宫腔粘连相关不孕症中医药辨治思考*

王思慧 傅 萍（指导）

杭州市中医院 浙江 杭州 310007

不孕症指1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠[1]。宫腔粘连是指子宫内膜基底层损伤后修复障碍所致的宫腔部分或全部粘连闭塞，常引起月经过少、闭经、不孕、反复流产等问题，严重影响女性的生育能力、生活质量。傅萍主任中医师，二级教授，师从何氏妇科三代传人何子淮先生，系江南何氏女科外姓传人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床教学科研40余年，擅长不孕症、滑胎等疑难杂症的中医药治疗。笔者有幸侍诊，受益匪浅，现总结傅师辨治宫腔粘连相关不孕症经验如下。

1 中医药对宫腔粘连相关不孕的认识

宫腔粘连相关不孕，中医古籍无此病名，根据其临床特征，可归属于中医学“月经过少”“闭经”“癥瘕”“不孕”等范畴。傅师认为肾气虚损、气滞血瘀是其主要病机。禀赋虚弱、房劳多产、堕胎等，致肾气不足、精血不充、冲任血海亏虚，经血化源不足，故月经量少，甚则月经闭止不行。所谓“邪之所凑，其气必虚”，傅师认为宫腔粘连、久不受孕多在于患者先后天不足，尤其与肝脾肾三脏密切相关。肾为先天之本，藏精气而为一身阴阳之根，肾气虚损则气行无力，虚而气滞，血行随之不畅；脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚则聚湿成痰，痰阻气机；肝失于疏泄，肝气阻滞则血瘀而成。总之，肝脾肾失调，加之经期、产后将养不慎、房事不节、多产、堕胎及各种宫腔操作损伤冲任胞宫，邪气入侵，败精衃血互结，血瘕之聚，积而成癥，胞脉壅塞，难以成孕。

2 宫腔粘连相关不孕症的分阶段中医药辨治思路

2.1 衷中参西手术联合中药治疗：宫腔粘连患者由于宫腔内膜减少、宫壁纤维化导致月经量少甚至闭经，子宫内膜容受性下降，经年不孕，妊后亦多见胚胎供养不足而胎停。运用宫腔镜行宫腔粘连分离术，以器械细心分离，术后注入防粘连医用胶或宫内节育器。同时给予雌孕激素联合人工周期，促进内膜生长。

患者清宫之后残癥瘀血互结，瘀血不去，新血不生，傅师在行宫腔镜手术前后，以红蒲桃红汤为主方：红藤、败酱草消痈排脓，清下焦之湿邪夹毒诸患；蒲公英、白花蛇舌草清热解毒；丹参、赤芍清热凉血、散瘀止痛；桃仁、红花活血化瘀；当归滋阴补肝、养血调经；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功；三棱、莪术破血行气、消癥破瘕；参三七散瘀止血、消肿定痛；黄芪补气健脾，可配伍补血药行气活血祛瘀生新。全方合用，使胞宫清、气机畅、瘀血祛、新血生。

2.2 术后补肾填精，周期治疗：据文献报道，宫腔粘连分离术后的复发率为3.1%～23.5%，而重度宫腔粘连术后的复发率高达20%～62.5%[2]。傅师认为宫腔粘连经手术分离后，有形之癥已除，然患者胞宫受损，冲任气血未复，故仍需调补脾肾，活血化瘀，顺应月事阴阳消长，分期调理冲任气血，补肾填精助孕。

2.2.1 卵泡期补肾填精，养血厚膜：傅师认为宫腔粘连患者经行后血海空虚，生化乏源，且多伴有血瘀，故补肾填精，涵养血海，促进卵子的发育和内膜的增长，是此期的治疗重点。采用养精种玉汤加味：熟地黄滋肾水，山茱萸滋肝肾，当归、白芍补血养肝调经。菟丝子、覆盆子平补肝肾，紫河车补肾阳、益肾精、补肺脾气血，鹿角胶温补肝肾，益精养血。全方共奏滋肾养血、调补冲任之功。《傅青主女科》有云：“此方之用，不特补血，而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”其中紫河车有疗“诸虚百损”之功。据李时珍的《本草纲目》中记载：“儿孕胎中，脐系于母，胞系母脊，受母之荫，父精母血，相合生成……非他金石草木之类可比。”与鹿角胶一阴一阳，大补肾中阴阳，使精血充足，养冲增膜。

2.2.2 排卵期益肾填精，活血畅膜：排卵期即氤氲时，《女科证治准绳》引袁了凡曰：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……此的候也……乃生化之真机，顺而施之则成胎矣。”此时阴盛阳动，阴极转阳，宜鼓舞阳气，疏理冲任，激发正常排卵。傅师常以自拟紫石英方加减。方中熟地、当归、川芎、菟丝子、覆盆子、枸杞子为四物汤合五子衍宗丸意，去白芍、五味子、车前子，取养肾填精之功；加紫石英、仙灵脾、生巴戟肉温肾壮阳以助氤氲之候；黄芪健脾益气，助后天气血生化之源。酌加皂角刺、三七活血通络；炮山甲内通脏腑，外透经络，消癥促排，对于因肝郁、血瘀、湿阻所致的气机不畅，冲任不通，经水不调，精难纳入之不孕症疗效显著。

2.2.3 黄体前期温肾活血：黄体前期为排卵后重阴转阳之时，治宜温补胞宫，为受孕做准备。投以自拟养血试孕方。其中熟地黄、枸杞、当归、川芎养血调冲；菟丝子、覆盆子补肾益精，肾旺始能萌胎；巴戟天、紫石英温肾阳，助受精卵结合、胚胎发育；桑寄生补肝肾，固冲任以助孕；路路通、皂角刺通络助氤氲之气结合。全方共奏益肾养血，植胚入膜，助孕之效。

2.2.4 黄体后期益肾养血，固膜摄胎：宫腔粘连者试孕当月除常规补肾填精血外，由于其内膜多偏薄而血供不足，治宜活血化瘀，预补其损[3]。傅师以胎元饮加减补气养血，固肾安胎。方中人参、白术、炙甘草甘温益气、健脾调中，以助生化之源，使气旺以载胎；当归、熟地、白芍补血养血安胎；杜仲补肾安胎；陈皮行气健脾；丹参、川芎活血行气，改善盆腔、内膜微循环。全方补益气血，固肾摄胎。

2.2.5 初孕期健补脾肾，培土育胎：傅师认为宫腔粘连患者先天脾肾两虚，气血不足，不能温养胞胎，故以泰山磐石饮培补先后二天，人参、黄芪、白术健脾益气以固胎元；当归、熟地、白芍补血养血以养胎元；续断补肾安胎；砂仁、糯米调养脾胃以助后天气血生化；黄芩为安胎之要药。全方配伍，气血双补、益肾固冲。宫腔粘连患者孕前即存在瘀阻胞宫，妊娠后由于妊娠生理变化以及长期卧床，血瘀状态加重，易导致胎萎不长，傅师常在泰山磐石饮基础上稍加当归、三七等养血活血祛瘀之品，活血而不伤胎。

3 典型案例

李某，女，36岁。职员。初诊：2018年7月15日。主诉：清宫术后月经量少4年，不避孕未再孕1年。末次月经6月29日，色鲜红，量不多。辅助检查：超声造影：双侧输卵管通畅。丈夫精液检查提示正常；即日B超提示“内膜厚薄不均，厚处0.6cm”。舌淡红、苔薄，脉细滑尺弱。中医诊断：断绪；月经过少；西医诊断：继发不孕；月经量少。治以补肾助孕。处方：紫石英、枸杞子、菟丝子、覆盆子、蒲公英各20g，当归、丹参、太子参、黄精、黄芪、怀山药、石见穿、炒杜仲各15g，熟地、川芎、赤芍、杭白芍、路路通、皂角刺各12g，参三七（吞服）3g。7剂。二诊：7月29日。月经来潮第3天。治以活血调冲。处方：益母草、山楂炭各24g，丹参、黄芪各15g，当归、赤芍、白芍、醋香附、牛膝、刘寄奴各12g，川芎、桃仁、潼蒺藜各10g，炮姜、甘草各5g。5剂。后依据月经周期加减用药2月余未孕。10月5日行宫腔镜：术中见宫颈内口至宫腔底部充满白色粘连疤痕组织，宫腔呈桶状，输卵管开口呈盲端。以微型剪刀剪开前后壁及侧壁粘连，修剪疤痕组织，并分离出输卵管开口，向双侧输卵管内口各注入药液（硫酸依替米星注射液+利多卡因注射液）疏通输卵管。术后注入医用几丁糖3mL，并于宫腔中放置2.5mL水囊24小时后取出。术后予戊酸雌二醇片（补佳乐）、地屈孕酮片（达芙通）人工周期治疗，中药妇外四号80mL+桂枝茯苓胶囊8颗每日1次保留灌肠。口服中药治以疏理调冲。处方：红藤、米仁各30g，蒲公英20g，败酱草、蛇舌草、延胡索、皂角刺各15g，黄芪、赤芍、当归、川芎、制大黄、丹皮、丹参、炒川楝子、生地黄各10g，地鳖虫9g，炙甘草、乳香、没药、水蛭、砂仁各6g，三七粉（吞服）3g。7剂。术后二诊：10月18日。术后阴道流血3天净，继予紫石英方加用路路通、皂角刺、水蛭、参三七。7剂。经中期以养血试孕方加味益肾疏膜，至2019年2月28日测基础体温上升11天，测血人绒毛膜促性腺激素45IU/L。治以补肾安胎。中药以寿胎丸加味。孕38周产一健康男婴，重2.95kg。

按：因殒堕不全而清宫，金刃损伤胞宫受创，瘀血不去，新血不生，发为宫腔粘连，月经骤减，胞宫藏泄失司，难以摄精成孕。宫腔镜下粘连分解当月，以清热化瘀为主，以防留邪留滞，合以补肾填精助正气。正气足则邪癥自去，粘连不再。次月进入试孕阶段，按周期步步为营，填精厚膜-活血畅膜-助胚入膜-安胎固膜，终得抱子。