中药熏洗联合局部手法治疗老年外阴白斑的临床疗效

张茂祥 于洋 张铭阳 王凤阳 艾民

(1长春大学特殊教育学院，吉林 长春 130000；2长春中医药大学传统诊疗中心)

外阴白斑又称外阴营养不良、外阴白色病变等，是中老年妇女临床常见的慢性顽固性外阴病变。这是一种色素改变的女性外阴皮肤病，主要是黏膜营养不足所引发。病变区域白斑清晰可见，主要表现为外阴部瘙痒，夜间更为严重〔1〕。目前西医无特效治疗方法，并且长期治疗不当或无效果，会引起外阴结构改变或内陷，萎缩甚至前后联合粘连等。西医主要是局部使用糖皮质激素或钙磷调节剂缓解症状，也常使用超声、液氮、冷冻等技术方法〔2,3〕。但上述治疗给病人造成极大的痛苦，同时也存在着较差的依从性和长期应用效果不理想的问题。中医认为外阴白斑病变在外，女子前阴通过经络与脏腑相关，脏腑功能在病理条件下会发生紊乱，尤其是肝、脾、肾功能失常。脾虚化源不足，或久耗伤气血，或他病致使机体伤气失血，冲任血虚，阴部皮肤未得到濡养，使外阴皮肤干燥而致病。此类症侯特点多外阴皮肤变白，干燥无光泽，有皱裂，夜间痒重；肝肾阴虚久病或年老体弱，肝肾不足或性生活过度，肾精受损，精血两伤，不能润肤而致外阴干枯；阴部刺痒，夜间为重，外阴萎缩，病损处干燥薄脆，严重者大阴唇扁平，小阴唇消失，阴道口缩小；脾肾阳虚，或因其他原因使肾阳虚损，阳虚则生内寒，冲任虚寒，阴部失去温煦，阳寒凝滞阴部肌表，气血流通受阻，故外阴皮肤变色萎缩；外阴皮肤变白，萎缩与增厚粗糙相间；肝经湿热多由于素体抑郁或郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化热，湿热之邪流注下焦，浸渍外阴而致病；阴部皮肤黏膜色素减退、粗糙、皱裂、红肿而痒，抓破处流黄水，有湿症样改变，局部灼热痛，带下多而黄臭。水湿运化不利，气血失和，再经过督脉、任脉、冲脉、带脉，外阴部则会有直接或间接的表现。中医治疗外阴白斑的方法有很多种，中药熏洗是中医重要的外治法之一，主要是通过中药温热效应发挥药物的治疗作用，安全，副作用小。局部推拿手法治疗能够促进施术部位血液循环，修复放松病变部位的肌肉组织。本研究探讨外阴中药熏洗联合局部手法治疗外阴白斑的临床疗效。

1 资料与方法

1.1基本资料 选取60例2020年6月至2022年6月在长春中医药大学传统诊疗中心进行治疗的外阴白斑患者，根据就诊先后顺序按随机数字表法将其分为治疗组和对照组。两组治疗过程中，治疗组脱落1例，对照组脱落2例。两组年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

西医诊断标准参照《妇产科学》〔4〕第8版中外阴上皮非瘤样病变相关诊断标准：外阴瘙痒，严重者可影响睡眠，甚者出现坐卧不安的症状；可伴有外阴水肿或皲裂，房事困难或小便困难。主要体征：疾病初期皮肤可呈暗红色或呈现粉红色，过度角化的部位可呈白色，后期皮肤质地可明显增厚，严重者可出现卷烟纸样或皮肤增厚如皮革样改变，皮肤弹性消失或皮质进一步萎缩变薄，如羊皮样改变，阴道口收缩变窄等。中医诊断标准参照《中医妇科学》〔5〕中有关阴痒(湿热下注证)的相关描述：外阴瘙痒严重，可伴有灼痛、局部皮肤萎缩变薄、或肌肤甲错、或带下量多、色黄质稠秽臭或身热不扬、口干舌燥、舌质红苔薄黄、脉弦数等症。纳入标准：符合以上西医和中医诊断标准；患者知情同意，自愿签署知情同意书和治疗同意书；年龄在60～70岁；排除有以下疾病的患者：急性生殖道感染(生殖道疱疹、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等)；尿路感染急性或复发期；外阴上皮内瘤变及恶性肿瘤等；患有心理疾病严重影响评估；严重的内外科疾病或近期接受过其他治疗的患者等。

表1 两组一般资料基数比较

1.2治疗方法 对照组给予患者醋酸曲安奈德软膏治疗(天津药业集团有限公司，国药准字 H12020638)，2次局部涂抹/d，10次为 1 个疗程，共治疗4个疗程。观察组先给予中药熏洗治疗再行局部推拿手法治疗。治疗人员指导本组患者平卧两腿分开或取膀胱截石位的姿势，将外阴暴露，对阴部进行常规消毒处理。中药熏洗处方如下：虎杖30 g、蛇床子30 g、白鲜皮30 g、黄柏20 g、丹皮25 g、冰片5 g，将以上中药煎为药汁，每日1次，每次1剂，每次熏洗时间为15 min。熏洗后再次消毒外阴，局部涂抹维生素E，进行手法操作，操作者用双手拇指或中指沿局部病灶顺时针方向按揉病变区,持续3 min,然后再次涂抹维生素E按上述手法按摩3 min,重复5次操作,全部共15 min。

1.3观察指标及疗效评价 疗效评定为(治疗前-治疗后)/治疗前(分)×100%；主要观察患者外阴部位皮肤弹性、颜色及病变面积、是否感觉瘙痒。临床治愈标准是妇科检查无外阴瘙痒症状，同时妇科检查外阴皮肤颜色和弹性基本趋于正常，疗效评定80%以上者；显效为外阴无瘙痒或瘙痒减轻，外阴皮肤颜色和弹性明显好转，疗效评定60%～79%；有效是外阴瘙痒减轻，外阴肤色或皮肤弹性较好转，疗效评定20%～59%。无效为症状无变化或仅稍缓解，停药后症状如既往相同，疗效评定<20%。总有效率(%)=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4统计学分析 采用SPSS27.0进行t检验、非参数检验。

2 结 果

2.1临床疗效比较 治疗组治愈3例、显效14例、有效11例、无效1例，有效率96.55%；对照组治愈1例、显效10例、有效13例、无效4例，有效率为82.14%，两组有效率差异有统计学意义(χ2=8.209，P=0.042)。

2.2治疗前后症状评分比较 两组治疗后外阴瘙痒程度、颜色、弹性及病灶面积及总积分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后外阴瘙痒程度、颜色、病灶面积、总积分明显低于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组外阴弹性低于对照组，但两者比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后症状积分对比分)

3 讨 论

外阴白斑病变表现于外，但其内在发病机制与中医学人体五脏六腑、经络气血紧密相关。本病的病因多为阴虚风燥、感受外邪、气血失司等导致肌肤失养〔6，7〕。在查阅的中医古籍中并无外阴白斑的病名记载，但多以“阴痒”“阴疮”来治疗，历代医家对其积累了丰富的经验。按中医理论分析，外阴白斑的发生发展与肝瘀、脾虚、肾亏有关〔8～10〕。主藏血的肝经环绕阴部；肾为先天之本，主藏精；脾是后天之本，是气血生化之源。三脏功能失调则水湿运化失常，湿热流注下焦，导致经络阻滞，内分泌失调，肌肤失养所致。

本病治标求助于外治法中药熏洗治疗，以中医的整体观念和辨证论治为指导思想。方中的虎杖具有利湿祛黄解毒、清热散瘀止痛的功效。现代研究发现，虎杖煎药液能抑制多种细菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，也能抑制某些病毒〔11〕。研究通过有机溶剂提取出了虎杖中的蒽醌类衍生物，这是其具有较强抑菌作用的关键物质。提取的葡萄糖苷具有抗菌作用，白藜芦醇具有抗真菌作用。蛇床子苦能除湿健脾，辛能润肾降燥，甘能滋补脾阴，温能祛风散寒，有杀虫止痒之功效，是皮肤科、妇科常用药物，也是女性阴中消肿止痛之良药〔12〕。现代研究表明，蛇床子中提取的蛇床子素能够降低炎症相关蛋白环氧合酶(COX)-2、低氧诱导因子(HIF)-2α的表达，使Runt相关转录因子(RUNX)-2、基质金属蛋白酶(MMP)-13、血小板反应蛋白基元(ADAMTS)-5 mRNA水平降低，这已被证实是起到抗炎镇痛、抑制瘙痒等作用的关键〔13〕。白鲜皮临床常用于湿热疮毒，具有凉血、活血润肤的作用。可增强免疫细胞活力，抗多种致病菌活性，可修复组织细胞，促进全身代谢〔14〕。白鲜皮能有效降低细胞内人类永生化表皮细胞(HaCaT)、细胞间黏附分子(ICAM)-1的表达，抑制肿瘤坏死因子(TNF)-α诱导的核转录因子(NF)-κB通路的活化，对炎症通路有抑制作用〔15〕。也有研究显示〔16〕从白鲜皮中能够分离得到人源二肽重复(DPR)-2特异性抗体，当浓度大于8 μg/ml时，对脂多糖(LPS)诱导的巨噬细胞释放肿TNF-α和白细胞介素(IL)-6有明显的抑制作用，同样证明了对炎症的抑制作用。黄柏能够清热燥湿，泻火解毒。现代药理研究表明，黄柏发挥药理作用的主要成分是小檗碱等生物碱类物质，并以其含量作为黄柏品质的判断标准〔17〕。黄柏中提取的槲皮素能抑制炎症因子的产生，已有研究证实这是黄柏发挥抗炎作用的关键因素〔18〕。牡丹皮可清营分、血分实热、凉血活血、散瘀止痛。现代药理研究也表明，牡丹皮具有相当于传统功效的药理作用，如抗炎解热镇痛、抑制血小板聚集等。Fu等〔19〕通过牡丹皮治疗由脂多糖诱导的SD大鼠，结果显著降低了IL-1β等多种细胞因子，说明牡丹皮具有抑制炎症的作用。冰片具有芳香开窍、消肿、解毒的作用。冰片抗炎镇痛作用的显著功效也被现代药理研究证实为中医外科的要药〔20〕。外用方临床上应用较多的是其抗感染、抗炎、止痛等作用。

推拿作为中医外治的特色疗法，早在《黄帝内经》中就有其相关记载。局部运用推拿手法可以直接刺激外阴，改善循环，产生热量，促进修复和放松肌肉等〔21〕。施加的力可以改变局部组织，促使组织液从压力较高部位向压力较低部位流动。当外力撤除后，局部组织又会恢复到原状。这会使毛细血管物质交换和静脉回流速度加快，使局部外阴状态得以改善。本研究不但从局部进行治疗，还按照肝经循环方向进行推拿治疗，主要采用循经按揉法。在治疗前会通过对疾病、病因的辨明，施术者会施用各种轻重不同、手法各异的推拿手法，以调整阴阳，疏通局部气血〔22〕。

本研究治疗组方法能够缓解患者外阴瘙痒程度、病损颜色、外阴弹性及外阴病灶面积。中药熏洗对局部皮肤状态有较大的改善作用，对局部有清热、燥湿、杀虫、止痒的效果，可促进血液循环对局部水肿的消退有加速作用，所以两种治疗相结合，对患者的症状有明显的改善作用，同时也能减少不良反应的发生。