从奇经与脏腑关系探讨围绝经期综合征的辨治思路*

陈婷玉，吴兆利

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847

围绝经期综合征是指女性在绝经前后，由于卵巢功能衰退，性激素水平发生变化而出现的一系列症状，主要表现为月经紊乱，潮热汗出，头晕心悸，烦躁失眠等。《素问·上古天真论篇》提到：“女子七岁……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出了女性这一时期的发病机制。冲任与肾关系密切，冲任虚衰，肾气衰竭，致各脏腑功能紊乱而出现相应的症状。围绝经期综合征的发生以肾虚为主，涉及心、肝、脾等多个脏器，叶天士认为：“八脉隶于肝肾”，奇经八脉以腹部为交会枢纽，其循行贯络脏腑，与妇人生理密切相关，是治疗围绝经期综合征的重要本源，正如李时珍在《奇经八脉考·总说篇》对奇经的论述：“医不知此，罔探病机”。

1 奇经与脏腑

1.1 任冲二脉与脏腑的关系冲任为奇经八脉其中两脉，冲脉起于气冲，至胸中而散，在腹部与肾经并行而上，为足少阴肾经之大络；任主胞胎，而胞络者，乃系于肾，可见冲任二脉与肾关系密切。明代医家钱国宾云：“经本于肾，旺于冲任二脉”，肾气充盛，冲任二脉通畅，月事方能以时下。冲脉又为血海，五脏六腑之血皆归于冲脉，妇人经水源自于血，而脾胃乃血液化生之源；且任主胞胎，胞胎之血亦离不开脾胃的供养，叶天士认为：“冲任隶于阳明”，可见冲任之血赖脾胃生化。然血生于脾而藏于肝，肝的疏泄也可影响冲任之血的盈亏，冲任与肾、脾、肝的关系皆可影响妇人的生理功能。

1.2 督带二脉与脏腑的关系督脉起于少腹，上入属于脑，下贯脊于肾，为阳脉之海。督脉与肾、脑的关系尤其密切，除了在循行上有关联，在功能上，肾乃先天之精气，沈金鳌曰：“督脉为精气升降之道路”，督脉将肾中精髓向上输注于脑，充养脑髓。头为诸阳神气之上会，督脉阳气充盛则脑窍得以濡养，元神得以所用。另一方面，督脉得肾中之阳气，方可温煦脏腑，濡养四肢，统领一身之阳。三者互相影响，相互为用。

带脉的循行途径较特殊，环腰而行，约束诸经，而腰乃足少阴肾经之府，肾主封藏，带脉升提则肾中精气藏而不泻，肾气充盛则带脉提系有力，二者相辅相成。唐容川曰：“带脉虽系于腰肾……又属脾土”，道明带脉与脾的关系。《奇经八脉考·带脉》中曰：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然，又与足少阳会于五枢、维道，凡八穴。”带脉起于肝经，带脉穴又为带脉与足少阳之会，其与肝胆关系密切。

1.3 维脉、跷脉与脏腑的关系阳维起于诸阳之会，即足太阳膀胱经的金门穴，与膀胱、小肠、三焦、胆经及督脉均有交会的腧穴，但三分之二腧穴都交会于胆经，从经络循行的角度看，阳维与胆经关系更紧密。《难经·第二十九难》中云：“阳维为病苦寒热。”李时珍认为：“阳维之脉，与手足三阳相维，而足太阳、少阳，则始终相附着，寒热之证，唯二脉有之，故阳维为病亦苦寒热。”从病机特点看，阳维与膀胱、胆的关系均可影响寒热证候。阴维维于阴，而主营分之血，其循行主要与肝、脾、肾三经连系较密，且三经均循于心胸胁腹之间，故阴维病的证候主要在心，而表现为苦心痛。

阳跷起于跟中，循外踝上行至头面，为足太阳膀胱经之别；阴跷起于然谷之后，循内踝上行至头面，为足少阴肾经之别。脑为神明之府，阴阳跷脉均循行于头部，共主脑中之阴阳，与脑关系密切。跷脉失衡影响脑的神机，影响睡眠及情志，《奇经八脉考·二维为病》记载“邪在阴维、阴跷则发癫，邪在阳维、阳跷则发痫”。且阴阳跷在面部交会于目内眦，与眼睑关系密切，可见目疾的发生与其相关。

2 辨治梳析

2.1 从冲任与肝脾肾辨治《妇人大全良方·博济方论第三》中云：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致”，女子以血为本，妇人在绝经前后主要表现为月经紊乱，冲任皆起于胞宫，与妇人经水关系密切。冲任失调主要由肝脾肾三脏亏损导致，如围绝经期崩漏，系肾气不固，冲任统摄无权，致经血非时而下，黄可佳教授［1］自拟补肾固冲汤补肾益气，固冲止血，治疗围绝经期崩漏。且脾主统血，肝主藏血，冲脉又为血海，脾胃虚弱，肝郁气滞，皆可影响冲任功能，黄可佳教授亦随证加减，调节肝脾，治疗围绝经期崩漏效果显著。而冲任又隶于阳明，阳明胃气上逆热扰，致面部烘热汗出，也是围绝经期综合征的典型表现。方传明等［2］认为，阳明阖折是致冲任衰败而阳亢于上，出现潮热汗出、面赤烦躁等症状的根本原因。治疗以人参、半夏、茯苓通补阳明，纠正冲任气机。

2.2 从督脉与脑、肾辨治围绝经期女性的失眠率达70%［3］。头乃精明之府，百神聚于此，人的精神意识活动，都离不开脑的调控，失眠乃脑神不宁所致。头为诸阳之会，督脉入属于脑，与脑关系密切。黄定权［4］认为，任督二脉皆起于头部，以任督周天推拿手法调节任督经气运行，改善脑功能，治疗围绝经期失眠。结果表明，观察组疗效优于对照组，可有效改善患者睡眠状态。围绝经期崩漏除受冲任二脉影响，与督脉亦紧密相关。督脉循行过腰部正中，腰为肾之府，督脉受损，不能振奋阳气，肾中阳气虚弱不能固摄经血。李青［5］采用“督脉半灸法”治疗肾阳虚型围绝经期子宫出血，总有效率达86.8%，且可改善肾阳虚诸症。

2.3 从带脉与肝胆、肾辨治妇女绝经前后，易出现白带增多，或质稀如水，严重者甚至发为白崩。《傅青主女科·带下》中云：“夫带下俱是湿症，而以带下名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之”，带脉失约，不能约束腰以下诸脉，湿热侵入于内，而发为带下。带脉为足少阴之别，带脉虚损，与肾气亏虚关系密切，治疗时在固摄止带的同时，还应补气固肾，助带脉升提。傅氏认为，带下病还与肝脾相关，肝郁克脾，脾湿下注，损伤带脉，发为白带；肝经湿热，湿热下聚中焦，行于带脉，发为青带。傅氏治疗重调肝脾肾，通补带脉，如完带汤中肝脾同治，补脾疏肝以利止带。师瑞华［6］以“提捻带脉法”原则，在通调带脉的同时兼疏肝、健脾、益肾，治疗带下病效果显著。

2.4 从阳维与膀胱、胆辨治阳维为病，主要表现为寒热病候，即营卫失调，寒热错杂，或兼有头项强痛、自汗等卫虚表现。围绝经期女性阴阳失和，易出现忽冷忽热，甚至出现热厥或寒厥现象，此即阳维不固，治疗应从阳入手。太阳经主外感表证，阳维主卫，阳维病多兼外感。韩冰［7］以调和阳维之法治疗围绝经期烘热汗出，阳维不固兼脾肾亏虚证，方中重用黄芪固表益气，配合桂芍调和营卫，加补肾健脾药，治疗1月，症状明显好转。阳维与足少阳的交会穴主要集中在头肩部，与少阳证口苦、咽干等证候相关，亦为围绝经期女性常见症状，且少阳证也可见寒热往来，治疗时应注重足少阳与阳维的关系。

2.5 从阴维与肝脾肾辨治阴维的失养与肝脾肾三经关系较为密切，“苦心痛”主要表现为胸腹部的诸疾，与围绝经期女性心腹疼痛、心悸失眠等症状相关。朱南孙等［8］认为，考察阴维病范围，应注重阴维络于阴而上行于营的前提，提出阴血亏虚而兼有疼痛的症状方为阴维所主。韩冰［7］在治疗围绝经期阴维病验案中，以二仙汤加减温肾中阳气以温煦血脉，配伍白芍、王不留行等养血补肝，和络止痛，二诊时加茯苓健脾安神，共诊疗三次，胸痛心悸等症状明显好转。

2.6 从跷脉与脑辨治《灵枢·寒热病》篇中曰：“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”指出了跷脉主睡眠的机理。脑为元神之府，跷脉的生理功能正常，脑中阴阳平衡，方可入睡，反之即发生失眠。女性围绝经期失眠的发生除了与督脉相关，与跷脉的关系也较为密切。王晓滨等［9］对86名围绝经期失眠女性进行针刺治疗，主穴选取申脉、照海、安眠穴，补照海、泻申脉平调阴阳跷脉，养脑安神，配穴内关、百会等，结果显示，总有效率达93.02%。癫痫的发生是由于脑神机失养，元神散乱，朱南孙等［8］认为，癫痫的发作与跷脉虚损有关，宜用甘麦大枣汤甘缓和阳，且甘麦大枣汤所主脏燥之病，亦为围绝经期综合征所属的中医范畴。

3 典型病例

案患者，女，49岁，已婚。2018年9月4日初诊。自述月经淋漓不止，经量较大，近半月。近1年月经周期紊乱，月经量渐大，色、质正常。B超显示：内膜厚约0.71 cm。患者面色较黄，眼睑色淡；平素手足心热，睡眠易醒，大便不成形；舌质淡，边有齿痕，苔薄白；脉弦缓。证属冲任失调，气血亏损，法以调补冲任，补益气血。方药：党参12 g，黄芪20 g，白术12 g，茜草炭15 g，炒蒲黄15 g，炮姜炭9 g，三七粉（另）3 g，当归12 g，丹参15 g，益母草25 g，熟地黄12 g，生地黄12 g，淫羊藿12 g，巴戟天12 g，山茱萸12 g，覆盆子20 g，女贞子9 g，陈皮9 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊：月经量减少，手足心热，睡眠可，二便调；舌质暗，舌体胖大，苔薄白；脉弦滑。方药：上方生地黄改20 g，加黄芩12 g，地骨皮12 g。守方随证加减，调理3个月余，月经恢复正常，余证均调。

按患者处围绝经时期，现冲任二脉亏损，脏腑功能失调，致经血失约，发为崩漏。月经周期紊乱，经量渐大，乃肾气渐衰无以封藏，脾气虚弱无以统血，肝疏泄失调，导致冲任不固所致。面黄、眼睑色淡为流血无度，气血亏虚所致；舌质淡胖，有齿痕，大便不成形均为脾虚之象。方中党参、黄芪、白术补气健脾，脾胃互为表里，冲任属阳明主司，脾胃功能正常则冲任得以供养；当归、熟地黄、益母草补肝经之血，调肝经气机，配伍丹参补养任脉之血，滋养冲任二脉以固经；茜草炭、炒蒲黄、炮姜炭、三七粉止血活血，防止血留瘀；巴戟天补冲脉之气；覆盆子补任脉之气，配伍淫羊藿暖肾调经，温补冲任；山茱萸、女贞子补养肝肾、固本止崩，又可配伍生地黄清手足心之虚热；佐以陈皮调理气机。全方配伍，从肝脾肾三脏入手，固摄冲任，补益气血，治疗围绝经期崩漏效验显著。