不同血管再通方法在急性脑梗塞患者中的临床疗效评价

郑建新 张帅杰 孙伟力

（1.漯河医学高等专科学校第二附属医院神经内科，河南 漯河，462300；2.河南省新乡医学院第二附属医院神经内科，河南 新乡，453002）

急性脑梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）是一种临床常见脑血管疾病，具有较高的发病率、致残率、致死率，是因为各类脑血管病变所造成的脑部的血管供应障碍，最终所引起的局部脑组织缺氧、缺血性坏死，从而表现出相应神经功能受损的一类综合征[1]。ACI 是因为多类原因造成脑部血管的供应障碍，引起脑组织缺氧、缺血、坏死，具体表现为嗜睡、昏迷、意识模糊、凝视、言语欠情晰、口角不正等，症状不能自行缓解，而且会进行性加重[2-3]。根据局部脑组织发生缺血性坏死的机制，大致可以分为三种类型：①脑栓塞；②血流动力学机制；③脑血栓形成所造成的脑梗塞。颅内动脉血流管腔的阻塞、血栓栓塞或血栓形成会造成脑内组织的血流截断，导致脑内组织的缺血、缺氧、坏死等，若是阻塞的血管血流灌注没有实时复原，很容易造成难以恢复的神经伤害[4-5]。本研究通过观察重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）机械取栓、桥接治疗、静脉溶栓的急性缺血性脑卒中治疗效果，评估不同方法的治疗效果，分析不同方法的优劣，以期为更多患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省漯河市漯河医学高等专科学校第二附属医院神经内科2016 年1 月—2019 年1 月收治的急性脑梗塞患者78 例，根据不同治疗方法分为30 例静脉溶栓组，25 例机械取栓组，23 例桥接治疗组。三组患者发病年龄、性别、高血压史、糖尿病史、治疗时间、治疗前美国国立卫生的卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过河南省漯河市漯河医学高等专科学校第二附属医院的医学伦理委员会获准。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①拟行静脉溶栓的患者，发病时间在4.5 h 以内，血管内治疗患者，发病至股动脉穿刺时间在6 h 以内；②头颅CT 排除出血；③影像学资料证实为颅内大血管狭窄或阻塞；④神经功能损伤体征连续存在>1 h，而且较严重；⑤NIHSS 评分≥4 分。

排除标准：①既往患有颅内出血史，近期3 个月患有重大头颅外伤史或梗塞史，有可疑蛛网膜下腔出血，近1 周左右有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；②活动性出血；③收缩 压>180 mm Hg 和（或）舒 张 压>100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血糖<2.7 mmol/L，血小板计数<100×109/L 或其他情况；④已口服抗凝药，且国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）>1.7；⑤48 h 内注射过肝素[活化部分凝血活酶时间（APTT）高于参考值]；⑥目前正在使用凝血酶抑制剂；⑦妊娠。

1.3 方法

对患者进行NIHSS 和mRS 评分，因评分不同决定患者诊治及预后不同。静脉溶栓可较机械取栓更早开始软化大血管血栓，可以到达血管内治疗不能作用的部位，实现小血管、微血管血栓的再通，提高早期再灌注比例；而机械取栓主要针对大血管闭塞，无法作用于远端血管血栓。予以心电监护、给氧、适度脱水，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，强化降脂等内科常规治疗。

1.3.1 静脉溶栓组

采 用 阿 替 普 酶rt-PA（生 产 企 业：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，国药准字B20022298，规格：100 mL，通用名称：注射用阿替普酶，品牌：爱通立）0.9 mL/kg（最大剂量90 mg），初期在1 min 内静脉注射10%药物，其余90%药物溶于100 mL 0.9%的氯化钠溶液，持续静脉滴注1 h，定期评估神经功能。

1.3.2 机械取栓组

经股动脉穿刺，做全脑血管造影以确认阻塞位置，安置动脉长鞘或引导导管至阻塞血管的近心端，在微导管微导丝配合下通过阻塞血管远心端，撤离微型导丝，由微型导管造影引导，在血管真腔阻塞位置内，放置Solitaire AB 支架，使用支架3～5 min 以后，在负压抽吸下缓缓回撤支架。视血管再通情况决定是否再次取出血栓，通常少于3 次。由于急性期仅需处理梗塞有关的血管，手术之后CT 可见有无出血部位。

1.3.3 桥接治疗组

静脉溶栓药物的同时进入导管室，造影证实血管仍闭塞后给予介入取栓治疗，原理上显示支架样取栓器在血管床导致拉扯及径直分割的减少程度，血管内壁引发的并发症的减少，急性血栓患者在梗塞负荷会很大，取出血栓效果会更明显。

1.4 观察指标

按美国国立卫生研究院的卒中量表评分、改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）的评分，评价患者的治疗前期，治疗后期24 h、14 d 的复原状况和神经机能等。所有患者治疗后24 h，常规检查颅脑CT 是否有颅内出血等。

1.5 统计学分析

本研究使用SPSS 22.0 统计软件做数据的整理评价，检测结果用（±s）表示。三组患者治疗前后使用单因素重复测试方差分析，组间对比为t 检验，各组时间点比较为差值t检验。计数资料采用[n（%）]表示，比较结查采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前、治疗后24 h、治疗后14 d NIHSS 评分比较分析

静脉溶栓组、机械取栓组和桥接治疗组患者治疗前后NIHSS 评分见表1。NIHSS 评分为重复测量因素，共三个时间点，行单因素重复测量方差分析。经组×时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示NIHSS 评分随时间的变化很大，从数据得出如下结论：治疗后24 h、治疗后14 d，机械取栓组、桥接治疗组NIHSS 评分均比治疗前有所下降，其中机械治疗组与桥接组治疗后24 h NIHSS 评分明显下降。

表1 各组治疗前、治疗后24 h、治疗后14 d NIHSS 评分比较分析（-x±s，分）

2.2 组间时间点比较

机械取栓组、桥接组治疗后各时间点NIHSS 评分均低于静脉溶栓组（P<0.05），而机械取栓组和桥接组治疗后各时间点NIHSS 评分相近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 组间时间点的治疗前、治疗后24 h 和治疗后14 d 比较

2.3 安全性评价

静脉溶栓组在治疗过程中2 例牙龈出血，桥接组出现1例蛛网膜下腔出血、1 例泌尿系出血，机械取栓组出现1 例消化道出血，给予对照治疗后症状均好转。三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 预后评价

对三组患者治疗后90 d 进行随访，静脉溶栓组mRS 评分≤2 分者10 例，占33.33%；机械取栓组14 例，占56.00%；桥接组13 例，占56.52%。桥接组、机械取栓组占比mRs 评分明显高于静脉溶栓组，差异有统计学意义（P<0.05），桥接组与机械取栓组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

脑血栓及脑栓塞是由脑积血动脉导致的急性梗塞或严重狭窄。前者的急性梗塞或严重狭窄的脑部动脉本身就有了病变，随后血栓发展，最后发展为脑部血栓。后者急性梗塞或严重的狭窄说明脑血管基本正常，鉴于外来血栓堵塞，又成为脑栓塞。

重组人组织型纤溶酶原激活剂是临床常用溶栓制剂，然而溶栓时间早晚与血管再通及预后密切相关[6]。rt-PA 静脉溶栓由于急性缺血性脑卒中的超急性期特异性疗效，血管再通率约10%～37%，因而静脉溶栓作用于治疗急性失血性脑卒中的首发疗效方法，可有效改善预后[7]。静脉溶栓治疗主要通过外周静脉注入溶栓制剂，经患者体内循环到达溶栓的效果，但静脉溶栓再通率仍有待提高，从而使人们寻求新的治疗策略提高血管的再通率[8]。

机械取栓是急性脑梗死治疗的主要方式，由于血管中介入治疗，颅内大出血阻塞处安置取栓的装置，有利的血管造影进而进一步观察患者血管形态与阻塞情况，经过导管将阻塞部位的血栓拿出，帮助患者再次引出血液，对患者进行再通治疗，减少血管通过的时间，缩短脑梗塞的体积[9-10]。机械取栓的治疗方法也会用自膨型支架释放和回缩，迅速复原血液的流动，而且会避免内膜的伤害，减少血管痉挛的损害，进而在一定程度上避免血栓引起不良事件[11-12]。

Jeffrey L.Saver 等[13]通过随机选取196 例患者进行研究，证实前循环大血管闭塞的患者，经静脉溶栓及6 h 内机械取栓均能在90 d 改善预后，每2.6 例接受治疗的患者中，就有1例患者的残疾结局有所改善。Behme、Guedin 等[14-15]证实，与单纯机械取栓相比，桥接治疗具有较高的血管再通率且缩短了再通时间，可早期改善神经功能，但对于90 d 后神经功能改善无显著差异，该研究与国际常见介入再通结果基本一致。

静脉溶栓可较机械取栓更早开始软化大血管血栓，可以到达血管内治疗不能作用的部位，实现小血管、微血管血栓的再通，提高早期再灌注比例；而机械取栓主要针对大血管闭塞，无法作用于远端血管血栓。本研究表明，针对颅内大血管狭窄或闭塞的急性缺血性卒中患者，机械取栓及桥接治疗近远期预后优于单纯静脉溶栓治疗，差异有统计学意义（P<0.05）。但本研究样本量太小，还需要更大样本量、随机试验来进一步证实。

伴随中国脑卒中的管理更加规范和各种新方法、新技术推广和应用，机械取栓、桥接治疗、静脉溶栓等能够更方便地实现急性缺血性脑血管病的血管再次通过，患者神经功能缺损明显减少[15-17］。桥接组、机械取栓组治疗后3 个月mRS 评分明显低于静脉溶栓组，差异有统计学意义（P<0.05）；桥接组与机械取栓组相比，差异无统计学意义（P>0.05），提示不论采用静脉溶栓、单纯机械取栓还是桥接治疗，患者的神经功能改善均有效果，桥接治疗、机械取栓患者的神经功能改善更早，远期的预后也更好。