无创正压通气辅助重组人脑利钠肽对老年心力衰竭患者心功能及血气状态的影响

辛秋平 曲忠慧 高志旭

(承德医学院附属医院全科医疗科，河北 承德 067000)

心力衰竭严重降低患者生活质量，并危害患者生命安全，故给予及时有效治疗对改善患者预后意义重大〔1〕。老年人群常存在高血压、心脏退行性变化等，是心力衰竭的高发人群〔2〕。利尿剂、纠正电解质紊乱、β受体阻滞剂等是治疗老年心力衰竭的传统方案，但长期临床实践发现，部分患者难以取得满意疗效，且老年人群具有心脏储备功能降低、肾功能不全等发生率较高等特殊生理特点，长期使用利尿剂可能会引起肾损伤，因此对治疗方案要求较高〔3,4〕。无创正压通气(NIPPV)在心力衰竭领域应用广泛，被证实能改善患者呼吸困难症状，有利于维持机体组织器官正常功能的发挥〔5,6〕。重组人脑利钠肽被誉为“具有里程碑意义的心力衰竭治疗药物”，但与NIPPV联合用于老年心力衰竭患者的报道较少，是否能提高疗效，仍有待临床探讨〔7,8〕。本研究探讨NIPPV联合重组人脑利钠肽对老年心力衰竭患者心功能及血气状态的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年2月承德医学院附属医院收治的114例老年心力衰竭患者，随机分为两组各57例。纳入标准：符合心力衰竭诊断标准〔9〕；年龄≥60岁；入组前1个月无抗心力衰竭治疗史；慢性心功能不全急性加重或急性心功能不全，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，伴或不伴心脏基础疾病。排除标准：合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；伴有肺部感染等感染类疾病者；合并恶性肿瘤者；先天性心脏病、心肌炎或心脏瓣膜疾病者；甲状腺功能异常者；有心脏手术史者；肝肾功能不全者；有相关药物禁忌证或过敏史者；心率<60次/min者；低血压性休克者；呼吸道解剖畸形者；昏迷者；消化道出血者；心搏骤停者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获医院伦理委员会审核通过，患者或家属对本研究知情，自愿签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比

1.2心力衰竭综合治疗 两组均给予心力衰竭综合治疗，包括维持水电解质平衡、卧床休息、持续心电监护、低盐低脂饮食，并给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20057227，每片含厄贝沙坦150 mg，氢氯噻嗪12.5 mg)1片/次，1次/d，口服；琥珀酸美托洛尔缓释片(AstraZeneca AB，批注文号H20140807)起始23.75 mg/次，口服，治疗7 d后酌情调整，最大剂量≤90 mg；存在心律失常者给予抗心律失常药物，合并冠脉病变者给予醛固酮受体抑制剂阻滞儿茶酚胺、阿司匹林抗凝、呋塞米利尿、地高辛增强心肌收缩力等对症治疗。对照组给予NIPPV，采用面罩加压接呼吸机辅助通气，同步/时间模式，氧浓度5～10 L/min，呼气压力6～10 cmH2O，吸气压力12～30 cmH2O，呼吸频率15～20次/min。观察组给予NIPPV辅助重组人脑利钠肽，NIPPV方法同对照组，重组人脑利钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033)，先给予2 μg/kg静脉注射，再持续静脉泵入0.01 μg/(kg·min)3～7 d。两组均根据病情治疗1～2 w。

1.3疗效判定〔9〕显效：患者气促、呼吸困难等临床症状体征显著缓解，NYHA分级降低≥2级；好转：患者临床症状体征较治疗前改善，NYHA降低1级；无效：与显效、好转标准不相符者。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。

1.4各指标检测 采用电化学发光免疫分析法检测血清B型脑钠肽(BNP)、醛固酮(ALD)、肾素活性(PRA)、血管紧张素(Ang)Ⅱ水平，试剂盒购于上海罗氏公司；采用全自动生化分析仪(美国Beckman Coulter公司，DXC800型)检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，采用酶联免疫吸附法检测血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、半乳糖凝集素(Galectin)-3，试剂盒购于上海罗氏公司。

1.5观察指标 (1)比较两组一般资料。(2)比较两组治疗7 d后总有效率。(3)比较两组治疗前、治疗后3、7 d心功能指标：左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、血清B型脑钠肽(BNP)，一氧化碳(CO)、LVEF采用超声心动图检测，CVP、PCWP采用床旁血流动力学监测获得。(4)比较两组治疗前、治疗后6 h、治疗后3、7 d自主神经功能：全部窦性R-R间期的标准差(SDNN)、全部窦性R-R间期差值的均方根(rMSSD)、每5 min窦性R-R平均值的标准差(SDANN)、相邻两正常窦性R-R间期差值>50 ms的个数所占的百分率(PNN50)、0.04～0.15 Hz低频功率(LF)、0.15～0.40 Hz高频功率(HF)，采用动态心电图检测。(5)比较两组治疗前、治疗后6 h、治疗后3、7 d肾功能指标：BUN、Scr。(6)比较两组治疗前、治疗后6 h、治疗后3 d、治疗后7 d血气状态：pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)，通过血气分析进行检测。(7)比较两组治疗前、治疗后3 d、治疗后7 d肾素-血管紧张素-醛固酮系统变化：ALD、PRA、AngⅡ。(8)比较两组治疗前、治疗后3 d、治疗后7 d sST2、H-FABP、Galectin-3水平。(9)比较两组不良反应。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验，χ2检验。

2 结 果

2.1疗效 治疗7 d后观察组总有效率〔96.49%，显效32例(56.14%)，好转23例(40.35%)，无效2例(3.51%)〕显著高于对照组〔75.44%，显效18例(31.58%)、好转25例(43.86%)、无效14例(24.56%)，χ2=10.46%，P=0.001〕。

2.2心功能指标 治疗前组间LVESD、LVEDD、LVEF、CVP、PCWP、BNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后6 h血清BNP〔(4 459.87±502.26)pg/ml〕明显低于对照组〔(4 961.28±491.18)pg/ml；t=5.389，P<0.001〕；观察组治疗后3、7 d LVESD、LVEDD、CVP、PCWP、血清BNP明显低于对照组，LVEF明显高于对照组(P<0.05，P<0.001)。见表2。

2.3自主神经功能 治疗前、治疗后6 h组间各自主神经功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后3、7 d SDNN、rMSSD、SDANN、PNN50、LF、HF明显高于对照组(均P<0.001)。见表3。

2.4肾功能指标 治疗前、治疗后6 h两组BUN、Scr差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后3、7 d BUN、Scr明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5血气状态 两组治疗前各血气指标及治疗后6 h、3 d、7 d pH值差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后6 h、3 d、7 d PaCO2明显低于对照组，SaO2、PaO2明显高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

2.6肾素-血管紧张素-醛固酮系统变化 组间治疗前ALD、PRA、AngⅡ比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后3、7 d ALD、PRA、AngⅡ明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.7sST2、H-FABP、Galectin-3 治疗前组间sST2、H-FABP、Galectin-3比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后3、7 d sST2、H-FABP、Galectin-3明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表2 两组心功能指标比较

表3 两组自主神经功能比较

表4 两组肾功能指标、血气状态比较

表5 两组肾素-血管紧张素-醛固酮系统变化、sST2、H-FABP、Galectin-3比较

2.8不良反应 观察组1例低血压；对照组3例胃肠道反应。观察组不良反应发生率〔1.75%(1/57)〕与对照组〔5.26%(3/57)〕，差异无统计学意义(χ2=0.259，P=0.611)。

3 讨 论

本研究提示NIPPV联合重组人脑利钠肽能改善老年心力衰竭患者心功能，呈现出良好的抗心力衰竭效果。NIPPV能纠正低氧血症，改善呼吸功能与心肌氧供，有利于改善心功能，并能通过改善呼吸困难、烦躁等状态，抑制肾素-血管紧张素系统与交感神经系统的过度激活，降低心脏前后负荷，有助于心功能的改善〔10，11〕。BNP是反映心功能与心衰的敏感性指标，分泌量可随心室压力增加而升高〔12，13〕。重组人脑利钠肽与心室肌产生的BNP具有相同的氨基酸序列，给药后能通过多途径发挥疗效：(1)可扩张外周动脉与静脉，降低血压，减轻心脏前后负荷〔14〕；(2)可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制其引起的血管平滑肌收缩及水、钠潴留、升压作用〔15〕。本研究观察组治疗后6 h、治疗后3、7 d ALD、PRA、AngⅡ显著低于对照组，佐证了NIPPV联合重组人脑利钠肽的这一抗心力衰竭机制。(3)具有利尿、利钠效应；(4)可选择性扩张肺循环与冠脉循环血管床，降低血管阻力〔16〕；(5)能保护缺血心肌细胞，增强其抗缺氧缺血能力〔17〕；(6)抑制血管平滑肌收缩和心肌纤维化，延缓心脏重构〔18〕。可见NIPPV联合重组人脑利钠肽具有协同抗心力衰竭作用，所以能取得满意效果。杜亭亭等〔19〕报道，外周血BNP增高的老年急性失代偿性心力衰竭患者LVEF更低，出院后再入院率更高，是患者再入院的有效预测因子。本研究提示，NIPPV联合重组人脑利钠肽对心功能改善时效性更高，能促进患者病情的缓解。

心脏受自主神经支配，其功能的相互协调对维持正常心跳节律、血管系统功能至关重要。心率变异性可反映自主神经功能状态，由于心率变异性异常可造成心肌电不稳、室颤阈降低，故被视为心源性猝死、恶性心律失常等心血管事件的预测因子〔20〕。SDNN可评价自主神经系统受损与恢复的总体程度，rMSSD、PNN50可评价迷走神经张力大小，SDANN可评价交感神经的损害，LF与血管压力感受性反射作用有关，HF主要与迷走神经传出活动有关〔21〕。邹好楠等〔22〕研究显示，SDNN、SDANN、PNN50在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级是逐渐降低的，与心功能状态具有显著相关性，可评估心力衰竭的严重程度与预后。本研究显示，NIPPV联合重组人脑利钠肽改善患者自主神经功能，有利于心功能的改善，但其机制尚不明确，仍需后续的进一步探讨。NIPPV联合重组人脑利钠肽治疗后3 d、治疗后7 d BUN、Scr较低，与陈宁等〔23〕报道一致，呈现出肾功能保护作用，可能是重组人脑利钠肽与内源性BNP具有相同的空间结构、生物活性，故应用安全性高。

心力衰竭时，内皮素、血管紧张素转换酶等多种内源性神经内分泌和细胞因子被激活，可影响肺血管和肺功能，造成肺顺应性降低，且左心房压力升高时，可增加肺循环血管压力，引起区域性低通气和肺泡性低氧，因此临床心力衰竭患者呼吸困难、血气异常较为常见。NIPPV虽能直接改善患者呼吸与血气指标，但无法抑制内源性神经内分泌和细胞因子的影响。本研究显示，NIPPV联合重组人脑利钠肽能改善患者血气指标，有利于患者症状体征的整体控制，这可能与重组人脑利钠肽拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的机制有关。sST2是心肌纤维化和心肌重构的一个标志物，预测心力衰竭全因死亡率或再次住院风险与BNP相似〔24,25〕。H-FABP具有较高的心肌特异性，可调控心肌细胞代谢，在急性心肌梗死患者危险分层及预后评估中具有重要价值〔26,27〕。Galectin-3与多种细胞外基质均有较强的结合能力，可活化成纤维母细胞，促进心肌纤维化和心室重构〔28,29〕。李祥东等〔30〕研究表明，心力衰竭程度越重，Galectin-3、sST2水平越高，且发生心血管事件患者Galectin-3、sST2水平高于无心血管事件患者。可见sST2、H-FABP、Galectin-3不仅与心室重构有关，还可反映患者预后。本研究显示，NIPPV联合重组人脑利钠肽可抑制心室重构，有利于改善患者预后，且安全可靠。本研究不足之处在于，纳入对象均为老年人群，而NIPPV联合重组人脑利钠肽应用于<60岁人群是否能取得相似的效果仍有待临床探讨。