基于中医“心主神明”理论探讨肠道菌群与情绪障碍的关系

石 宇，周良弼

重庆市北碚区中医院，重庆 400700

随着社会发展节奏的加快，人们的生活、工作压力也随之增大，情绪障碍的发病率日益升高，严重影响个体正常状态。近年来研究表明，肠道菌群对宿主的消化、营养、代谢、免疫、情绪等生理心理活动有重要影响［1］，其中心身疾病发生、发展和转归与肠道菌群关系密切［2］。中医认为，心具有统帅五脏思维意识调控功能，可以主宰人的精神、意识。本文试从中西医不同视角，以中医“心主神明”理论为切入点，探讨肠道菌群和情绪障碍的相关性，以期为心身疾病防治提供新思路。

1 肠道菌群概述

人体内栖息着500～1000种细菌，总数大概超过1014个。肠道菌群是寄居于宿主肠道内且与宿主共生的多种微生物群落的总称，参与维持宿主的肠道微生态平衡，占人体菌群总数的78.16%以上［2］。在共同进化的漫长过程中，肠道菌群和宿主形成了互利共生的密切协同关系。肠道菌群主要参与免疫系统的建立与免疫调节、合成重要维生素、机体的生长代谢和促进造血功能等诸多生理功能，被形象地称之为机体的超级器官［3］。肠道菌群组成的改变、细菌代谢活性的变化或菌群局部分布的变化都可引起菌群紊乱，肠道菌群一旦失去动态平衡，会诱发机体代谢和免疫功能失调。轻者出现肠道局部炎症性疾病，重者出现中枢神经系统疾病，如帕金森、焦虑症、抑郁症、阿尔茨海默病、慢性疼痛等［4］。因此，维持人体肠道微生物动态平衡，对于保持人体健康和提高生存质量具有重要意义。

2 肠道菌群与情绪障碍的相互作用机制

近年来，随着对肠道菌群功能了解的不断深入，研究者们发现肠道菌群不仅可以调节肠道，还能影响脑的活动［5］。肠道菌群作为人类第二大脑，通过应激通路、神经内分泌等多种因素与中枢及周围神经系统进行双向调节，影响宿主情绪。PALMA DE等［6］研究发现肠道菌群在模型小鼠的焦虑、抑郁情绪的引发过程中起重要作用，宿主与微生物间的双向调节作用对焦虑与抑郁行为影响重大。应激是机体在受到内外环境因素刺激时所出现的机体适应性神经内分泌反应，以交感神经系统兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamicpituitary-adrenal axis，HPA）轴激活为主要特征［7］。负性情绪通过引起HPA轴过度活跃产生应激反应，血液中皮质醇激素浓度上升，同时激活交感-肾上腺髓质系统引起机体应激反应，进而通过作用于自主神经系统影响内脏活动［8-9］。有研究表明，胃肠道无菌群定植的无菌大鼠与正常大鼠相比有认知水平缺陷，且在轻微应激刺激后促肾上腺皮质激素和皮质酮剧烈上升，双歧杆菌处理后应激反应逆转，表明胃肠道菌群在应激反应中至关重要［10］。焦虑抑郁等情绪障碍还可通过应激反应影响机体肠道通透性、破坏肠道黏膜屏障，激活肠黏膜免疫等，直接或间接改变肠道微生物结构，引起炎症反应［11］。SUDO等［9］研究发现抑郁症患者HPA轴的应激反应增强，而缺少肠道菌可进一步促进HPA轴活性增强，提示肠道菌群的改变可介导抑郁症的发生。此外，肠道菌群除了调节HPA轴功能外，还可能通过应激系统的神经元激活直接影响中枢神经系统功能。有研究发现啮齿类动物体内的致病菌可以诱导焦虑样行为，而这种行为是通过迷走神经传入介导激活应激系统［12］。另一方面，心理因素对肠道的敏感性、运动、分泌和渗透性也有较大影响，同时影响免疫系统的功能及脑-肠-微生态轴稳态［13］。脑-肠-微生态轴稳定时宿主生理活动正常进行同时促进宿主的心理健康，而脑-肠-微生态轴不稳定将造成肠道炎症、胃肠道功能不适，并引发焦虑和抑郁症状、异常应激反应，降低认知能力［14］。

3 “心主神明”与肠道菌群的关系

“心主神明”出自《黄帝内经》，是中医学整体观念、五脏相关理论的重要体现。《素问·灵兰秘典论篇》中曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》篇中曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”指出心在调控各生理过程的同时还主宰着各类精神心理活动。中医藏象学中“心”的功能不仅包括解剖学的心脏功能，还有与之有密切联系的系统功能的综合概念，包括推动血液循环的心脏功能、调节心血管活动的神经体液因素及大脑高级神经系统等一系列功能活动［15］。

人体是一个以心为主导、相互为用、密不可分的有机整体，作为五脏六腑之大主的心，与其他脏腑的关系十分密切，其中“心与小肠相表里”是中医藏象理论的重要内容。《灵枢·经脉》篇中曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系；下隔络小肠。其支者，从心系……”“小肠手太阳之脉，起于小指之端……入缺盆络心，循咽下膈，抵胃属小肠。”在生理状态下，心主血脉，心阳之温煦，心血之濡养，有助于小肠的化物功能；小肠主化物，泌别清浊，吸收水谷精微和水液，其中浓厚部分经脾气传输于心，化血养其心脉，即《素问·经脉别论篇》所谓“浊气归心，淫精于脉。”心与小肠不仅在生理功能上紧密联系，而且在病理状态下也会相互影响。心经实火，可移热于小肠，引起尿少、尿赤涩刺痛、尿血等小肠实热的症状。反之，小肠有热，亦可循经上熏于心，可见心烦、舌赤糜烂等症状。此外，小肠虚寒，化物失职，水谷精微不生，日久可出现心血不足病证。心与小肠之间经络的联系，以及在生理病理功能上的相互影响，构成了脏腑阴阳表里两经的相互络属关系。现代神经内分泌学研究显示，由小肠S细胞分泌的促胰液素可促使心排出量增高，S细胞主要分布在小肠上段肠黏膜腺窝处，十二指肠球部最多，空肠次之，回肠较少。肠道分泌的多肽激素也可对心血管产生生理效应［16］。针刺心经与小肠经腧穴干预心脏和下丘脑基因表达谱的比较研究表明，在心脏和下丘脑差异基因数目上，均显示心经组和小肠经组变化趋于一致［17］。有学者指出，中医学对小肠的认识和研究重点大致可以在“空肠及以上”方面，中医的小肠似乎可归于现代解剖学的小肠（重点在空肠及以上）、肾、膀胱［18］。现代解剖学将十二指肠、空肠与回肠归于小肠，肠道内微生物主要聚集区在空肠至盲肠［19］，由此推测肠道微环境的物质结构基础应该包括中医的“小肠”。

在中医整体观念中，心与脑的关系也密不可分。《灵枢·海论》篇中云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”《本草纲目》中载：“脑为元神之府。”脑为髓海主元神，心主血脉，血与髓互生互化，方能髓海足而元神旺。心和脑对于神明至关重要，二者缺一不可。张锡纯总结前人经验提出“心脑共主神明”观点，认为脑中为元神，心中为识神，亦有体用之别，神明之体藏于脑，神明之用发于心［20］。也有学者认为，心神的作用类似于现代医学中“大脑”的作用，心主宰人的精神、意识以及思维活动，与现代医学脑的生理功能（感觉、记忆、思维、运动和植物神经功能）基本对应，故可认为中医学的“心”包括现代医学脑的部分功能［15，21］。从现代医学看，心与动脉、静脉及毛细血管共同构成心血管系统，是血液运行的主要动力，而大脑靠血液的营养作用而存活，所以大脑发挥作用依赖于心脏功能的正常运行。还有学者认为“脑与小肠同为心之腑”，神经胃肠病学研究发现，脑与小肠均起源于神经外胚层，肠神经系统的神经元成分和功能都与大脑极为相似，故有第二脑、肠微型脑之称，因此认为脑与小肠在起源与功能上密切相联［22］。现代医学发现，脑、肠之间存在一个极为复杂的神经-内分泌网络，这种脑和肠道间的整个环路经由神经递质调节肠道功能，反之亦然，这种中枢神经系统与肠神经系统间的双向调节轴，称为脑-肠互动［23］。肠道菌群是脑肠轴的重要参与者，肠道菌群可通过这一通路实现与大脑之间的双向交流和相互作用，进而影响宿主的行为或情绪［24］。由此可见，“心主神明”不仅是指精神意识表现，还包括了大脑高级神经系统、神经内分泌功能等一系列的综合活动［25-26］。因此，神经系统、内分泌系统可能是肠道微环境与“神明”密切相关的网络系统，肠道菌群通过该网络影响和调控机体的情绪。

4 中医从心论治郁证

在中医学中，情绪障碍属“郁证”，属精神情志病范畴。《黄帝内经》首次提出郁证，并且指出情志是重要的致病因素。中医学认为，情志是五脏在“心神”主导下产生的气化功能的一种表现形式。明代医家张介宾在《类经》中指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”华岫云在《临证指南医案》中说：“郁证虽有思伤脾、怒伤肝等之别，但其根源在于心的功能失调。”由此可见，人的精神、思维、情绪虽然分属于五脏，但心有主宰精神情志、思维心理活动的功能，仍总归于心主神明的功能，故郁证与心主神明有着密不可分的联系。

郁证是机体的一种缓滞状态，以气机郁滞为主要病理基础，郁证导致的脏腑、气血阴阳的损耗会影响各脏腑组织器官功能，其他脏腑功能的失常也会影响心功能的正常发挥，临床常表现为心阴不足、心脾两虚、心肾不交、心脉瘀阻等证候［26-27］。古代医家通过长期临床实践，在治疗郁证方面有很多经验方，例如甘麦大枣汤、归脾汤、天王补心丹，根据辨证分型加减，不但疗效显著，并且被广泛运用到现代临床治疗中［28］。现代医家遵循“清心除烦、安神解郁”原则，自拟方剂治疗郁证均取得了良好疗效。张世筠［29］以栀子、莲子心、合欢皮组方，随证加减，从心辨治抑郁症49例，总有效率为95.9%。亓光峰［30］将90例焦虑抑郁障碍患者随机分为养心方治疗组和黛力新对照组，治疗6周，治疗组总有效率为88.89%，与对照组效果相当，且治疗期间睡眠情况优于对照组。郭蓉娟等［31］采用自拟静心安神汤治疗广泛性焦虑症，并与黛力新作对照，每组30例，结果显示两组患者总有效率一致，但中药组起效时间早，且不良反应低于对照组。司维［32］发现运用加减天王补心丹可以有效改善心阴亏虚型广泛性焦虑的临床症状，是治疗心阴亏虚型广泛性焦虑的有效方药。综上所述，无论从中医“心主神明”理论还是从现代临床研究看，郁证均与心密切相关，中医从心论治郁证不仅安全有效，并且具有独到优势。

5 讨论

情绪障碍发病关键在于“心主神明”的功能失常，在以五脏为中心的人体生命活动中，神志活动属五脏而由“心”主宰，控制中枢在“心”，情志变化从根本上与人体整体功能密不可分。“心主神明”是中医整体观念的重要理论，指人的精神、意识、思维活动。脑为髓海、元神之居处，主要承担人的精神、意识、思维及心理活动功能，是心主神明理论体系的部分体现［25-26］，心、脑各有专长，密切配合完成“神”的各项生命活动。中医学从“心主神明”及“心与小肠相表里”的生理、病理、经络联系方面夯实了心与肠道微生态相联系的理论基础，同时现代医学“心磁场”“脑肠互动学说”又为两者紧密联系提供了科学依据［15］。

现代医学研究表明，肠道微生物通过参与多种通路调节神经系统功能，进而影响患者的情绪认知与行为表现。某些特定的肠道菌群可能参与了从情感性疾病到中枢神经系统疾病的发生及发展过程［33-36］。目前研究发现，通过调节肠道菌群结构可改善宿主的心理生理状态，在降低炎症、消除机体病理损伤的同时消除焦虑、抑郁、恐惧等情绪［9］。益生菌在改善人类情绪及促进心理健康方面发挥了重要作用，双歧杆菌可以改善抑郁状态，而乳酸杆菌和双歧杆菌联合应用可以改善焦虑状态，鼠李糖乳杆菌可能通过迷走神经诱导神经递质表达的改变从而影响焦虑和抑郁［37-40］。肠道菌群与人类健康相关，在其与宿主的相互关系中发现，微生物内外环境统一理论与中医整体观有相似之处。这些具有共性的理论为中医药与现代医学之间提供了新视角，从中医理论角度去认识肠道菌群，或用肠道微生态观点理解“心主神明”学说，从整体治疗情绪疾病，一方面将开启中医藏象理论研究的新视角，另一方面借助中医传统理论的系统论优势为现代心理学研究找到新思路，这有助于肠道菌群的研究。