从脾胃论治五官科疾患的临床体会*

吴春华 牟重临

1 三门县中医院 浙江 三门 317100

2 台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

人体耳、鼻、咽喉、眼与脾胃功能，不仅在生理上密切相关，而且在病理上也会相互影响。《素问·通评虚实论》言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”《素问·玉机真藏论》云：“脾脉者，土也，孤脏以灌四傍者也。”李东垣在《脾胃论》中提出“脾不及则令人九窍不通”[1]，使用调理脾胃法，可以治疗头部五官诸疾。笔者就从脾胃入手治疗五官疾患，分享如下。

1 耳鸣、耳聋

耳病不独与肾相关，更与脾胃有密切相关。《素问·阴阳应象大论》言：“谷气通于脾，雨气通于肾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”脾胃虚衰者，气血生化不足，可致头部五官不利，耳鸣、耳聋常会相继而发。耳鸣、耳聋的辨治分虚实两类，临床所见以虚证居多，大都责之脾肾虚亏，中气不足。属脾胃虚弱，清气不升者以益气聪明汤或补中益气汤加通窍药治疗为主。《医学入门》言：“劳聋昏昏聩聩，瘦瘁乏力，因劳力脱气者，补中益气汤加菖蒲。”[2]笔者常宗其法而施之。处方：升麻、柴胡、葛根、蔓荆子、石菖蒲、白术、当归、党参、黄芪、甘草。随症加减：夜寐较差加酸枣仁、夜交藤，腰膝酸软加熟地、补骨脂，纳呆便溏加陈皮、茯苓。

医案：叶某，女，43岁。2013年2月19日初诊：耳鸣半年，伴听力减退。患者近半年来耳鸣阵作，每于劳累后加剧，最近感到听力明显减退，经中西药治疗时效，时不效，经常反复发作，头颅MR未见异常，五官科诊断为“神经性耳聋”。刻诊患者，面色苍黄，疲倦乏力，眩晕，行走不稳，耳鸣上午明显，下午减轻，纳呆便溏。舌淡红、苔薄白，脉细弱。证属中气虚亏、清阳不升，治以益气升清法，处方：柴胡、陈皮各6g，葛根、黄芪各20g，蔓荆子8g，石菖蒲10g，炒白术、党参各15g，当归12g，甘草5g。每天1剂，服用7天，上述症状明显改善，再以上方加减治疗2周而愈。追访半年未复。

2 慢性中耳炎

慢性中耳炎，表现为经常耳道流脓水，脓液清稀，影响听力，伴有头晕，每于感冒则症状加重。急性发作时，需用清热泻火，转为慢性大都由于气虚而局部炎症久久不能修复，需要使用补脾益气，佐以清热排脓，促使脓毒的清除，促使炎症创口的修复。基本方：白芷、防风、党参、白术、连翘、黄芪、黄芩、皂角刺、薏苡仁、甘草。随症加减：咳吐白痰加陈皮、半夏，脓液偏黄加浙贝、鱼腥草，夹瘀血加桃仁、赤芍。

医案：张某，男，16岁。2019年11月23日初诊：暑假期间，因游泳而发生右耳中耳炎，就诊于耳鼻咽喉科，经西医药治疗，耳痛减轻，但右耳流脓却一直未见减少，局部压痛。患者面苍形瘦，右外耳道可见少量脓液，脓液清稀，右耳后有圧痛，纳食不振，厌食油腻，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脉细弱。证属脾胃虚弱，瘀热上壅，治以升清补脾益气，清热化瘀排脓。处方：党参、炒白术、黄芩各15g，防风、桔梗、炙甘草各6g，白芷8g，陈皮5g，黄芪、连翘各20g，石菖蒲、皂角刺各10g，赤芍12g。每天1剂，服用7天，耳内脓液明显改善，再以上方加减治疗2周痊愈，继以益气固卫方服用1周，以固本防复。

3 鼻窦炎

鼻窦炎可归属于中医学“鼻渊”范畴，临床大都呈慢性表现，主要症状是鼻塞，额头疼痛，鼻涕如脓，甚则有臭味，晨起多痰，病情容易反复，每于感冒后症状加重，如伴体倦乏力，纳食不振，病机多属肺脾两虚，清阳不升，湿浊上壅。治疗常用补脾益气，配合通窍清热，化痰排脓。临证常效仿中医外科之托法[3]，补气以托毒，使脓液消除，病灶得愈。基本方：白芷、辛夷、浙贝、桔梗、皂角剌、党参、黄芪、当归、黄芩、藿香、胆南星。随症加减：口渴加花粉、芦根，脓鼻涕加鱼腥草、金荞麦根，痰多加半夏、茯苓，头痛加川芎、防风，食欲不振加陈皮、焦三仙。

医案：刘某，女，28岁。2013年2月19日初诊：患者反复鼻塞流浊涕、头痛2年。每遇感冒，上述症状则发作，用抗生素等可暂时缓解，终不能根除。刻诊：患者面苍，头痛以前额为甚，鼻塞流黄浊涕，近来感嗅觉及记忆力减退；舌淡、苔薄白腻，脉弦小滑。头颅CT片示：两侧上颌窦炎。治用补气托毒、清热通窍，处方：白芷、辛夷、黄芩、浙贝、胆南星、桔梗各10g，黄芪20g，皂角剌、赤芍、太子参各15g，蒲公英、金荞麦、米仁各30g，甘草4g。每天1剂，水煎分2次服用，连服用2周。并嘱每天用手指按摩两侧迎香穴2次，每次3分钟。2周后临床症状消失，偶有鼻塞，口干，复上方去胆南星、米仁，加白术10g，北沙参15g，续调治半月，诸症悉除，追访半年未复发。

4 慢性咽炎

咽喉为肺之门户，肺气靠脾胃供养。《素问·阴阳类论》言“喉咽干燥，病在土脾”。脾胃虚弱，气血津液不足，不能上承于咽喉，可致咽喉不利，如咽喉干燥、咽痛、咽部有异物感，甚则会导致声带息肉、失音等的发生。慢性咽炎，易反复发作，此类患者除咽部症状外，如伴见说话气短，乏力体倦，多为中气虚亏，痰瘀上阻，常用补中益气合化痰消瘀法。基本方：桔梗、熟玉竹、党参、黄芪、赤芍、当归、化橘红、甘草。随症加减：伴见声带息肉加乌梅、浙贝、炒僵蚕，咽痛加连翘、一枝黄花；咽干加玄参、麦冬；失音加蝉衣、木蝴蝶；夹瘀者加桃仁、红花。

医案：徐某，男，84岁。2015年6月22日初诊：反复咽痛伴声音嘶哑2年。五官科检查诊断为“慢性咽炎”，反复服用抗生素、清热解毒药，均无效，近年来症状经常发作，甚为苦恼。刻诊：自觉咽喉干燥，多言则气不接续，严重时声音嘶哑，纳食尚可，夜尿频多，大便干结不畅，舌淡、苔薄白，脉弦细无力。辨证为中气不足，痰瘀上阻。治以补中益气，少佐化痰祛瘀。处方：桔梗8g，当归12g，赤芍、浙贝、丹皮各10g，炙升麻、炙柴胡5g，党参、蒸玉竹各20g，麦冬、黄芪各30g，化橘红2g，炙甘草5g。每天1剂，服1周后，诸症改善，再随证加减服用2周告愈，3个月后随访无恙。

5 眼睑下垂

眼病的治疗，大都根据病因病机的不同从五脏论治，李东垣的《兰室秘藏》中“眼鼻耳门”，认为目疾发生与脾胃关系很大，言：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也；目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”[4]所以东垣在对各种眼病的治疗尤其注重于脾胃，在“内障眼论”中采用的治方大部分运用风药，其一是宗河间法为通玄府，其二是升发脾气以荣养眼目，如神效明目汤、复明散、助阳和血汤、防风饮子、蔓荆子汤、当归龙胆汤等。临床诊治眼病重在辨证，眼目按五脏分诊，眼睑属于脾胃，故以发于眼睑的疾病尤其注重从脾胃治疗。

医案：程某，男，62岁。2016年11月5日初诊：两眼睑下垂2月。在某省医院眼科诊治效果不明显，经头颅MRI及胸部CT检查无异常，以重症肌无力为可疑，求诊中医。患者眼睑下垂，以右侧为甚，无力睁开，面苍体丰，说话气短，全身倦怠，微恶风寒，食纳尚可，大便溏薄，小便清长，舌淡、苔薄白，脉沉弱无力，两寸尤甚。证属脾虚气陷。治以补中益气，升阳举陷。处方：升麻、柴胡各6g，生晒参9g，黄芪、淮山药各30g，白术20g，当归、补骨脂各10g，砂仁3g，化橘红8g，炙甘草5g。每天1剂，嘱忌洗凉水，忌食寒凉食品。服用2周后，症状有所改善，大便转干。复以上方随证加减治疗，并嘱每天早上服用高丽参3g，1月后随访诸症消失。