运脾化痰法治疗胶囊内镜滞留思路探析

傅声涛 许建洲 夏永良

1 绍兴市柯桥区中医医院 浙江 绍兴 312030

2 宁海县第三医院 浙江 宁海 315613

3 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

胶囊内镜（capsule endoscope，CE）具有无创伤、无痛苦、无交叉感染、操作方便等特点，临床应用日益广泛，对于消化道疾病，尤其是对小肠疾病的诊断与复查，如克罗恩病、小肠肿瘤等有着重要意义。它的问世弥补了胃、肠镜的不足，但胶囊内镜也有可能出现并发症，其中胶囊内镜滞留（capsule endoscope retention，CR）为最常见的并发症。CR是指胶囊滞留于体内未经排出超过2周，需通过内镜或者手术取出，若发生肠梗阻、穿孔等严重并发症时，应尽快外科干预，一般认为胶囊内镜滞留的发生率为1.4%左右[1]。

夏永良主任中医师为第四批全国老中医药专家学术经验继承人，从医20余年，临证经验丰富，擅长内科疑难杂症的诊治。夏师认为中医古籍虽无CR的病名及其相关资料的记载，但其根本原因大多在于肠道病变本身导致的肠腔狭窄，因此治疗肠道病变本身，解除或缓解肠道狭窄，则可使胶囊内镜通过而排出。笔者有幸侍诊左右，现将夏师之见解归纳如下。

1 病因病机

1.1 脾胃虚弱是该病的根本：脾胃仓廪之官也，以膜相连，互为表里，共居中焦，交通上下。脾气以上升为健，胃气以通降为和，相辅相成，斡旋中焦。《素问·五藏别论》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”故六腑以通为用，胃气通降，则大小肠传导有节；脾胃虚弱，气机升降失常，传导失司，又与其他因素相合，导致肠道病变，壅塞不畅，则易发生胶囊内镜滞留。脾主运化，胃司受纳，运纳相得，精血充沛，脏腑百骸得以濡养，故又称作后天之本。《素问·刺法论》有云“正气存内，邪不可干”，而脾胃化生的水谷精微恰是正气组成的关键部分，若素体脾虚、情志不畅或饮食不当，脾胃受损，运化失职，不仅可导致正气不足，外邪入侵，亦能使水湿内生，形成有形之病理产物，阻滞胃肠，加剧病情。此正所谓“邪之所凑，其气必虚”，故脾胃虚弱是本病发生的根本。

1.2 痰湿蕴结是该病的致病因素：《素问·宣明五气》言：“脾恶湿。”《素问·至真要大论》认为：“诸湿肿满，皆属于脾。”太阴脾土，运化水液，脾阳受损，土不制水，湿邪内停，阻碍气机，清阳不升，浊阴难降，使脾胃愈虚，水湿更盛。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”《素问·六元正纪大论》曰：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”湿为阴邪，重着黏滞，其性趋下，湿留小肠，清浊难泌，湿滞大肠，通降失常，弥漫无形，充斥内外。在外可见小便不利、腹胀泄泻、下肢水肿等症，在内壅塞肠道，亦可致肠道水肿，以致传导不利，隐患乃存。《存存斋医话稿·卷一》[2]云：“痰属湿，乃津液所化。盖行则为液，聚则为痰。”湿邪对于脾胃疾病而言是非常重要的致病因素，若病程缠绵难愈，聚湿成痰，化浊生热，则可形成痰热互结之证。

1.3 瘀血阻滞是该病的重要环节：气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。《血证论·阴阳水火气血论》中曰“运血者，即是气”[3]，即是此意。脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化乏源，气虚则运血无力，血行不畅则易生瘀血，进而阻滞脉络，积聚日久为癥。李中梓在《医宗必读》中提到：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。如小人在朝，由君子之衰也。”[4]脾病迁延不愈，正气日渐虚弱，痰湿瘀浊内生，稽留胃肠成积；同时，脾又主统血，脾气虚弱，统摄无权，血不循经，溢于脉外，形成离经之血，日久变为癥积，以致肠腔狭窄，发生滞留。

2 治法方药

夏师认为脾以升为健，胃以降为顺，脾胃虚弱是该病发生的根本。湿、痰、瘀既是病理产物，同时也是致病因素，三者既可单独致病，也可相互交阻，合而为病。丹溪先生有云“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行”[5]，故调畅气机，燥湿化痰是治疗的基本法则，常投以二陈平胃散加味。二陈平胃散乃二陈汤、平胃散合方而用，奏燥湿化痰、健脾行气之效。苍术辛温味烈，走而不守，燥湿运脾，合二陈汤和中化湿，杜其生痰之源；厚朴下气除满，燥湿和中，通导肠腑，消其痰气之积；夏师临证以畅达气机为要[6]，加葛根宣清升阳，枳实下气降浊，升降相因，脾胃得运；杏仁、白蔻仁、薏苡仁宣通气机，畅利三焦；大腹皮下气除满，行水利尿，给邪出路；砂仁温中散寒，芳香醒脾。若辨证水湿较重，可在原方基础上加猪苓、泽泻、车前子等，以加强行水利尿之功；若肝气郁结，横逆乘脾，或肠道气滞，症见脘腹胀满，矢气则舒者，可加柴胡、木香、槟榔等行气导滞；若证属湿热内蕴，而见心烦口苦，大便黏滞不爽者，可加黄芩、黄连，宗仲景葛根芩连汤之意；如病程日久不愈，或是遇到息肉、肿瘤等致使胶囊滞留者，可适时加以化瘀消癥之品。夏师指出运用活血药物时尤需顾虑脾胃，因此时脾胃已虚，不耐攻伐，倘若滥用破癥消积之辈，不但癥积难除，反而徒伤正气，结果往往适得其反。故临证时夏师喜用丹参、桃仁、三七等活血不伤正之品。

3 验案举隅

金某某，男，55岁。2019年1月21日初诊：主诉：胶囊内镜滞留小肠半月余。病史：患者反复腹胀，于外院行胶囊内镜，不料发生胶囊内镜滞留导致不完全性肠梗阻，服泻下通便药物未能排出，被告知需手术取出，患者畏惧，来此就诊。刻下：腹胀不适，无腹痛，面色萎黄，口气秽浊，舌质红、苔白厚腻，脉象沉缓。肠镜提示：肠黏膜充血水肿。DR提示：肠管局部扩张、积气，气液平面存在。西医诊断：胶囊内镜滞留，不完全性肠梗阻；中医诊断：腹胀（痰湿内蕴，气机不畅），治拟利湿消肿，健脾理气。处方：葛根、炒薏苡仁各30g，防风、半夏各9g，茯苓15g，豆蔻（后下）、砂仁（后下）各6g，枳实、陈皮、苍术、厚朴、槟榔、大腹皮各10g。7剂。2019年1月28日二诊：腹胀、口臭均有缓解，大便不畅，稍多进食则胃脘痞满，胶囊内镜未见排出。原方加秦艽、柴胡各10g。14剂。2019年1月30日，患者来电告知胶囊内镜已排出体外。2019年2月11日三诊：诸症悉减，腹胀已除，大便尚可，口臭仍存。胶囊内镜提示：小肠黏膜充血糜烂，可见散在溃疡。守方去槟榔、大腹皮，加煅龙骨、煅牡蛎各30g，白及粉（吞服）3g。14剂。

按语：初见患者，观其面色萎黄，交谈间口臭喷人，自言腹胀满甚，矢气则舒，切其脉象沉缓，舌苔白厚腻，内镜示肠道黏膜充血水肿，一派脾虚湿盛之象。湿邪壅阻中焦，脾胃斡旋失司，水湿泛滥，积于体内，搏结肠道，发为臃肿，以致肠腔狭窄，胶囊内镜难出。此乃本虚标实，虚实夹杂之证。故当标本同治，利湿消肿为主，健脾理气为辅。予二陈平胃散加味。二诊时因水湿未去，脾气已虚，新谷又入，难以化之，故多食则胀满不适。加秦艽、柴胡，畅气机，利水湿。三诊时内镜已排出，故去行气导滞之槟榔、大腹皮。因肠内散在溃疡，加煅龙骨、煅牡蛎收敛生肌，白及粉吞服，止血消肿，以善其后。夏师云“表湿易去，里湿难除”，湿邪之为病多反复缠绵。《黄帝内经》根据五行生克理论，提出“风能胜湿”之法；李东垣亦有“湿寒之胜，助风以平之”[7]之说，故治湿邪病中可适当配伍祛风胜湿之药，然风药多为辛香发散之品，久用恐伤其正，而防风、秦艽之辈乃“风中润药”，有祛风不伤正之功，临证时每多选之，颇有成效。回顾本案，夏师未用泻下通便药物，然胶囊内镜自出，实乃中医“治病求本”之体现，发人深省，值得借鉴。