中西医结合联合心理治疗对原发性闭角型青光眼患者术后高眼压的影响※

李 琰 胡林玉 冯小涛 庞 荣

(1.河北省人民医院眼科，河北 石家庄 050051；2.河北省人民医院换药室，河北 石家庄 050051；3.河北省人民医院中医眼科，河北 石家庄 050051)

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，是目前全球第2位致盲性眼病，严重威胁着人类的视觉健康，病理性眼压增高是其主要危险因素[1]。因此，把青光眼患者的眼压控制到目标眼压至关重要。亚洲人群以闭角型青光眼患病率最高，在中国以原发性闭角型青光眼为主，其患病率占全部青光眼患者的50%，且其致盲率也居高不下[2]。原发性闭角型青光眼患者常规要接受手术治疗，但有些患者手术后眼压仍然较高，单纯靠手术无法将难治性青光眼患者的眼压控制在正常范围内，还要使用药物降低眼压，如前列腺素衍生物、拟副交感神经药、肾上腺能受体激动剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂等药物。但往往一种药物不能将眼压降到目标范围内，需联合用药。又由于药物的毒副作用，长期药物治疗有一定的局限性。中医治疗青光眼有独到之处。近年来中医药疗法联合西药或手术治疗青光眼卓有成效[3]。青光眼属于身心疾病的范畴，患者均会存在不同程度的焦虑、抑郁情绪，不良情绪是其发病的重要诱因。基于此，本研究采用中西医结合联合心理治疗综合干预原发性闭角型青光眼术后高眼压患者51例(90眼)，并与西医常规治疗51例(92眼)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年1月在我院眼科门诊就诊的102例原发性闭角型青光眼术后高眼压患者为研究对象，按照随机数字表法分为2组。治疗组51例(90眼)，男27例，女24例；年龄32～77岁，平均(46.58±8.61)岁；术后病程1个月～9.1年, 平均(5.6±0.68)年；左眼6例，右眼6例，双眼39例。对照组51例(92眼)，男25例，女26例；年龄33～78岁，平均(46.46±8.59)岁；术后病程1个月～9.2年, 平均(5.8±0.58)年；左眼5例，右眼5例，双眼41例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 符合《中国青光眼临床工作指南》[4]、《中国青光眼指南(2020年)》[5]中原发性闭角型青光眼的诊断标准；早期青光眼目标眼压应低于21 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)且至少降低20%，中期青光眼目标眼压应降至18 mmHg以下且降低幅度至少30%[4]；术后高眼压者；年龄18岁以上；未合并其他危及生命的严重疾病；患者对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 不配合研究者；合并有全身疾病如糖尿病、高血压、凝血异常者；合并眼外伤、葡萄膜炎、视网膜脱离、眼部恶性肿瘤等其他眼部疾病；严重心、脑、肝、肾等功能障碍者；有酒精依赖或药物滥用史者；对治疗药物有过敏史者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。降眼压药物：常用β-肾上腺素能受体阻滞剂马来酸噻吗洛尔滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20023109)1滴，每日1～2次滴眼；碳酸酐酶抑制剂布林佐胺滴眼液(S.A.Alcon Couvreur N.V.，进口药品注册证号H20140976)1滴，每日2～3次滴眼；肾上腺能受体激动剂酒石酸溴莫尼定滴眼液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20213279)1滴，每日1次滴眼。以上药物均滴入眼部结膜囊内，并压迫内眦鼻泪管，闭眼5 min。营养神经药物甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107]0.5 mg，每日3次口服。同时门诊医护人员与患者及家属沟通交流，告知其青光眼术后产生高眼压的原因、高眼压带来的不良后果以及需要采取的治疗措施和方法。采用文字、语言、图片或视频的形式进行青光眼知识宣教，让患者对青光眼术后高眼压有一定的了解，增加患者对医护的信任，提高患者按时就医的依从性。同时予眼球按摩、用眼卫生、饮食、滴眼等方面的指导。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加中药、针刺联合心理治疗。(1)中药治疗。予泻肝解郁汤加减。药物组成：桔梗10 g，茺蔚子10 g，车前子10 g，葶苈子10 g，黄芩10 g，防风10 g，香附10 g，芦根10 g，夏枯草10 g，甘草3 g[6]。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共服3个月。(2)针刺治疗。主穴：承泣、球后；配穴：攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、风池、上星、百会、头维、四神聪。以上双侧穴者取双侧。穴位常规消毒后用无菌毫针常规进针，不提插、不捻转、不灸，留针30 min，每日1次，12次为1个疗程，2个疗程间停针1周，连刺3个月。(3)心理治疗。主要利用现代通信技术，建立微信群，成立青光眼俱乐部，采用集体授课、个性化心理治疗和同伴教育相结合的形式。集体授课主要采取视频、图片、文字相结合的方式，包括：①讲授基础的脑科学知识，杏仁核和前额皮质的功能。②教会患者遇到困难或问题时积极寻找美好的一面，在生活中有意识的练习。③指导患者情绪稳定的方法，包括正念训练、运动、冥想、读书、音乐舒缓疗法等。个性化心理治疗要由具备专业心理知识的医护参与，采用渐进方式，包括：①中立式倾听。医护人员要耐心倾听患者的心声，走进他们的世界，用语言或非语言的方式回应，既不评判也不表态。②共情。医护人员从患者的角度出发来理解他们，说出他们的感受和需求，并让患者充分表达自己的想法和感受，体会非暴力表达情感的语言的优势，并在日常生活中运用起来。值得注意的一点是不让患者的情绪占主导地位，更不能跟着患者一起激动。③开放式提问。医护向患者提出广泛的问题，问题具有针对性，符合个体特性，开放式提问使患者回答的内容能自由发挥。同伴教育：青光眼的治疗需要家属参与进来，家属和患者一起听课、练习，生活中多与患者沟通、交流，用心陪伴、关爱、尊重他们，给予患者身心等多方面的鼓励和支持。

1.4 观察指标及方法 ①最佳矫正视力(BCVA)：采用国际标准视力表评价2组治疗后 BCVA改善的有效率。低于0.1时，按黑矇、光感、手动、指数、0.01、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1的顺序进行分级，相邻级别间的变动记做1行。BCVA大于0.1时，根据视力表测的行数改变来计数。BCVA提升1行及以上为有效，BCVA未提升或下降则为无效。②心理状况评估：采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)[7]评价2组患者治疗前后焦虑、抑郁状态。每个量表均包含20个项目，每个项目分为4级评分，将各项目的得分相加得到总分，标准分为总分×1.25后所得数的整数部分，标准分>53分为有抑郁症状，>50分为有焦虑症状，分值越低心理状况越好。③观察、记录2组患者治疗前后眼压和视野变化情况。眼压：同一眼测量3次，取平均值记录。视野检查：在同一机器上由同一医护人员进行操作，记录平均光敏感度(MS)和平均缺损值(MD)。

2 结果

2.1 2组BCVA有效率比较 治疗组有效率为83.3%(75/90)，对照组为43.5%(40/92)，治疗组BCVA有效率高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组BCVA有效率比较 眼(%)

2.2 2组治疗前后SDS、SAS评分比较 治疗后，2组SDS、SAS评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后SDS、SAS评分比较 分，

2.3 2组治疗前后眼压和视野变化比较 治疗后，2组眼压和MS、MD均较本组治疗前明显改善，且治疗组改善优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后眼压和视野变化比较

3 讨论

闭角型青光眼是一种常见的疑难眼病，分为原发性和继发性。目前国内外治疗原发性闭角型青光眼以手术为主，但患者术后眼压控制仍不理想，影响手术效果的常见原因是术后滤过道瘢痕化导致滤过道阻塞，房水外流受阻，引起眼压升高，因此还要继续使用药物降低眼压。原发性闭角型青光眼以视神经节细胞进行性死亡为特征，因此除了降眼压外，合理的治疗还应包括视神经保护性治疗。噻吗洛尔能抑制房水生成；布林佐胺能减少房水生成；酒石酸溴莫尼定能减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出；甲钴胺片能促进核酸的合成、叶酸的利用，滋养神经细胞，营养视神经因子，具有延缓青光眼发展的作用[8]。药物治疗和手术治疗均可使原发性闭角型青光眼患者的视觉损害得到缓解，但手术治疗后仅用西药滴眼药水、营养神经的治疗措施很难达到控制眼压、防止视神经损害的目的。对这类患者选择何种治疗方法能够降低眼压并保留患者视力是我们要解决的难题[9]。青光眼已被列为一种明确的“心理因素影响的躯体疾病”或“心理生理疾病”[10]。研究证实，原发性闭角型青光眼的发作与患者情绪波动有着明显的联系，患者多伴有神经质的倾向，性格偏执内向，对外界刺激耐受力低、应对困难，产生焦虑、抑郁等情绪变化。不良的心理状态会导致神经兴奋，瞳孔扩大，同时导致虹膜及睫状体充血并扩张[11]，加剧眼内压升高，因此心理治疗非常必要。

原发性闭角型青光眼属中医学“绿风内障”范畴。庞赞襄教授认为此病多因七情过激，思虑过度，肝经郁热，玄府郁闭，水道不利，神水瘀滞，通路闭塞所致[6]。治以泻肝解郁，启闭玄府，利水通络，散结通利之法。泻肝解郁汤加减方中桔梗、黄芩清热泻火，解上焦之郁；夏枯草、芦根泻肝解郁，散结疏络；香附、茺蔚子、葶苈子、车前子理气行血利水；防风散风疏络；甘草调和诸药。针刺疗法是一种能激发经络气血的中医特色治疗手段，能使血脉通畅，水道通利。本研究所选承泣、球后、丝竹空皆位于眼部周围，旨在通调局部气血，以明目止痛；攒竹、太阳、头维活血利水，疏通经络，清利头目而止痛；风池、四神聪疏肝理气，清肝泻胆；百会为督脉要穴，可祛瘀通络，降眼压；鱼腰、上星疏风清热，清肝明目，通络止痛。诸穴共用，有清泻肝经之热、疏通经络气血的功效，从而改善患者的眼压及视功能。中、西医在治疗原发性闭角型青光眼术后高眼压中发挥各自优势，可减少术后并发症的发生，提高治疗效果[12]。

研究证实，原发性青光眼患者不良心理状态往往处于主导地位[13]。原发性闭角型青光眼患者常表现为焦虑、抑郁、恐慌等不良情绪，情绪波动可引起交感神经兴奋，体内肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，瞳孔扩大；情绪波动引起血管神经调节中枢失调，血管舒缩功能紊乱，毛细血管扩张，血管渗透性增加，导致虹膜和睫状动脉充血、扩张，睫状体水肿，晶状体变厚，前房更浅，加重房角的狭窄，房水流出受阻，进而加剧眼内压升高，使病情恶化[14]，给患者生活和工作造成诸多不便，甚至可引起失明，治疗过程较为漫长[15]。因此，改善原发性闭角型青光眼术后高眼压患者的心理状态非常重要。而心理咨询的对象是正常人在意识层面上进行。心理治疗的对象是心理障碍者，是在潜意识领域进行的，重点在于重建人格。因此，相对于心理咨询来说，心理治疗对原发性闭角型青光眼术后高眼压患者更适用，对患者疾病的预后有着积极意义。心理治疗主要有3种形式，其中集体授课讲解大家需要的共性的知识，通过讲授脑科学知识有助于思维重建和感受能力提升；良好的认知有助患者在日常生活中发现事物的美好，保持心情愉悦，减轻焦虑；而正念训练可以让患者专心投入到日常活动中，体会到专注时带来的轻松愉悦，减轻焦虑；适量运动可产生让人快乐的多巴胺，远离焦虑、恐惧；冥想让患者身心放松，睡眠质量改善，减缓紧张；读书、音乐舒缓疗法让患者转移注意力，不再关注影响心情的事情，改善心理状态。个性化的心理治疗顾及到患者的个体特征，采用一对一的方式有针对性地进行。不评判的中立式倾听让患者感受到被重视，医患沟通更通畅，增加信任感。共情，医护表达出患者的感受，让患者感到被理解。患者充分表达自己的想法、感受和需求，摒弃固有的发泄方式，学会正确表达情绪的方法，有成就感。开放式的提问使患者回答的内容更灵活，并帮助患者把潜意识的问题意识化，让患者意识到表层的问题其实有更深层次的心理需求，使其能深入地思索问题。通过层层深入的开放式提问，患者对事物有了全面合理的判断，能做出恰当的选择。而且开放式的提问让患者感受到被尊重，患者更有掌控感，有助于激发内在动力。同伴教育，家属给予患者身心等多方面的鼓励和支持。家属的陪伴让患者体会到家的温暖，感受到归属感，拥有战胜疾病的信心和勇气。心理治疗取得了患者的信任，增强了医护沟通，让医护能更深入地了解患者的心理状况。心理治疗让患者了解情绪产生的根源，帮助患者把潜意识的问题意识化，有助提升认知，掌握自我调节的方法，激发患者的内在动力，让患者更有掌控感、成就感，心态更平和，情绪更稳定，进而显著改善原发性闭角型青光眼术后高眼压患者的焦虑和抑郁情绪，有助于患者眼压的稳定和视功能的改善[16]。

本研究结果显示，治疗后治疗组患者BCVA恢复情况明显优于对照组(P<0.05)，SAS、SDS评分及眼压低于对照组(P<0.05)，MS高于对照组(P<0.05)，MD少于对照组(P<0.05)。提示中西医结合协同心理治疗的综合干预治疗原发性闭角型青光眼术后高眼压临床效果优于西医常规治疗。中西医结合、心身同治，综合治疗[17]，能有效改善患者视功能，缓解焦虑、抑郁情绪，健康身心，提高生活质量，临床应用价值较高，是既全面又注重个体的治疗。