不同甲状腺手术方式对甲状旁腺功能的影响

白海珍 郭芮妤 张 宁

（1.内蒙古自治区人民医院甲状腺乳腺疝外科，内蒙古 呼和浩特，010017；2.内蒙古自治区包头医学院，内蒙古 包头，014040）

甲状腺是机体最大的内分泌腺，能够合成甲状腺激素以及调整机体代谢功能[1]。临床主要采用手术治疗方法，甲状腺手术时，因甲状腺与甲状旁腺具有密切联系，会导致在甲状腺治疗过程中影响患者甲状旁腺功能，造成甲状旁腺功能减退等并发症，甲状旁腺功能减退主要以甲状旁腺激素浓度过低为临床特征[2]，患有该类疾病后患者会出现低钙血症以及高磷血症等。由于女性患者易出现甲状腺疾病，进而接受甲状腺切除治疗，因此，相对于男性患者，女性患者在手术后出现甲状腺功能减退情况较为常见。临床研究表明，甲状旁腺功能减退与甲状腺临床手术方法具有密切联系[3]。目前，甲状腺疾病常用手术方法包括甲状腺单侧腺叶切除手术、双侧腺叶全切手术等，若患者手术中为甲状腺癌，通常同时进行淋巴结清扫治疗。因此，本研究以甲状腺手术治疗患者作为研究对象，探讨不同甲状腺手术方式对甲状旁腺功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年1 月内蒙古自治区人民医院进行甲状腺手术治疗的192 例患者作为研究对象，根据患者手术方式不同分为A 组（68 例）、B 组（52 例）、C 组（44 例）、D 组（28 例）。A 组男33 例，女35 例；年龄24～70 岁，平均年龄（48.26±2.35）岁。B 组男24 例，女28 例；年龄28～73岁，平均年龄（49.32±2.38）岁。C 组男20 例，女24 例；年龄29～72 岁，平均年龄（48.26±2.35）岁。D 组男10 例，女18例；年龄30～71 岁，平均年龄（49.01±2.35）岁。患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：入院后进行B 超检查、甲状腺抗体、病理诊断。

排除标准：合并心、肝、肾等重要器官损害者。

1.3 方法

A 组患者进行甲状腺单侧腺叶切除手术。患者采取仰卧位，全麻后选择胸骨上窝处3 cm 沿皮纹切开皮肤组织，逐层分离皮下脂肪及颈阔肌，沿颈阔肌下缘翻开皮瓣，充分显露颈前带状肌，切开颈前白线显露甲状腺被膜，寻找甲状旁腺及喉上神经，切除甲状腺肿物及单侧腺体送病理检测后缝合切口。

B 组患者进行甲状腺双侧腺叶切除手术。术前在甲状腺病变组织处作皮肤标记，常规麻醉消毒后沿皮肤标记在颈前胸骨切迹上侧做弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，打开颈阔肌及颈白线并分离组织皮瓣，谨慎操作避免损伤颈部血管神经，完成后分离甲状腺包膜间隙检测，充分暴露甲状腺组织，将甲状腺峡部及病变组织完整切除，冲洗创面后放置引流管进行固定。

C 组患者进行甲状腺双侧腺叶全切手术联合中央区淋巴清除术。患者采取平卧位，垫高肩部后保持颈部过度伸展状态，气管插管后进行全身麻醉处理，手术切口需要选择颈前切口，切开颈白线后分离甲状腺被膜，使甲状腺体充分显露，切断甲状腺的供血血管，在手术中需要医护人员重点保护血管神经组织，切除甲状腺组织后缝合切口，留置引流管。

D 组患者进行甲状腺双侧腺叶全切手术联合中央区淋巴清扫术及侧颈区淋巴清扫术。手术过程中采用纳米碳混悬注射液（生产企业：重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20073246），在甲状腺峡部附近选择4 个点位，分别推出0.3 mL，黑染淋巴组织，完成后进行手术操作，采用精细被膜解剖法保留甲状旁腺，打开甲状腺背被膜后翻开甲状腺背面，辨认甲状旁腺及血管蒂组织，辨别甲状旁腺后夹住甲状旁腺处筋膜组织，沿筋膜间隙分离甲状旁腺及血管蒂，若出现甲状旁腺误切或血运不足现象，应立即将甲状旁腺切片包埋在胸锁乳突肌中，手术过程中需要采用超声刀进行治疗，手术完成后若未出现活动性出血，留置引流管后缝合切口。所有患者手术由同一手术团队进行操作。

1.4 观察指标

①比较四组患者甲状腺功能。在手术前后抽取患者外周静脉血5 mL，加入肝素抗凝后3 200 r/min 离心5 min 取上清液，利用化学发光法检测促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）及三碘甲状腺原氨酸（T3）水平。

②比较四组患者甲状旁腺激素水平。采用罗氏40 型全自动酶免分析仪通过酶免电化学发光法测定，甲状旁腺激素水平正常在15～68.3 pg/mL。甲状旁腺激素低于正常范围不超过6 个月，表示为暂时性甲状旁腺功能减退，若低于正常范围超过6 个月，则诊断为永久性甲状旁腺功能减退。

③比较四组患者血钙水平。采用偶氮胂Ⅲ法检测，正常为2.1～2.8 mmol/L，低于正常范围为低钙血症。医护人员观察患者手术后是否出现口唇麻木、四肢抽搐及呼吸困难等低钙血症现象。

④比较四组患者甲状旁腺功能减退及低钙血症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 四组患者治疗后甲状腺功能比较

手术后，四组患者T4、T3、FT4 及FT3 等均低于手术前，TSH 明显高于手术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 四组患者治疗后甲状腺功能比较 （±s）

表1 四组患者治疗后甲状腺功能比较 （±s）

注：与同组手术前比较，*P<0.05。

T3（nmol/L）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后A 组 68 2.75±0.02 3.65±0.24* 1.85±0.02 1.36±0.52* 4.81±0.07 3.35±0.01* 17.22±1.02 15.96±0.32* 114.21±10.23 99.21±1.02*B 组 52 2.78±0.03 3.72±0.32* 1.86±0.02 1.45±0.03* 5.00±0.03 3.35±0.09* 16.32±1.51 15.62±1.85* 114.26±10.29 97.32±1.26*C 组 44 2.79±0.09 3.65±0.05* 1.86±0.03 1.33±0.02* 4.86±0.13 3.35±0.05* 17.22±1.02 16.25±1.02* 114.23±10.66 98.32±1.02*D 组 28 2.78±0.65 3.62±0.10* 1.86±0.06 1.30±0.02* 4.86±0.07 0.34±0.21* 17.32±1.62 16.02±0.09* 114.62±11.26 98.00±0.03*TSH（mIU/L）T4（nmol/L）FT4（pmol/L）FT3（pmol/L）组别 例数

2.2 四组甲状旁腺激素水平变化比较

手术后1、3、7 d，各组甲状旁腺激素水平均低于手术前，降低范围随术后时间升高，术后甲状旁腺激素水平下降幅度与手术范围成正相关，临床表现为A 组

表2 四组甲状旁腺激素水平比较 （±s，pg/mL）

表2 四组甲状旁腺激素水平比较 （±s，pg/mL）

注：与A 组比较，aP<0.05；与B 组比较，bP<0.05；与C 组比较，cP<0.05。

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d F P A 组 68 41.23±1.21 31.22±1.25 33.62±1.02 35.32±1.02 16.210 0.008 B 组 52 41.32±2.62 26.22±2.31a 28.32±1.26a 30.62±1.29a 18.325 0.007 C 组 44 39.22±1.02 16.21±2.41ab 18.21±1.62ab 20.62±2.31ab 18.624 0.005 D 组 28 39.31±1.26 12.30±0.26abc 13.21±2.06abc 15.22±1.62abc 20.221 0.004 F 1.526 20.325 25.214 39.215 P 0.957 0.002 0.001 <0.001

2.3 四组血钙水平比较

手术后1、3、7 d，各组血钙水平均低于手术前，血钙水平下降幅度与手术范围成正相关，临床表现为A 组

表3 四组血钙水平比较 （±s，mmol/L）

表3 四组血钙水平比较 （±s，mmol/L）

注：与A 组比较，aP<0.05；与B 组比较，bP<0.05；与C 组比较，cP<0.05。

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d F P A 组 68 2.32±0.02 2.29±0.06 2.28±0.10 2.19±0.05 15.324 0.008 B 组 52 2.31±0.08 2.27±0.03a 2.21±0.09a 2.16±0.08a 19.214 0.006 C 组 44 2.34±0.06 2.26±0.01ab 2.13±0.08ab 2.00±0.07ab 18.324 0.003 D 组 28 2.33±0.03 2.20±0.03abc 2.10±0.04abc 1.89±0.03abc 21.339 0.001 F 1.529 16.324 18.214 20.336 P 0.984 0.009 0.007 0.002

2.4 四组甲状旁腺功能减退及低血钙症发生情况比较

手术后，四组甲状旁腺功能减退发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），随手术范围增大而提高，依次为4.41%、44.23%、54.55%及71.43%；术后，四组低钙血症发生情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），随手术范围增大而提高，依次为0.00%、3.85%、27.27%及50.00%。见表4。

表4 四组甲状旁腺功能减退及低钙血症发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

患者进行甲状腺手术后会出现神经损伤，术后并发症包括喉返神经损伤导致声音嘶哑、甲状旁腺损伤导致甲状旁腺功能减退等。甲状旁腺位于甲状腺后方，可分泌甲状旁腺激素，有效调节体内代谢，维持钙磷平衡[4-5]。而甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见并发症。手术中明确甲状旁腺解剖位置，保护甲状旁腺供血能够有效避免术后出现甲状旁腺功能减退[6-7]。术后甲状旁腺功能减退较轻患者会出现口唇麻木，严重患者则会表现为四肢抽搐等。临床选择合适甲状腺手术切除方法是临床外科治疗中的重点。但对于甲状腺手术切除范围具有争议。目前，使用较多的有甲状腺单侧腺叶切除手术、双侧腺叶切除手术等[8]。多数手术预后效果较好，但关于研究术后甲状旁腺功能影响较少[9]。

本研究中，临床不同手术方式治疗后T4、T3、FT4 及FT3等均低于手术前，TSH 明显高于手术前，差异有统计学意义（P<0.05），且四组甲状旁腺激素及血钙浓度水平在术后均下降，下降范围随术后时间而升高，术后甲状旁腺激素及血钙水平下降程度随手术范围增加而增大，说明甲状腺手术时均会导致患者出现甲状旁腺功能减退，与手术范围具有密切联系。临床出现甲状腺功能减退的原因在于：①手术时由于甲状旁腺解剖位置特殊，难以辨认甲状旁腺位置造成误切或术中出血及甲状旁腺自身粘连，均会影响手术视野[10]。②甲状旁腺在淋巴清扫术中误切风险较大。③由于甲状旁腺供血血管脆弱，术中受刺激会出现痉挛而导致甲状旁腺缺血，从而导致甲状旁腺功能减退，若在手术中结扎错误会阻碍血液供应，影响甲状旁腺功能。目前，针对甲状腺功能减退缺乏针对性治疗，仅依靠口服维生素D 维持体内血钙浓度。但随医疗发展，临床甲状旁腺激素代替治疗关注度较高，相对于维生素D 具有较多治疗优势[11]。本研究中，术后四组甲状旁腺功能减退发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），进一步说明手术范围扩大会增大甲状旁腺损伤程度。

临床手术过程中保护甲状旁腺功能的最主要方法在于术中预防，要求操作者熟悉甲状腺解剖结构，严格控制手术范围，选择最佳手术方法，避免盲目扩大手术范围，减少手术操作对甲状旁腺的损害，保证甲状旁腺组织完整性，必要时选择新辅助技术干预，帮助操作者辨别正常淋巴结和甲状旁腺组织。手术过中采用纳米碳术中示踪技术能帮助操作者区分甲状腺组织及甲状旁腺组织，减少甲状旁腺损伤。此外，PTH试纸检测、甲蓝染色定位等技术也能提高甲状旁腺辨认度，起到保护效果[4,12]。

综上所述，甲状腺手术方式不同会对甲状旁腺激素及血钙水平产生不同影响，但患者进行甲状腺手术后均会对甲状旁腺产生一定影响，手术范围越大，对甲状旁腺功能影响越大。因此，需要在手术过程中保护甲状旁腺，降低后期并发症发生率。