黄文东基于气机升降失调治疗口臭经验探析

李超男 李颖飞 龚雨萍

（1.上海中医药大学附属光华医院，上海200052；2.河北燕达医院，河北廊坊065201；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

口臭表现为呼吸说话时口中出现令人不愉快的气味，出气臭秽难闻，古又名口气、口气秽恶、臭息等。随着生活节奏的加快，以口臭为主诉而就诊者日益增加。口臭病因西医多归咎于幽门螺杆菌感染、口腔疾病等，然除此之外的不明原因口臭亦不少见，采用漱口、刷舌、嚼口香糖等方式只能暂时解决问题，研究表明中医中药通过辨证论治能有效改善口臭症状。

黄文东（1902—1981），字蔚春，江苏省吴江市人，当代著名的中医理论家、临床学家和教育家，早年受业于孟河名医丁甘仁，并为上海市龙华医院建院八老之一。黄老一生博采众家之所长，认为李东垣“脾胃为后天之本”的学术观点乃治疗许多慢性疾病之肯綮所在，综合叶天士“脾宜升则健，胃宜降则和”的见解，提出“以脾胃为中心”的辨治思想，其方药轻灵流通，层次理法分明。通过搜集整理黄老医案及相关文献，我们发现黄老治疗口臭颇具特色。黄老认为，虽然口臭的发生与饮食积滞、脾胃积热、脾虚湿阻、肺热壅盛、心脾积热等相关，但与气机升降失调关系更为密切。在胃病与肝脏的关系方面，黄老颇为赞赏叶天士“肝为起病之源，胃为传病之所”“凡醒胃必先制肝”之说，因肝为刚脏，体阴而用阳，现代社会工作生活压力大，易致肝气失疏，气机郁滞，病则乘土犯胃，若脾气受损则清阳不能上升，胃气壅滞则浊气不能下降，郁结于内，腑气不通，浊气上逆为口臭，治疗时尤为强调气机的条畅、升降相因[1]。

1 调和脾胃，恢复升降

黄老强调，胃气通于口，脾开窍于口，脾胃升降功能失调、胃气上逆是口臭发生的直接原因，《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，《临证指南医案·脾胃门》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和”，胃作为六腑之一，以通为用，脾气升发与胃气通降互相协调，共同完成升清降浊的运化过程。故治疗口臭，调和脾胃、恢复升降尤为重要，特别应注意通降胃气。如黄老于健脾同时，常配伍理气畅中药，以防补而生滞，如此可使中焦气机运化、气血流通、胃气得降。对于气机壅滞的口臭，并伴胃痛、脘腹胀气疼痛等症者，黄老选药以轻灵为贵，多选用陈皮、广木香、枳壳、青皮、槟榔、香附等理气药，陈皮“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”，黄老尤其喜用；对口臭伴郁久胸满闷痛者，多配伍薤白头、瓜蒌皮疏利气机、宣通胸阳[2]；对口臭伴剑突下痞满不适者，黄老守“轻可去实”之意，多取紫苏梗、旋覆梗、藿佩梗等理气宽中，疏导中焦气机；如口臭伴嗳气呃逆、泛恶吞酸明显者，亦常配伍法半夏、竹茹、枇杷叶、煅赭石、旋覆梗等除烦降浊；对于食积不化、饮食难消导致的口气酸馊腐臭，且伴有胃脘部胀满不适、恶心欲吐、不思饮食、舌苔厚腻诸症者，常伍用焦神曲、焦山楂、炒鸡内金、谷麦芽、枳实、莱菔子等消食导滞。如此，胃气通降，胃肠秽浊之气方有出路，则口臭自愈。

2 润肠通便，导滞下行

黄老指出便秘患者腑气不通，浊气上冲于口故生口臭，而便秘与气机阻滞、胃气不降关系密切。《本草通玄》谓：“土旺则清气善升而精微上奉，浊气善降而糟粕下输。”脾胃居中州而为枢纽，脾气不足，则气血阴津匮乏，肠失濡润，中焦不利，气机失常，腑气不通，浊气不降反而上逆致口臭，如腑气得通，大便通畅，则有助于胃气通降的恢复、口臭的缓解。黄老治疗便秘讲究以“润通并用、动静结合”为原则，寓补于通，静中有动，使阴血充足，气机条畅，脏腑升降功能恢复，大便得润泽而下，浊气顺势而解，口臭得以缓解。在润肠方面，多补其气血阴津亏虚，喜用生首乌，并常用生熟地黄、桃仁、当归等药以润肠通便，使“增水行舟”。生首乌，其性温和，不寒不燥，因其具有滋补肝肾、益精生血之功，故常用于慢性便秘，尤其适用于老年肠道失润患者。桃仁、当归养血活血，为血中之气药，既可使肠道得以濡养还可促进肠道蠕动，与生地黄、熟地黄相合，共奏濡润血分肠道之功，使大便得通。除此以外，黄老还常用玄参、玉竹、麦冬、火麻仁、瓜蒌仁、肉苁蓉等药物以养阴润燥。润肠同时也非常重视通肠，常选用陈皮、青皮、厚朴、大腹皮、乌药、枳壳等以行气散结，如此润通并用、动静结合，可泻糟粕导胃肠秽浊之气下行，进而缓解口臭[3-4]。如遇大便黏腻、排便不尽者，则理气同时加用冬瓜子、薏苡仁、滑石等清热淡渗利湿药，疗效亦彰；如遇久秘不通，可短期少量使用制大黄，以引火下行，给秽浊之气以出路，但需同时配伍使用养阴补血之品，强调中病即止。

3 调和情志，疏肝泻热

黄老崇唐宗海“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”之说，指出肝脏调畅气机的作用对脾胃运化功能影响极大。肝失疏泄，横逆犯胃，胃气不降，浊气上逆故致口臭，故其在治疗口臭时，于调和脾胃气机的同时尤重疏理肝气，防止肝郁克胃，对口气臭秽，且伴胃脘嘈杂、泛酸口苦、脉弦之患者，治以疏肝理气为先，常选用柴胡、郁金、延胡索、香附、煅瓦楞子及川楝子等疏肝和胃，配合行气活血。若肝郁日久化热，出现口鼻臭气、嗳气胃痛、烦躁面红、舌苔黄腻等症，则以黑山栀清肝，重用白芍抑肝柔肝，并配合左金丸，辛开苦降、泄肝和胃。黄老将黄连与吴茱萸按比例伍用：如热较甚者，多取黄连，少佐吴茱萸；反之寒甚者，则多用吴茱萸，少取黄连；若寒热等同，则二者各半为宜。如肝郁进展为气滞血瘀，出现腹痛经久不愈、舌质紫暗，于疏肝调气的同时，加入当归、红花、失笑散活血化瘀，见效迅速[5]。黄老临证时发现，肝气郁滞和烦躁易怒、多梦难寐的情绪异常表现往往互为因果、相互影响，《素问·五藏生成》曰：“人卧则血归于肝。”子时为肝胆经气血循行旺盛之时，不寐或熬夜常使肝气失于柔和、疏泄失常，日久肝气郁滞化为湿热，酿成肝胃不和之口臭。故黄老临证每多嘱患者安心疗养，消除顾虑，保证情绪舒畅及睡眠充足，避免熬夜等，用药多配伍珍珠母、灵磁石、龙骨、牡蛎、石决明等贝石类药物以镇惊安神、除烦止躁[6-7]。

4 养阴润燥，芳香化浊

黄老认为胃阴耗伤致脾胃气机升降失调亦可致口臭，因胃阴不足，胃热内生，积热化腐，阻滞中焦，浊气冲于胸膈乃发口臭。黄老对于滋养胃阴有独到见解，认为李东垣“立论制方，着重在补中益气、升阳益胃方面，增强内在的抗病力量，达到治愈疾病的目的，但用药偏于温燥，对胃气失于和降，胃阴耗伤等疾病，还有不足的一面”。黄老对叶天士“脾喜刚燥，胃喜柔润”的理论颇为赞同，强调调理脾胃必须分清脏腑，区别脾胃，采用升、降、润、燥等不同方法。如对脾运不健、阴血不足者，应注意健脾与养阴的先后缓急，并多选用甘寒养阴之品，避免滋腻药物呆胃；对胃阴耗伤、脾虚湿阻者，治拟养阴润燥，健脾渗湿；对胃阴耗伤、脾虚气滞者，治拟养阴润燥、健脾理气。临床上，肝胃郁热、脾虚气滞、胃热阴伤导致的口臭相当多见，如出现口臭口干、五心烦热、失眠、舌红，黄老拒绝应用甘温补脾之黄芪、人参、白术等刚燥有伤阴之嫌的药物，而选用清热顾护胃阴之北沙参、太子参、麦冬、玉竹、石斛、知母等柔润养胃之品，以清热养阴，助胃气之通降。口臭者舌苔多白腻或黄腻，提示湿浊中阻，往往由饮食积滞、脾虚不化酿成湿浊，滞于中焦，遂成秽浊之气[8]。黄老每多选用芳香化浊药以治其标，如宋代沈括的《梦溪笔谈》就曾记载：“三省故事郎官口含鸡舌香，欲奏其事，对答其气芬芳。此正谓丁香治口气，至今方书为然。”香属清阳，臭属浊阴，犹以清阳而消浊阴。常用药物有广藿香、佩兰、紫苏叶、砂仁、薄荷等，皆具升散走窜之性，能宣透气机、消胀除满、助运消食、清化湿浊，而使诸郁得解，达到以香治臭之目的。其中藿香最为常用，王好古言其“温中快气，肺虚有寒，上焦壅热，饮酒口臭，煎汤漱”。

5 验案举隅

花某，男，42岁。1974年12月17日初诊。

主诉：口臭伴胃胀2周。患者既往有胃小弯溃疡病史10余年（1967年经某医院胃肠钡餐造影证实），平时胃脘经常作痛，曾胃出血2次，本月4日又有呕血，经治疗后血已止。刻诊：患者口气臭秽难闻，伴胃脘胀痛，痛无定时，泛酸频多，口苦口酸口干，夜寐多梦，大便不畅。舌苔前半黄腻、根厚色黑、质胖青紫，脉象弦细。西医诊断：口腔异味，胃溃疡。中医诊断：口臭；病机：肝胃同病，气机郁滞，湿热熏蒸，宿瘀阻络。治拟辛开苦泄，化瘀止痛。予左金丸合失笑散化裁。处方：

川黄连5 g，吴茱萸1 g，法半夏15 g，赤芍15 g，白芍15 g，制大黄10 g，木香15 g，煅瓦楞子50 g，失笑散20 g（包煎）。3剂。每日1剂，水煎分2次服。

1974年12月20日二诊：口臭消退，胃脘胀痛、泛酸口渴等症均已减轻，近两日稍能安眠，舌苔厚黑腻大半已化，脉弦细。予初诊方加佛手干15 g、陈皮15 g，4剂。

1974年12月24日三诊：黑腻之舌苔已化，余证亦瘥，脉如前。仍予二诊方以善其后，3剂。

按：本案患者主因口气臭秽难闻而就诊，故诊断为口臭。黑腻舌苔，临证尚属少见，大抵有寒热之分，属寒者多苔黑而润滑，属热者多苔黑而干焦。患者胃脘痛已久，呕血虽止，而疼痛泛酸不已，又见黑腻之苔，而前半为黄腻苔，且口气臭秽伴有口苦、口干、口酸，此乃肝胃同病，胃气上逆，湿热交阻，宿瘀未化之象。治拟辛开苦泄、化瘀止痛。方中取左金丸之意，以辛开苦降、泄肝和胃为主；法半夏降逆，恢复胃气顺降；赤芍、白芍抑肝柔肝，养肝体而助肝用；制大黄通便导滞、引火下行；木香畅中焦气滞；煅瓦楞子抑酸制酸。黄老认为患者病情较重，与一般肝胃不和有别，已见瘀象，需配合化瘀止痛方能见效，故加失笑散，为点睛之笔。二诊时患者虽湿热化半，但肝郁仍在，故加佛手干、陈皮疏肝行气、健脾化湿。三诊时患者诸证已瘥，故守二诊方以善其后。

6 结语

口臭可直接反映口腔局部健康卫生状态，也是许多全身性疾病在口腔中的表现，特别是消化系统疾病，如幽门螺杆菌感染、胃食管反流病、消化不良等，中医所谓“有诸于内必形诸于外”。本文经搜集挖掘并整理黄文东治疗口臭的临床经验，发现其理法方药精妙、层次分明，认为气机升降失调为口臭的基本病机，治疗重视恢复脾胃升降，将疏肝和胃与通调大便相结合，指出脾胃润燥有别，胃热阴伤忌用刚燥伤阴之药，适当配伍芳香化浊药以香治臭，如此精当配伍用药，每获良效。黄老临床思维与处方用药颇具特色，值得后辈进一步研究与传承。