中寓升散之力，避免降气太过而致脱肛[10]，体现升降相因之意。麦门冬汤用药刚柔相济，麦冬得半夏，养阴而无滋腻之弊；半夏得麦冬，降逆而无温燥之虞。固冲汤配伍通涩并行，大量止血药中佐用活血化瘀之茜草，使血止而无留瘀之弊。

总之，方剂配伍如排兵布阵，有“用药如用兵”之说。若病势急迫，非急方重剂不足以力挽沉疴；然大多方剂配伍用药当以适度为原则，避免偏性太过，引起气血阴阳失衡，变生他证。

2.3.3 重视潜在病机中不足和有余

潜在病机是临证时常被忽略的问题。潜在病机虽未明显反映在临床症状中，却是对主证或兼证的产生和发展产生影响的重要因素[11]。潜在病机是临床辨证论治的细微之处，也是方剂配伍的点睛之笔。对潜在病机的分析补充辨证辨病立法的不足，对于完善方剂组方配伍具有重要意义。许多经典名方的配伍包含针对潜在病机的配伍用药。

如小青龙汤方证病因为素有寒饮，复感风寒。风寒束表，寒饮阻肺，肺失宣降为主要病机，而阳虚水津不化，津液不足则为其潜在病机。故方中在干姜、细辛和半夏的基础上配伍五味子、白芍敛阴生津，既防方中辛温燥散之品耗伤津液，又补充潜在之津液不足；羚角钩藤汤方证核心病机为肝经热盛，热灼津液，筋脉失柔，肝风内动。方中以羚羊角、钩藤等凉肝熄风，以生地黄、白芍等养阴生津柔筋，方证相合。但同时应考虑到，热灼津液，炼液成痰的潜在病机，否则痰随风动，上蒙心窍，势必引起神昏之危象。故方中配伍贝母、竹茹清热化痰，治痰浊之有余。由此可以看出，经方针对潜在病机的精妙配伍，保证了全方能够更加深入全面达到方证相合的效果。

3 小结

“授人以鱼，不如授人以渔”，方剂学的教学目标是通过对一定数量方剂的学习，使学生理解和掌握方剂的组成、配伍理论、制方原理及临证应用知识，促进方剂学与前期相关课程知识的融会贯通，并为今后的临床工作或方剂研究打下基础。培养良好的制方思路，不仅有利于更好地掌握方剂学的知识，更是提高临证遣药组方能力、提升临床疗效及培养高质量中医人才的关键。“三级立法”教学模式，从治疗大法、辨证辨病立法及平衡立法3个层次，由宏观至具体、由浅至深，逐层梳理剖析方剂立法的主要规律，将分散于各方中的组方配伍方法，总结成“三级立法”理论，并以之指导方剂教学，使学生的制方思维不断得以强化。构建以“中医处方方法”和“方证相关”为理论基础的方剂学“三级立法”教学模式，有望实现中医基础理论与临床实践的紧密结合，使中医证、法、方、药有机统一，对改善目前存在的教学问题、完善课程理论及有效进行课程体系构建具有重要的理论和实践价值。