中医脏腑辨治联合激素治疗原发免疫性血小板减少症的研究进展*

2023-03-22郭一慧程纬民

西部中医药 2023年1期

王微，魏巍，宋辉，郭一慧，程纬民

1 广西中医药大学，广西南宁 530001； 2 桑植县人民医院肿瘤血液科，湖南桑植 427100；3 广西中医药大学第一附属医院血液科，广西南宁 530023

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种由自身免疫介导的，以持续性血小板减少为主要特征的出血性疾病。主要表现为皮肤、黏膜出血，严重者可因颅脑等重要脏器出血危及生命。该病发病人数逐年增多，各年龄层人群均可出现，60岁以上老人是ITP的高发人群，成人每年发病率约为5～10/lO万［1］。目前ITP已有多种治疗方法，一线治疗包括肾上腺糖皮质激素和静脉注射丙种球蛋白，二线治疗包括利妥昔单抗、促血小板生成药物（重组人促血小板生成素、艾曲波帕、罗米司亭）、免疫抑制剂（环孢素、达那唑、硫唑嘌呤、长春新碱）及脾切除术［1］。糖皮质激素由于其价格低廉，疗效显著，是ITP治疗的一线首选药物，但部分患者使用激素后出现不易耐受、副作用明显或复发等困扰。现代医家在激素治疗的基础上联合中药从肝、脾、肾、心、肺论治，辨证选方，可提高疗效。因此本文就脏腑辨治联合激素治疗ITP的进展展开综述。

1 中医对ITP的认识

ITP主要表现为全身多部位出血，《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳为“血证”，急性期可见“发斑”“葡萄疫”，现代中医学将此病命名为“紫癜病”［2］。《景岳全书·血证》记载：“血……盖其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及。”由此可见出血性疾病与肝、脾、肾、心、肺五脏相关。张景岳《血证论治》记载：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”表明本病多以“火热”“气虚”为特点。中医认为血液由营阴化生，循行于脉道内，若邪热侵袭，灼伤脉络，则迫血妄行。脾主统血，脾虚摄血无力，则血溢脉外。脾为后天之本可影响先天之肾，肾中阴精匮乏，虚火内扰，伤及络脉而出血。王立忠［3］强调ITP病机多责之“瘀血”，实则毒热夹瘀，虚则气虚或阴虚夹瘀。瘀血阻于脉道，离经之血因此而生。ITP的中医证型根据病位及病因病机大致可分为血热妄行证、瘀血内阻证、气不摄血证、阴虚火旺证。唐容川《血证论》提出治疗血证的四大法则：“止血”“消瘀”“宁血”“补血”。《黄帝内经》记载：“血气者，喜温而恶寒，寒则滞而不流，温则消而去之，此为治血之要。”

2 中医对激素的认识

糖皮质激素属中医“纯阳刚烈”之品，与肾密切相关，使用激素后易耗伤肾阴，阴液亏损，阴虚火旺，灼伤津液，脏腑失于濡养，出现一系列阴虚证候，表现为两颧潮红、手足心热、口干舌燥、面赤身热、心烦少寐、舌红少苔、脉细数等。少量激素有“少火生气”之功，而长期大剂量使用如同“壮火食气”，阴阳互根互用，肾阴受损久则累及肾阳，肾阴阳两虚，最终导致人体阴阳平衡失调，出现乏力、水肿、感染、月经失调、骨质疏松等症状［4-6］。王亚红等［7］研究发现服用激素后，阴虚火旺证患者五心烦热、颜面潮红、盗汗、舌红少苔、脉细数等症状均加重，血小板未见明显上升，予滋阴清热泻火后上述症状缓解，血小板升高，治疗有效。张敏等［8］认为激素属中医温里药，有助阳生热的作用，用于阴虚火旺型患者时会加重火热症状，疗效不佳。遂予阴虚火旺型患者地塞米松联合滋阴凉血消斑汤，对照组仅口服地塞米松，服药1个月后，总有效率治疗组为81.8%，对照组为50%。正确认识激素的中医所属药性，结合滋阴泻火法，有助于调和阴阳，提高疗效。

3 五脏辨治联合激素治疗ITP

3.1 从肾论治ITP《病机沙篆》记载：“血之源头在乎肾。”肾藏精，精生髓，精髓是化生血液之源。肾为先天之本，藏精主骨生髓，精不足难以化生精血滋养人体，充养骨骼。现代研究认为，ITP发病最主要的原因是骨髓中巨核细胞成熟障碍［9］。药理研究发现，一些补肾阴肾阳的中药能刺激骨髓造血，促进巨核细胞成熟。田胜利等［10］认为肾中精气不足时，邪火易扰动血脉引起出血，使用激素出现不良反应的患者以温肾填精为法，同时选用补阴或补阳药物辨证加减，疗效可观。时霞等［11］为减轻激素治疗产生的副作用如盗汗、手足心热、乏力等症状，在中药方中加生地黄、知母、鳖甲、地骨皮、牡丹皮、生甘草；王长洪认为慢性ITP患者长期使用激素，可出现气阴两虚证，应选用西洋参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，女贞子、补骨脂、菟丝子、枸杞子、黄精等滋补肾阴。王永伯［12］用补肾清热方联合激素治疗慢性ITP，总有效率高于对照组，并且安全性较高。孙伟正教授［13］对儿童ITP患者根据其生理特点，结合激素耗伤肾阴理论，主方予知柏地黄汤滋阴清热，辅以清热解毒、活血化瘀止血，其中茜草、仙鹤草、鸡血藤能提高血小板数目，锁阳、白花蛇舌草、生甘草、猪苓可提高机体免疫功能，随证加减，共奏扶正驱邪之力。久病必伤及肾，且长期使用激素耗伤肾阴，肾水匮乏则脏腑失于濡养、滋润，临床表现为潮热盗汗、腰膝酸软、五心烦热、头晕耳鸣、失眠多梦、形体消瘦、舌红少苔、脉细数。在疾病发展过程中，肾阴虚损累积到一定程度可引起肾阳虚衰，表现为畏寒肢冷、小便清长、浮肿、便溏、舌淡胖苔白、脉沉迟。李菲［14］认为使用激素期间多表现为肾阴虚证，而停用后又出现肾阳虚兼脾阳虚证。阴阳二者互根互用，阴损及阳，最终引起阴阳两虚。

3.2 从脾论治ITP《医碥·血》记载：“胃中水谷之清气，借脾之运化成血，故曰生化于脾。”脾为后天之本，气血生化之源，全身血液正常运行有赖于脾。当脾气亏虚时，火邪易犯脾，热壅血脉，迫血妄行；当脾虚不能摄血，则血溢脉外；脾虚无力运化血液，血滞于脉中形成瘀血，瘀血阻滞则新血不生［15-16］。唐容川《血证论》记载：“治血者必以脾为主。”马传宝等［17］在四君子汤基础上加减组成健脾益气摄血方，专为慢性ITP气不摄血证患者创制，其中党参温中益气，茯苓、白术、黄芪健脾渗湿，茜草凉血化瘀，阿胶养血止血，炙甘草益气和中，全方健脾渗湿、益气止血。此方与激素结合，总有效率达91.18%。吴庆等［18］采用黑归脾汤即归脾汤加熟地黄联合激素治疗气不摄血型ITP，与单用激素相比能提高有效率。吕晓娟等［19］在常规使用泼尼松基础上联合归脾汤治疗ITP，并根据患者不同伴随症状随证加减，治疗组在提升血小板数量方面优于对照组，有效率达62%，发生库欣综合征及消化道等不良反应方面较对照组减少。慢性ITP究其病因为受火热之邪侵扰，或长期服用激素、饮食不节等损伤脾胃，脾失运化水湿之职，从而聚湿成痰，缠绵难愈。张慧等［20］拟健脾化湿方结合强的松治疗慢性ITP，结果显示巨核细胞产板数量增多，血小板升高。吴玉霞等［21］使用健脾益气摄血颗粒配合强的松治疗慢性ITP脾气虚型患者，与单用强的松对照组相比，血清CD4百分率较治疗前及对照组降低，CD8百分率升高，CD4/CD8比例减小，表明健脾益气摄血颗粒可能参与了机体免疫功能调节。

3.3 从肝论治ITP《素问·六节藏象论篇》记载：“肝……其充在筋，以生血气。”肝主疏泄，并有藏血之功，肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结导致血脉流通不畅，形成瘀血阻滞经脉，日久则成离经之血。肝气条达舒畅，才能调节血液之流通，精气之敷布，散收得当，血液才得以在脉道中运行而不溢出脉外。梁冰等［22］认为慢性ITP因反复发作，缠绵难愈，病程长，患者常易出现焦虑、烦躁等负面情绪，郁郁寡欢，情志失调，导致肝气郁滞，疏泄功能失调。吴顺杰基于梁老的经验，嘱服用激素的慢性ITP患者同时服用柴胡木贼汤，6个月后患者血小板计数增多，产板型巨核细胞比例上升，疗效较单用激素明显。孙艳舫等［23］对复发难治性ITP患者从肝论治，辨证选方，发现患者T细胞/CD4+淋巴细胞百分率较强的松组增高。对于此类患者，从肝辨证论治有效可能是其参与了T细胞免疫调节机制，从而提升血小板计数。

3.4 从心论治ITP张志聪在《侣山堂类辨》中提出：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”饮食水谷之物入胃后经脾的运化，将精微物质上输于心，在心阳的作用下化生赤血，并由充沛的心气鼓动和调控血液流动。心主血，即心能生血，也能行血。火生土，心生脾，王进等［24］认为治疗慢性反复发作的ITP应从心论治，以心为本，心阳温通、络通阳和才能温化脾土，统摄血液，使血行而不溢出脉外，予络通阳和方。方中重用黄芪，辅以肉桂等补益心气、温通心阳。可能是由于心阳的温煦作用为骨髓造血提供了舒适、活跃的场所，并且阴气随着阳气生长，不断促进骨髓中造血干细胞增殖、向巨核细胞分化最后发育成熟为血小板。蔡岗丽［25］在运用强的松基础上配合生血养心方治疗ITP，治疗组总有效率为95.8%，治疗初期有8例患者出现恶心、腹泻等消化道症状，调整药物剂量后均耐受，期间无肝肾功能受损等情况出现。

3.5 从肺论治ITP《黄帝内经》记载“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”肺司呼吸，合皮毛，肺卫不固则邪气可从口鼻、皮肤而入侵犯人体。金水相生，肺与肾为母子关系。长期使用激素造成肾阴阳亏虚，而子病及母，肺的阴阳平衡失调，邪气乘虚而入。黄中迪等［26］认为慢性ITP患者在治疗中可适当使用玉屏风散补益肺脾之气以固内外，当出现感冒等呼吸道感染症状时，可佐以具有抗病毒作用的清热解毒药物。范永升［5］针对激素引起的继发性呼吸道感染，主张加入金银花、鱼腥草、石膏、大青叶等清热解毒、益气养阴中药。