基于《伤寒论》探讨失眠症的六经辨治思路

李泽惠 刘南阳 杨 洋 张会芹 张 震 李 浩，2

（1.中国中医科学院西苑医院，北京100091；2.中国中医科学院望京医院，北京100102）

失眠症作为睡眠量不足的一种睡眠障碍，严重影响患者的生活质量[1-2]。中国睡眠研究会2017年制定的《中国失眠症诊断和治疗指南》推荐失眠症的治疗在睡眠限制等心理疗法的基础上，酌情给予催眠药物如艾司唑仑、劳拉西泮和佐匹克隆等[3]，然催眠药物多会引起头痛、口干和便秘等不良反应[4]。中医药在治疗失眠症方面具有明显的优势[5]，强调个体化治疗、辨证论治[6]。

失眠症属中医学“不寐”范畴，《伤寒论》中有很多关于失眠的描述，如“不得眠”“卧起不安”等。《伤寒论》六经理论通过概括脏腑、经络、气血的生理和病理变化，归纳了病变的邪正消长特点及立法处方[7]。虽六经理论主要关注外感病的发生发展与变化，但外感与内伤常兼夹，经络与脏腑相连，故疑难杂病也可按照六经辨证进行诊治[8]。本文从《伤寒论》六经辨证的角度，对失眠症的证治进行探讨，供同道临床参考。

1 从太阳辨治

1.1 营卫失和致失眠 《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”卫气昼行于阳，夜行于阴。卫气虚浮，营阴虚弱，卫不入营，故致失眠。症见：失眠，困倦，怕冷，自汗或盗汗，舌淡胖、苔薄白，脉缓等。治以桂枝汤类调和营卫，使卫气循行有度，则失眠得解。偏于卫气虚弱者，宜桂枝加附子汤以固表复阳；营气虚弱甚者，宜桂枝新加汤以养营益气。

1.2 太阳蓄水致失眠 《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”太阳膀胱气化失常，水液敷布失常，水饮内停阻格，阳不入阴，导致失眠；或津不上乘，上焦虚燥而致失眠。症见：失眠伴心烦，小便短赤，口渴欲饮、饮不能解，舌淡嫩、苔白水滑，脉浮数等。治以五苓散化气利水，引阳入阴。

1.3 太阳蓄血致失眠 《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”太阳表邪不解，化热入腑，与瘀血相结，瘀热上扰心神，则心烦不安而失眠；血瘀内停，升降出入之通路闭阻，阴阳不得相交，阳不入阴，因而不能安眠。症见：烦躁不安，失眠，坐时困倦，卧反精神，大便干，舌暗，脉实。治宜化瘀泻热，重镇安神。根据热重或瘀重以及缓急不同，可斟酌选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸，并加龙骨、牡蛎等重镇安神药。

2 从阳明辨治

2.1 热扰胸膈致失眠 《伤寒论》第76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”阳明病下之过早，胃气受伤，邪热乘虚侵犯胸膈，形成热扰胸膈证。郁热扰心、扰神，故不得安眠。症见：心胸烦闷不适，心神浮躁，恐惧，莫可名状，失眠，伴有易饥，但虽饥却不能食多，头部汗出，舌红、苔微黄，脉数。治以栀子豉汤清宣上焦郁热。

2.2 燥热腑实致失眠 《伤寒论》第213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”邪入阳明，循经入腑，化热成燥，肠腑不通，而成燥热腑实之证。其燥热上扰心神，而致失眠。阳明腑实失眠，治疗上当以承气汤类荡涤肠胃。若燥热偏亢而痞满不甚，症见心烦、发热甚、腹胀满等，治以调胃承气汤；若痞满较甚而燥热较轻，症见多汗、大便硬、脉滑而疾等，治以小承气汤；若实热重结，痞满燥实坚俱盛，症见大便硬结难解，伴潮热、手足汗出潮湿、腹满痛、气喘、头昏目眩而不能卧、眼睛无神且转动不灵活等，治以大承气汤。

3 从少阳辨治

《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳为枢，少阳受犯影响枢机之运转，则阴阳交接失常，胆气郁结化火，扰乱心神，而致失眠。症见：失眠伴口苦、咽干、寒热往来、胸胁苦满，舌边尖红、苔白腻，脉弦细等。治以小柴胡汤和解恢复枢机；若兼有营卫不和，予以柴胡桂枝汤。若少阳兼表里三焦俱病，症见失眠伴心烦急躁、胸膈胁肋部胀满或憋闷、大便干、舌红苔黄腻、脉濡数等，治以柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热、镇惊安神。

4 从太阴辨治

《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”太阴病失眠主要为寒湿停聚于中焦，影响人体气机升降，运化无力，营血乏源，心神失养所致。症见：失眠伴腹部胀满不适，或腹痛喜按，纳差，便溏，或泄泻，舌淡胖嫩、苔白水滑，脉沉弱或缓等。治以理中、四逆汤类以振奋温阳，再适当佐以安神药。

5 从少阴辨治

5.1 心肾不交致失眠 《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”素体阴液亏虚，邪入少阴，易从热化，表现为阴虚火旺、心肾不交的证候。肾阴虚而肾水不能上济于心火，心火独亢于上，水火失济，阴阳不交，心神不安，而致失眠。症见：失眠伴五心烦热，心悸健忘，颧红盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细数等。治以黄连阿胶汤以滋阴降火安神。

5.2 肾阳虚衰致失眠 《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”素体阳虚，邪气易从寒化，真阳衰微，鼓动无力，脑窍不能得到滋养而导致失眠。症见：失眠伴有精神萎靡、恍惚，反应迟钝，睡眠质量差，四肢厥冷，下利清谷等。治以四逆汤温肾回阳以养神。

5.3 阳郁厥逆致失眠 《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”肝主疏泄，调节气机升降，肝失疏泄，则阴阳升降失常，阳不入阴，故失眠。症见：失眠伴有心情抑郁、时时叹息，手足不温，可有腹痛或腹泻等。治以四逆散透邪解郁。

6 从厥阴辨治

《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”厥阴为两阴交尽，厥阴为病则由阴出阳或不出或太过，故常表现为寒热错杂。阴阳不相顺接，水火不得相济，可发为失眠。症见：心烦不寐，后半夜易早醒，伴有口干口苦，烦躁易怒，大便不成形，舌尖红、苔厚腻，左侧关脉弱等。治以乌梅丸清上温下。

7 验案举隅

郭某，男，43岁。2022年8月11日初诊。

主诉：失眠2个月，伴心烦焦虑。患者诉近2个月入睡困难，寐而易醒，平素心烦急躁，胸膈胁肋部胀满、憋闷，易恐惧，双脚麻木，大便干，舌红嫩、苔黄腻，脉弦稍沉。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐（少阳胆火扰心证）。治以和解清热，镇惊安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：

柴胡15 g，黄芩12 g，党参30 g，法半夏10 g，桂枝12 g，茯苓30 g，茯神30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，石决明20 g，珍珠母30 g，酒大黄6 g，浮小麦40 g，大枣30 g，炙甘草10 g，夏枯草30 g。20剂。水煎，每日1剂，分2次服。

2022年9月1日二诊：服药后症状有减，焦虑稍好转，睡眠有所改善，大便可，舌红嫩、苔黄腻，脉弦细。予初诊方加炒栀子12 g、炒酸枣仁20 g，30剂。

后随访，患者诸症明显缓解，睡眠恢复正常。

按：失眠症的病机总属阴阳失和，阳不入阴。少阳枢机失运，三阳经不相顺接，卫气不得正常通行，阳不入于阴，故致失眠。少阳经气不利，故胸膈胁肋部胀满、憋闷；胆腑郁火扰心，故心烦急躁；胆气被伤，决断失职，故易感恐惧；三阳经经气不利，故双脚麻木；少阳枢机不利，郁久发热，故见大便干。选方以柴胡加龙骨牡蛎汤为主，以和解清热、镇惊安神。方含小柴胡汤以和解枢机、扶正祛邪；桂枝、茯苓助太阳气化、通利三焦；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，以治烦惊易恐；酒大黄泻里热、导滞；加石决明、珍珠母以加强平肝清肝之力；加茯神，着重宁心安神；加浮小麦、炙甘草，合甘麦大枣汤之意，以养心安神；加夏枯草，清肝泻热。诸药合用，使少阳和解，胆火得清，心神得宁。二诊患者失眠、焦虑症状减轻，故继用初诊方化裁。舌苔仍黄腻，火热仍显，加炒栀子以清三焦之火；久病消耗，且脉弦细乃血虚肝旺之象，故加炒酸枣仁以养血补肝宁心。

8 结语

导致失眠的直接原因不外乎阳不入阴、火热扰乱心神，心神、脑窍缺乏滋养，然而抓住其病机关键实属不易。《伤寒论》虽未直言失眠的病机与治疗，但临床上运用《伤寒论》经方治疗失眠，往往能取得不俗的疗效。本文从《伤寒论》六经辨证角度探讨、归纳了失眠症在三阳三阴的病机、表现和治法。以六经辨治失眠，具有整体全局优势，值得进一步深入研究。