“在骨守骨”源流考及临床应用

林艳萍，董卫国

（1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122）

“在骨”是主要指针刺深度达到骨面，而“在骨守骨”则是通过这种深刺骨面的手法来达到治疗病变部位在骨的目的。“在骨守骨”最早于《黄帝内经》中被提及，提到针刺疗效要精准定位，准确辨别病位。“在骨守骨”是针刺手法的一种表现，是针灸能否获得疗效的关键步骤之一，因而笔者就此入手考究，希望可以挖掘研究并运用于临床中。然而目前尚无学者对“在骨守骨”的源流作过考究，因此笔者整理古籍文献中有关“在骨”或“在骨守骨”的篇幅对其进行考究。同时，笔者拟从“在骨守骨”的临床应用进行阐述，希望针灸研究者们重新认识到“在骨守骨”的临床价值。

1 历史源流

最早于春秋战国时期，逐渐的针灸也开始形成完整的理论体系，其中现存中医经典著作中最具有价值的即为《黄帝内经》，也是目前收录的最早中医文献，具有完整的经络体系，对腧穴位置、深度等做出了详细的论述。《灵枢·官针篇》：“凡刺有十二节，以应十二经……短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，”十二刺代表着古代针灸技术的成熟，其中提及近骨刺，是治疗骨痹的治疗方法之一，而“短”释义为“靠近”，即在近骨之处施以手法摩骨，主要操作是由浅入深，边摇柄边渐进，在不同层次触及坚硬组织进行分解剥离，最后达到骨面捣动。“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹”[1]22-24，通过使用直入直出并深入至骨的手法，起对局部深层组织起到治疗的作用。输，在古文中是交通的代称，具有疏通经络之义。输刺是指医家采用直刺的手法将银针深入组织深部，最后深达骨膜，对骨面上的硬结进行剥离与松解。五脏中肾主骨生髓，故输刺法与肾交相呼应，同时骨痹病位较沉较深，使用深刺法可以直达病所，通调经络[2]。“短刺”及“输刺”都是采用深刺至骨面的手法，通过刺激骨膜来达到治疗效果，虽然操作细节稍有偏差，但可并称为刺骨法，二者主要关键点均为“至骨”，即深刺至骨面，用以治疗各种骨病。

“在骨守骨”一词首次见于《灵枢·终始篇》，“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”[1]28-29。书中提到了“至骨”的操作，同时描述了的针刺起效的关键点即“至骨”[3-4]。针灸是一种精密型较高的技术，精准的定位与正确的手法才能起到疗效。

《素问·针解篇》：“故一针皮,二针肉,三针脉,四针筋,五针骨……九针通九窍[5]289-292。《素问·调经论》曰:“病在骨，调之骨……病在骨，焠针药熨”[5]322-330。在进行针刺操作前，应根据疾病的病位、深浅、性质来决定针刺的深浅，同时慎重的审查病人的脉象，根据病邪所在之处而给予适当的调治。九针各有不同，适用于不同的疾病，根据治疗的需要，合理的采用才能发挥作用。

西晋时期皇甫谧在《内经》的基础上进行第二次总结撰写了《针灸甲乙经》。《针灸甲乙经·针道始终篇》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不可屈者，其病在骨。在骨守骨，在筋守筋[6]。”治病首先应区分病位在筋在骨，就应当找准目标，精准的治疗对应部位，使骨与筋形成最佳的应力姿态。

隋代杨上善《太素·五刺》：“依于输穴，深内至骨以去骨痹，故曰输刺也[7]。”通过直入深刺至骨的操作手法来治疗骨病，通过文献记载我们发现对于古代医家对于病位较深的骨痹多使用刺骨术，治疗过程中遵循“病在骨，守骨，调骨”，进针方法多采用“稍摇而深之”或“直入直出，深内之至骨”的形式，针刺层次多抵达骨面，进针后以“上下摩骨”“至骨”“焠针药熨”“刺骨髓”等不同形式进行骨膜刺激来达到治疗的效果。不过在行针刺激时非常讲究刺骨勿伤筋，刺筋勿伤骨，以针至病所，勿过其道或焠针以快速透皮，减少感染。

刘智斌和牛文民从2006年开始观察总结出触骨针法，发现以疼痛为主要表现的疾病更适合使用该针法[8]。触骨针法，针对治疗骨病，针刺部位为骨关节及其附近组织，使用该治疗手法需要扎实的解剖知识，通过解剖与穴位的结合运用，采用不同尺寸的针具，进针手法为直刺，最后将针尖抵达骨面上来起到刺激骨面的作用。触骨针法的针感较为强烈，大部分的病人都无需进行其他行针手法。通过对现代组织解剖学层次的理解和自身的临床实践，发现针刺时，针尖所在的层次不同，病人所产生的针感不同，同样也可以依据病人的针刺反应来看针刺是否到位[9]。

邹德辉在短刺和输刺的基础上，经过临床验证得出至骨针法，至骨针法采用直刺或者斜刺，通过直刺、斜刺、飞针等手法将针尖或者针身触及骨面，以痛为锚点，通过针尖刺激骨面或者针身磨骨的方式，松解病灶点粘连、卡压，主要针对治疗急慢性疼痛、运动功能障碍等病症起到较好的疗效[10-11]。

2 “在骨守骨”的西医认识

《黄帝内经》中所描述的“在骨守骨”与现代医学中的骨减压术、骨膜刺激术具有相似之处。“在骨守骨”代表手法为刺骨术，而骨减压术、骨膜刺激术核心亦是“骨”，两者的作用机理为通过刺激骨膜上的神经与血管产生活性物质及释放骨内压来建立侧支循环来起到降低骨内高压的作用，最终目的均为减缓痛感。骨骼和免疫系统通过共同的细胞前体和分子介质紧密相互作用[12-13]。

现代医学认为骨膜上具有丰富的神经，骨骼神经能够将刺激信息传送至大脑，起到镇痛的效果，因为骨膜的成骨能力较强，因此骨膜在骨修复中起着决定性作用外，同时还是影响骨质再生的重要因素之一[14-15]。骨膜刺激术通过刺激骨膜、兴奋大脑神经元达到成骨再生同时刺激传递信号给丘脑达到止痛的目的。骨内高压造成骨细胞与组织的缺血、坏死同时释放炎症因子，可以通过最小的骨损伤达到较好的骨减压效果。微针刺激骨减压可以有效的降低患者疼痛[16]。骨内压是局部血流动力对骨髓腔或骨质间隙产生的压力，骨内压在正常情况下处于一种动态平衡状态。当在病理状态下，这种平衡会被打破进而出现骨内高压。骨内高压是因骨髓腔内血流动力学异常导致骨内压持续升高的状态，主要的临床表现是骨关节局部的顽固性静息痛。骨减压术治疗膝关节局部软骨缺损导致的顽固性静息痛时，疼痛可缓解较为迅速，不受限于软骨缺损面积，且患者可早期下地，为临床治疗膝关节大面积软骨缺损导致的疼痛和功能障碍开辟了一条新的途径。关节镜下侧方骨减压及微骨折术均是治疗膝关节大面积软骨缺损的有效方法，骨减压术可降低股骨、胫骨及髌骨内压，平衡骨内压力[17]。

3 “在骨守骨”对临床的指导意义

目前在大多数临床报道中“在骨守骨”的疗效较佳，在关节疼痛、神经性疼痛等方面治疗可以起到正向的反馈调节。这类病症在中医中可以归属与痹症，该病症亦属于常见病、多发病，具有超长病程、发作频率高、治愈率低的特点。而“在骨守骨”对深层组织起到刺激作用，激活病位深处组织，提高临床中治疗效果。刘少欣等[18]证实了采用针灸刺骨法能有效的缓解痛风所引起的疼痛。覃贤梅等[19]通过温通针法治疗梅尼埃病，发现结合输刺法后对梅尼埃病的治疗起到明显的效果。候咪等[20]采用普通针刺与刺骨治疗结合,同时对照组采用常规口服西药，研究后发现相对于常规口服治疗，其中患者的实验指标均有明显的升高,针刺结合刺骨疗法对早发性卵巢功能不全的治疗效果更好，具有临床推广的意义。刘通等[21]通过随机分组将60例腰椎术后失败综合征患者划分为对照组、常规针刺组和刺骨调筋针刺组，每组均为20例。其中刺骨调筋组针刺在常规针刺组的基础上采用进针至骨，结果显示刺骨调筋针法对于FBSS的治疗效优于常规针刺与对照组，在止痛方面发挥较大的作用，期待进一步研究其止痛机制，为痛症治疗做出指引。张巨龙等[22]刺骨补肾法治疗脑卒中急性期和恢复期患者，能够降低病死率，对于患者的日常生活质量具有明显的提高，在当前老龄化社会中拥有被推广的价值。高燕等[23]通过温针结合刺骨术来改善膝骨关节炎患者的功能指数，通过量表评估发现患者膝关节症状较前具有较大的改善，同时操作较为简单方便，是一种有效的治疗手段。胡乐乐等[24]运用“督脉刺骨术”，不拘泥于针刀治疗筋骨类疾患的常规思维，开拓了针刀的治疗思路[25]。

4 结语

在临床中，“在骨守骨”是对针灸临床医师操作的指导，是一种直接深达骨层治疗骨痹的操作手法。然而，是不是在针刺过程中每个穴位都要达到骨层，针刺在骨后患者疼痛感较强问题怎么解决，与其他针刺相对应的动针手法是否有所区别，故笔者认为在今后有关“在骨守骨”的研究中应考虑各个方面的相关因素，从每个层面着手考虑影响“在骨守骨”的操作方法。目前有关“在骨守骨”的研究较少，其中大部分为临床研究，因为动物实验在操作上的局限性，目前进行该方向的动物实验较为稀少。但是动物实验具有其特有的关键作用，对比临床试验更为客观，在人类医学研究中起到基石的作用，故笔者认为可以在今后的临床研究中增加基础研究分量，如增加“在骨守骨”的动物实验，来增加客观依据，从而进一步推动针灸手法的发展。