“通督调神”针刺治疗智齿冠周炎的理论及应用探析*

吴志明，王震昊，张芳馨，李 晚，汪 节

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽省针灸医院，安徽 合肥 230061）

智齿冠周炎在祖国医学中称为“牙咬痈”、“合架风”、“角架风”，主要由智齿的异生以及阻生而致秽毒聚积于牙冠周围组织，使经络阻塞，又外感风热，火热内积，气血壅滞抑或是精神不守，饮食不洁，内火上蒸，使牙龈处出现红肿热痛从而延及下颌颜面的症状。多发病于15～30岁，易反复发作，是常见口腔疾病之一，智齿萌出过程中会导致大部分人牙龈局部炎症、红肿糜烂，邻牙损伤、颞颌关节病,并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源,且智齿由于萌出异常无法建立正常的咬合关系,对人们日常生活以及心理造成困扰[1]。西医治疗急性期一般予以抗炎止痛，但其不良反应发生率为2.1%～8.5%[2-3]，缓解期予以手术拔除治疗，其根治效果最佳，但仍存在一定不良反应[4]，而中医针灸治疗具有简便、无副作用等优势。“通督调神”是全国名老中医张道宗教授根据其临床研究，总结出的以外治法刺激督脉腧穴为主治疗疾病的一种特色疗法，有补髓健脑、疏经通络、调神益气的作用，本主要用于治疗脑病、脊髓损伤等疾病，但因督脉的独特分布及与肾、膀胱、等其他经脉、脏腑的紧密联系,适用于多种临床疾病[5]，因此探寻“通督调神”与智齿的联系，以及为临床提供治疗智齿冠周炎的新思路，具有重要意义。

1 溯源明其所病

1.1 真牙与肾气《中医大辞典》对于智齿的描述是：“真牙，又名智齿。指生长最迟之第三臼齿，俗称尽头牙，现在又称第三磨牙，人发育到一定节段即生此牙”，最早可查的关于真牙见于《素问·上古天真论》：“女子七岁……三七肾气平均，故真牙生而长极……”，“丈夫八岁……三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极”。古人通过对人体发育成长以及牙齿的生长的观察发现，以女子“三七”、男子“三八”，来表达肾气充沛能够均匀滋养人体各组织，肾阳充养真牙之所需而使其长极，保证其正常生长[6]。若肾气不能平均于各个脏腑，因内外因打破肾气所维系的平衡，使肾阳难以供其所需，导致真牙生而不能长极，即真牙萌出但不能完全长出牙龈，出现异生和阻生。这也说明了齿的生长发育依赖于肾气的养护和促进。《小儿药证直诀·卷上脉证治法·变蒸》曰：“所谓不及三十二齿，由变之不及，齿当与变日相合也。”其指肾气不足以化生肾阳致使小儿变蒸的天数不足三十二天，致使真牙不萌生或萌生不全。随着肾中的精气不断充盛，促进了牙齿的按时萌生，肾中的精气充盛，则牙齿坚固洁白，以发挥其咀嚼作用，促进消化，有助于有助脾胃之运化，促使真牙与齿龈的贴合而不形成盲袋。由上可知肾气不足是导致真牙异生和阻生的最根本病机，有学者认为[7]，采用补肾之法促使智齿完全长出，能从根本上解决引起疼痛的原因，使疼痛不再复发。

1.2 肾主齿 现代医学认为牙齿与骨头属于两种器官[8]，但其也未否认齿与骨的关系，有研究[9]表明快速骨丢失和快速牙丢失是一致的，因此我们可以知道，齿与骨具有一定的相关性。中医认为牙齿为骨骼的生出体表的唯一标志，即齿为骨之余，又肾主骨，在体为骨，牙齿与骨同出一源，由肾中的精气所充养，因此最终归属于肾所主，如《仁斋直指方·卷二十一·齿·齿论》载：“齿者，骨之所终，髓之所养，肾实主之”。又如《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》说：“齿者，肾之标，骨之本也”。《普济方·卷六十九·牙齿门·肾虚齿痛（附论）》曰：“夫齿者，骨之精华，骨乃肾之所主……人肾气强则齿自坚，肾气衰则齿必病。”说明了肾与齿之间的病理关系，人体肾气充沛则牙齿坚固可抵御各类疾病，反之则必然会导致疾病的产生。韩长兵[10]研究牙齿与五脏关系的基础上，通过引用古典文献进一步论述了肾主齿在生理功能和病理变化方面的占据主导地位。丁侃等人[11]通过对古籍的梳理，在理论演进、五味相关性、人体生老观察的指标、疾病与药物相关性的探讨都基于肾主齿的理论基础，其也证明了中医学中肾主齿的具有实际的临床指导意义。齿、骨、肾的生理关系属于各自从属关系，即齿从属于骨，骨又从属于肾，如《诸病源侯论》指出：“齿者骨之所终，髓之所养。”而肾又主骨生髓，古籍中并未直接提到肾主齿，而是通过骨髓达到充养和资护的作用，因此我们必须探讨肾主骨的相关证据，近年的研究发现，中医肾与现代医学中的肾关系十分密切[12]，在现代医学研究肾与骨的关系中发现[13]，肾在来源上与骨同属于中胚层，并且通过对Ca2+、P的排泌和重吸收、活性维生素D的形成、红细胞生成（Erythropoietin,EPO）的生成、骨形成蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）的生成、以及激素的生成上都对骨的生成发育有重要的影响。廖军等[14]整理肾主骨在内分泌学的相关文献后提出肾脏可以通过自身的内分泌功能和体内多种激素的互相作用，直接或者间接影响着骨骼的生长发育。根据以上理论实验研究，肾主骨这一理论在指导智齿冠周炎的治疗上具有现代理论和实验依据。

1.3 神与智齿冠周炎 祖国医学中的“神”是指“神气”，包含了：两种内涵，一是广义意，指所有人体生理活动的外在现象；二是狭义，意指心理层面的精神、意识、思维活动，与现代心理学中的心理过程相等同。祖国医学从整体观点出发认为健康的生命形态是“形与神俱”“形神合一”。张景岳说：“形者神之体，神者形之用。”“人身血气为本，精神为用，合是四者以奉生，而性命周全矣。因此若人体在长时间处于较大的精神压力下，出现焦虑、抑郁、大怒、惊恐等状态，从而影响神的生理功能，导致疾病的发生。急性智齿冠周炎疼痛较为剧烈，轻者牙龈肿痛，重者难

2 立法则治其所病

通督调神论治是张道宗教授50多年临床经验总结的结晶，在临床治疗疾病中取得丰富的战果，尤其在神经系统、内分泌系统、消化系统疾病，取督脉腧穴、运用通督调神针刺大法为主治疗上述系统疾病具有良好疗效[21]。张老认为通督和调神需并重，《灵枢·本神》说：“凡刺之法，先必本于神”。“通督”是指通过外治刺激来疏理、通调督脉及相关的经络，使得经脉血气通畅、机能运转、阳气输布，元神得以调整，“调神”是指通过调理心神、元神、脑神，相合使脏腑经络等生理功能得以充分发挥，最终促使疾病的痊愈和机体的康复。本文探讨通督调神论治治疗智齿冠周炎的主要原因是督脉上络脑髓，下统经络，既调脏腑平衡，又能调神守志。

2.1 通督调神治疗智齿冠周炎的理论基础

2.1.1 调神与牙科焦虑《黄帝内经》认为脑在颅内，是髓汇聚之所在，脊髓上下相通脑位于人体的最高部位，对全身上下各种活动起着统领控制的作用，包括意识、思维、行为和创造等各种生命活动，现代中医学的发展更加强调了脑对于神志的调控作用，正如《医部全录》所述：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑。故头为精髓神明之府。”又见《医学衷以开合、进食、吞咽，如《重楼玉钥》中所说“合架风生齿尽头，牙关紧闭病难休，”病情反复发作，难以通过内科治疗彻底治愈，疼痛的发展会沿耳颞神经分布区域产生放射性疼痛或发生局部自发性跳痛[15-16]，容易致使患者出现焦虑等负面情绪。疼痛不可避免地会诱发大量消极情绪，尤其在疾病难以快速治愈，或者反复发作时产生，其中焦虑情绪最具代表性。患者产生的不愉快、紧张状态，以急躁、紧张不安、失眠等表现，反过来加重疼痛。温小婷[17]分析80例齿冠周炎疼痛患者临床资料后发现患者在患病过程中轻度焦虑情绪发生率较高，余平[18]等人选取120下颌第三磨牙拔除病例，通过问卷调查等方式发现有50%的患者存在牙科焦虑症状或者处于焦虑状态，张蔚[19]选取96例牙科门诊患者展开问卷调查后发现牙科焦虑症发病率为57.29%，认为牙科焦虑症的出现对早期治疗产生严重的影响并且极易加重病情。现代社会的生活人们的精神压力日趋加重，郭瑞雪[20]收集1900例淮北大学生患智齿冠周炎的病例分析得出智齿冠周炎的发病与精神因素密切相关，精神压力不佳者其发病率高。因此在人们精神不守时，最易遭外邪侵袭，内邪自生，亦是七情致病的体现。《医学自言》曰：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。以上调查表明情志问题可能导致智齿冠周炎的发病，又会影响该病的治愈。中参西录》说:“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用处于心”。祖国医学中，情志与神的关系密不可分[22]，如《素问·调经论》所云：“神有余则笑不休，神不足则悲”。说明脑作为元神之府、精髓和神明高度汇聚之所，可调控人的神志、思维，调节人们的情志。根据“经络所过，主治所及”的理论，督脉入脑可以调节情绪治疗抑郁、焦虑等情志疾病。赵岩[23]等人运用通督调神针刺法治疗广泛性焦虑症发现通督调神针刺法疗效与帕罗西汀相同，但具有更少的副作用。孙培养[24]等人研究认为“通督调神”针刺可能通过激活PI3K/Akt/mTOR通路和抑制海马神经元自噬改善PSD大鼠抑郁症状。黄绪银[25]等人运用通督调神针法联合西药治疗慢性疼痛所致抑郁具有明显疗效，通过以上研究说明，通督调神针刺能够有效地治疗抑郁以及焦虑等情绪，使人体达到阴平阳秘的状态，并舒畅情志。在智齿冠周炎中，情志问题既是伴随症状，又是致病因素之一，针刺四神聪透百会、神庭、水沟、本神、风池、内关、神门等穴位能够有效缓解焦虑抑郁，通过舒达情志，预防抑或是加快疾病的治愈。

2.1.2 督-肾-骨 督脉作为十四正经之一具有运行气血，濡养骨节的作用。《灵枢·经脉》：“经络行气血而营阴阳”。经络的作用主要是调节运行全身气血，内溉脏腑，外濡腠理。人体的四肢百骸都有赖于气血的滋养和润泽，因此维持经脉通畅才能保障人体正常的生命活动，营卫气周利全身，抵御外邪侵袭。经络“内属于脏腑，外络于肢节，”气血通过经络的输送，流注于人体筋骨、脏腑、腠理。”针刺督脉穴位，可调理督脉经气，不仅能通调阴阳诸经的经气，还可补益肾精肾气，充盛元气，肾精充则生髓，髓海充实，则人体四肢百骸皆能得以充养。《素问·骨空论》曰：“其络循阴器合篡间，……贯脊属肾……上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩骼内，夹脊抵腰中，入循脊，络肾。督脉与肾经、肾脏具有紧密地联系，通过与肾联系人体骨骼形成督-肾-骨轴，相互影响，王冰整理《素问》时，认为“一源三歧”的理论，是指：“然任脉督脉冲脉者，一源而三岐也……其实乃始于肾下……”。《证治准绳·杂病》言：“是督脉者，与冲任本一脉，初与阳明合筋，会于阴器，故属于肾而为作强者也，”既是说明督脉与肾之间紧密的关系。一方面，督络于肾，与肾气相通，肾主骨，故督脉与骨（齿）有关，”人之阴阳元气皆出入于肾，督脉循腰络肾，连通命门，督脉的脉气部分源于肾，脉气充盈也能养肾，所以说是相互作用；另一方面肾主骨生髓，脊髓上通于脑，脑为髓之海，督脉贯脊而上，直系脑户，影响脑与脊髓。因此结合以上论述肾-督-骨从结构上和功能上都密切相关。

2.1.3 督脉卫外御邪 智齿冠周炎又可因外感邪气，正气虚弱继而发病，督脉具有维护阳气、卫外御邪、散布命火、温煦脏腑、转输阴精、补足人体正气等功能。督脉统摄诸阳，通达阳气于皮肤腠理而起到卫外御邪的作用。如果督脉亏虚则阳气失于布化，阴精失于营荣，则外邪易入侵机体，督脉卫外功能发挥正常则可以抵御外邪，减少发病的几率。在未病之前，固护督脉可能会起到预防疾病的作用。而发病之后，补益督脉也可以增加督脉维护阳气，卫外御邪的作用，起到固护全身阳经气血，驱散外邪的作用，一方面减少智齿冠周炎的发病几率，另一方面在因身体免疫力下降，感冒等病因导致发病时，加速该病的治愈。赵义静等[26]用督脉走罐的方式有效地改善了亚健康状态的人群。孙敏用梅花针沿督脉叩刺有效改善90%的慢性疲劳综合症患者[27]，曹云燕[28]收集文献资料后论证督脉伏灸有利于预防慢性的季节性的疾病。以上文献都说明督脉灸对提高人体正气，提升机体抗病邪的能力。

2.2 通督调神治疗冠周炎的方法和原则

基于督脉、肾、骨与智齿的生理联系、致病关系，“通督调神”可成为治疗智齿冠周炎的一种原则和方法，“通督”即通调督脉，调和阴阳，联系肾脏肾经从而干预骨（智齿）的生理和病理。“调神”是直接通过调节大脑、元神、心神以达调神之功从而达到缓解牙科焦虑的作用。“调神法”以百会、神庭、神门为主穴，百会属于督脉之穴前发际正中直上5寸，或简便以两耳角直上连线中点取穴，其指百脉，百骸；，朝会之意。该穴居一身之最高，有调理脑神的作用，《灵枢海论》“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”又脑为元神之府所以该穴有醒脑开资、安神定志的作用。神庭穴位于头部前发际正中直上，《医心方》曰：“上神在天部，当于额上下行，在神庭”，《中西汇通医经精义》也明确指出：“额上发际为神庭穴，亦是心神上出于此之义”，因此刺激神庭穴可调控“心”的活动。故针刺百会、神庭既可以起到通调督脉、调和阴阳，同时也发挥其调元神的重要作用。神门为心经原穴，中医理论认为“心主神明”，如《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉”。《灵枢·邪客》云：“心为五脏六腑之大主”。心藏神，主神志，皆言心主导人的神志，精神意识活动。因此针刺神门穴对于情志病症，如焦虑障碍，也有不错的治疗效果，故针刺神门可起到调理心神、安神定志的作用。“通督法”以命门、大椎、大杼、龈交等穴位为主，命门穴最早见于《针灸甲乙经》：“命门，一名属累，在第十四椎节下间，皆督脉气所发，伏而取之。”在督脉上，位于第二腰椎与第三腰椎棘突间，肾主骨，命门通于肾气。针刺命门穴能有效治疗调节肾主骨生理作用，具有补肾阳，益肾气，补骨生髓，疏通督脉，提高人体免疫力等作用。大椎穴位于第七棘突下凹陷处，是手足三阳经与督脉交会处，是全身阳气汇集之处，故既能散寒解表，疏风散热，主治外邪侵袭所致的表证；又能疏散阳邪，清解里热，主治里热炽盛之证，是治疗热证的要穴，大椎穴是机体诸阳经交会之所，能振奋一身之阳气，鼓动调节全身气血，对机体有强壮补虚培元的作用，代坤等[29]通过艾灸不同功能态大椎穴，观察阳虚体质亚健康人群健康改善状况发现艾灸敏化态大椎穴能更有效改善阳虚体质亚健康人群的阳虚症状与生理、心理健康状况。大杼为骨会，督脉别络，故能疏通督脉，《气穴论》言：“督脉别经、手足太阳三脉之会，故为经脉之大机杼也，故大杼内通督脉，外可流走于太阳经，不但能调节本经经气，还可调节其手太阳小肠经经气，泻之可清泻太阳经之水湿、治疗虚火牙痛等病症，有通经解痉之效。任华等[30]在大杼穴上施以电针，治疗牙痛32例，痊愈28例，占 87.5%；有效 3例，占 9.38%；无效 1例，占3.13%；总有效率96.88%。龈交穴根据经络所过，主治所及的理论，可以治疗齿龈相关疾病，点刺放血，泻热消肿止痛。根据“急则治其标缓则治其本”的理论，冠周炎急性发作期，可点刺大椎、龈交、大杼出血，以泻热消肿止痛，针刺百会、神庭、神门，安神定志。冠周炎慢性期，可针灸以上穴位宣通阳气，益精填髓，提升人体正气，增强抵抗力，舒畅情志，提高人体情志阈伐，使人们增强对生活压力的抗压能力，情感问题的耐受力。

3 总结

根据以上论述，通督调神法可在新的角度干预智齿冠周炎，既是从情志、人体免疫力、以及牙齿生理上进行联系、探讨，从中我们发现，通督调神通过以上论述途径可形成相对应理论，或与原本理论相对接，因此具有进一步论述、验证、实验的必要性，在智齿冠周炎的临床治疗中是一种值得认真思考和深入研究的理论，也是一种可行的针刺疗法。