中医外治法治疗青少年特发性脊柱侧弯的研究进展*
2023-03-22林自立梁英业李祖静尚浩宇何雨思
王 瑀，林自立，梁英业，朱 兰，李祖静，尚浩宇，何雨思，杨 宇△
(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001)
青少年特发性脊柱侧弯（Adolescent idiopathic scoliosis,AIS）属结构性脊柱侧弯，指脊柱的Cobb角>10°的一种包含神经、肌肉或骨骼的疾病，但不包括先天性脊柱疾病[1]。该病发展迅速，广泛发病于青少年的生长发育阶段，发生率约为2%～4%，女性发患病率高于男性[2-4]。现代医学认为AIS的发病因素主要涉及遗传学、生物力学、神经肌肉学等方面[5]，患者在脊柱侧弯程度较轻时一般不会出现严重并发症，临床症状不明显，但病情进一步加重时，可导致严重的畸形表现，当胸廓畸形时还会导致心肺功能异常，同时外观畸形引发的患者心理异常也很突出。临床上AIS的疗法种类繁多，大致可分为非手术疗法和手术疗法两大类，其主要目的均在于恢复原有生理弧度或避免侧弯角度进一步增大；通常情况下[6]，10°
1 青少年特发性脊柱侧弯的中医认识
AIS在祖国医学中归属于“龟背”等范畴，中医学认为肝主筋，肾主骨，脾主肌肉。脾肾亏虚，肝血不足为AIS基本病机，人体的生长发育离不开肝脾肾三个脏腑的协调作用，由此可以佐证脾胃功能失调对脊柱侧弯的形成和发展存在互相影响的关系。脾胃功能失调的基本病机为气机升降失调所致的气运不畅[9]。而对于AIS患者而言，由于其脊柱结构的改变，会压迫相应的脊髓节段神经，影响到腰背部督脉、膀胱经上的脏腑对应的腧穴。传统中医外治手法具有较好的疗效。《医宗金鉴·正骨心法要旨》所云：“若脊筋陇起，骨缝必错……当先柔筋，令其和软”[10]。
2 手法治疗AIS
推拿是通过许多不同形式的操作方法刺激人体的经络穴位或特定部位。其特点是持久、有力、均匀、柔和。讲究整体观念，在实际操作中诊治合一，刚柔相兼[11]。
在治疗AIS中选穴遵循“腧穴所在，主治所在”、“腰背委中求”、“经络所过，主治所及”的原则，并根据足太阳经“挟脊抵腰中”《,外科大成》曰：“足太阳膀胱经主气，行于背，乃诸阳之属，六经之首。”选取足太阳经、膀胱经腧穴以及阿是穴。整脊疗法，又称“脊柱(定点)旋转复位法”，是以分筋弹拨、按压疏理等整复手法作用于脊椎背膂，以促进督脉气血和畅，使病椎恢复正常，从而达到治疗疾病的一种方法[12]。
整脊注重整体观念，在治疗之前必须对脊柱力学紊乱这一病因由筋到骨做出系统、动态、整体的评估，重视内在调节脊柱状态，而推拿手法更侧重于对软组织的调整。整脊手法进行之前通常需要降低或消除椎体周围肌肉由于黏连、僵化所产生的对脊柱的紧固力，因此可以采用推拿法对肌力的平衡进行调整[13]。在临床治疗中推拿选用的手法不同，所产生的效果也将不同，轻度刺激可以松解软组织、止痛，在应用生物力学原理和人体解剖结构基础上整脊，可以纠正脊柱生理曲度。
各手法所产生的效果虽然有差异，但治疗时所施术的组织部位相同，均是脊柱周围的软组织和脊柱椎体。陈涛[14]等人将82例AIS患者随机分为治疗组和支具矫正组，每组41例。治疗组予三小定点整脊术治疗，矫正组予支具矫正治疗,经过6个月治疗，结果：三小定点整脊术治疗组的总有效率（95.0%）明显优于支具矫正组（80.5%）（P<0.05）。证实了三小定点整脊术在治疗AIS患者上疗效显著,具有减轻患者疼痛，方便操纵，对于患者来说安全可靠的特点。林建南[15]等人40例AIS患者随机分为2组，治疗组20例拟定个性化推拿手法、牵引配合功能锻炼，对照组20例单纯使用牵引和功能锻炼，两组在治疗一个月后，治疗组Cobb角、及疼痛视觉模拟评分（VAS）方面优于对照组（P<0.001）且治疗组有效率（90%）明显高于对照组有效率（30%）。葛超[16]等人表明了三小定点脊诊整脊手法纠正脊柱侧弯的同时平衡脊柱两侧肌力、缓解疼痛。杨云涛[17]将84例AIS患者随机分成治疗组和对照组,每组各42例。治疗组予经筋推拿配合正骨治疗,对照组予支具矫形治疗,观察6周,结果：治疗组Cobb角小于对照组（P<0.05），治疗组有效率为95.23%高于对照组73.80%（P<0.05）。
3 传统功法治疗AIS
中医传统功法是人们强身健体的锻炼方法，在古代称之为“导引”。《内经》中有言“上工不治已病治未病”，传统功法通过姿势、呼吸、意念的调理，达到防病、治病、延年、益寿的功效。常见的传统功法有易筋经、八段锦、五禽戏、太极拳等，能有效地改善体质，防治疾病[18]。“导气令和，引体令柔”，易筋经以《易经》为哲学基础，中医经络学说、气血理论为指导，通过伸筋拔骨、吐故纳新、守中和合，达到强筋壮骨，固摄精气，濡养脏腑，涵养心性的效果。骨科常用于颈椎病、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、膝骨性关节炎、肩关节周围炎、脊柱侧弯的预防治疗[19]。
功法训练是一种以主动运动配合呼吸为主的综合的锻炼方法，使其脊柱恢复正常生理曲度。传统功法可以作为辅助治疗和巩固治疗。使患者在不断的运动中使病情不断的改善。房庆华[20]使AIS患者随机分为健步走锻炼的对照组，和用易筋经的试验组。2组各练习3个月，每组各15人。结果发现对照组脊柱活动度明显差于试验组（P<0.05）。证实了易筋经对AIS患者的治疗是有效的。龚厦莉[21]等人研究表明改良版易筋经结合呼吸治疗可以有效改善脊柱侧弯。杨涛[22]应用脊柱健康评价量表筛选出实验对象60例,随机分成易筋经锻炼干预的实验组30例与无锻炼干预的对照组30例。实验组锻炼12周。通过对比实验组与对照组的颈、胸、腰、骶椎的四项指标（稳定性、频率、活动度、运动力）值在治疗前后的变化发现，除颈椎的运动力、胸椎的频率、骶椎的活动度两组间没有显著性差异（P>0.05），实验组对颈、胸、腰、骶椎的其他各指标数值均优于对照组,且有显著性差异（P<0.05），证明了易筋经对中学生脊柱问题有积极改善作用，也表明易筋经是一种方便可行且效果明显的防治中学生脊柱病变的体育锻炼与干预的方法。
虽然不同的功法的作用不同，但对治疗脊柱侧弯均有不同的疗效。对于AIS患者练习功法的主要目的是使患者改变姿势，例如：站姿、坐姿。有助于良好习惯养成。功法中的很多动作可以强化两侧肌肉，改善两侧肌肉的平衡，使脊柱逐渐恢复正常。
4 针刀治疗AIS
运用针具能剥离粘连的肌肉，缓解痉挛，平衡脊柱两侧肌肉肌力。具备创面小,后遗症少,功能恢复良好的特点。王全贵等[23]对就诊的30例特发性脊柱侧弯的患者进行研究观察,所有患者选用自制针刀微创手术,术后手法矫正,戴支具、自我单杠悬吊及自体操训练矫正,治疗前后进行疗效评价。结果发现所有患者经过针刀治疗前后的X线影像学资料对比均有很大程度改善，Cobb角平均减少（11.4±2.1）°。因此可见针刀治疗特发性脊柱侧弯创伤小、不截骨、不做内固定、无须缝合切口，疗效确切，是一种治疗特发性脊柱侧弯行之有效的手术方式。黄新慧[24]等人将42例AIS患者随机分为研究组和对照组,每组各21例。对照组采用正骨推拿、牵引治疗。研究组在对照组的基础上加上针刀治疗，3个月后发现治疗组Cobb角小于对照组（P<0.05），证明了针刀治疗AIS的有效性和针刀的整体松解对AIS疗效明确。袁慎强[25]回顾性研究发现，中度及中度以下（10°≤Cobb角≤45°）的脊柱侧弯患者，通过整脊手法配合针刀技术进行治疗效果良好，脊柱侧弯情况能有极大改善甚至痊愈。整脊手法配合针刀技术治疗青少年特发性脊柱侧弯在临床中效果明显，此方法创伤小且无明显痛苦，减轻了患者的痛苦并在一定程度上避免了二次伤害。
5 中药熏洗疗法治疗AIS
中药熏蒸对于AIS患者主要具有软筋强骨、活血通络的作用。刘佳[26]等将120例AIS病例随机分为试验组和对照组，对照组采用优值牵引法治疗加功能锻炼治疗，实验组在对照足治疗的基础上加用中药雾化薰洗床进行治疗，治疗15天后两组患者有效率分别为96.67%、75.00%；在改善SRS-22问卷量表评分、后表链压痛点分布情况及Cobb角变化情况等方面均具有较好的作用，试验组优于对照组（P<0.05）。廉杰[27]等将80例AIS患者随机分成治疗组和对照组,每组40例，治疗组在“筋滞骨错”理论指导下采用牵引、中药熏洗治疗，对照组采用牵引、牵提旋转推棘法治疗。治疗3个月后发现治疗组Cobb角小于对照组（P<0.01），治疗后治疗组有效率为95.0%,对照组有效率为62.5%，治疗组优于对照组。谢锐填[28]等人将120例AIS患者,随机分为试验组和对照组,各60例。对照组接受施罗特疗法，试验组在对照组基础上联合中药酊剂治疗,疗程为3个月，结果：试验组Cobb角、VAS、选择性功能动作评估法及肺活量水平均优于对照组（P<0.05）。
6 推拿结合针灸治疗AIS
推拿和针灸均具有疏通经络，调节气血的作用，推拿还可以理筋整复效果，通利关节，结合两者的优势能更有效的缓解患者症状，缩短治疗时间，使脊柱两侧肌肉平衡，减小脊柱侧弯角度，明显优于单一手法。
王京良[29]将82例AIS患者随机分为对照组和观察组，每组各41例。对照组应用电针治疗，以顶椎作为中心，并于上下各2椎的刺突旁开1.5寸位置处选取穴位，对称取得10个穴位，选择28号1.5寸的毫针直刺上述穴位，深度为0.5～1寸，得气后与SMY-10电脑随机脉冲治疗仪进行连接，每次治疗时间为20分钟，每周治疗3次，持续治疗3个月。观察组应用正骨推拿联合电针治疗，由专业推拿医师对患者脊柱双侧肌肉进行推拿，推拿力度需有力且柔和，重点范围是凹侧挛缩软组织，正骨推拿治疗每周2次，持续治疗3个月。结果发现治疗后观察组总有效率、前屈、后伸活动范围优于对照组；观察组顶椎椎体旋转度、Cobb角和疼痛VAS评分、凸凹侧的AEMG比值均显著低于对照组（P<0.05）；表明了用正骨推拿联合电针对AIS患者的凸凹侧的AEMG比值、顶椎椎体旋转度、Cobb角、疼痛VAS评分及腰部前屈、后伸活动范围均有改善作用。袁智先[30]将80例AIS患者随机分为治疗组和对照组各40例。对照组采用支具矫正联合姿态训练,观察组在对照组基础上加针刺腰俞穴、环跳、至阳、三阴交等穴位，针刺时选择腰骶部穴位6～8个、腿部穴位2～4个，应用弧度扩针法，给予中等刺激，留针30 min,1次/d，配合正骨推拿治疗，每周2次。在经过3个月的治疗后，发现观察组治疗总有效率95%明显优于对照组80%，观察组治疗后的VAS评分及脊柱Cobb角优于对照组（P<0.05）。表示对中医针灸配合正骨推拿治疗AIS患者效果满意，能缓解疼痛程度，降低脊柱Cobb角。林思薪[31]等人将72例AIS患者随机分为支具配合牵引治疗的对照组和正骨推拿联合针刺法治疗的观察组。行针刺疗法所选择的穴位为腰俞穴、华佗挟脊穴、至阳、身柱等。每组36例。2组均每日1次，10次为1个疗程，共治疗3个疗程。结果发现观察组治疗后Cobb角小于对照组（P<0.05）,观察组治疗总有效率91.7%明显优于对照组75%。任建荣[32]将65例AIS患者随机分为两组，对照组32例予正脊调曲法治疗，治疗组33例予正脊调曲法联合针灸治疗，主穴：胸或腰部侧弯段双侧夹脊穴、百会、长强、双侧肾俞穴等。配穴：血瘀者加血海（双）、膈俞（双）；寒湿者加腰阳关、阴陵泉（双）；肾阳虚者加灸命门。双侧肾俞穴、脾俞穴及足三里行灸法。治疗8周，结果发现治疗组总有效率100%优于对照组84.4%。两组治疗后Cobb角、Nash-Moe椎体旋转度均较治疗前降低（P<0.05）。正脊调曲法联合针灸治疗能明显改善AIS患者的脊柱侧弯及Nash-Moe旋转角度，并恢复脊柱两侧肌肉的肌力平衡，疗效确切。
单纯针灸治疗治疗虽能较好地缓解椎旁肌肉痉挛状态，但持续时间较短，且容易使患者产生疲劳感，降低治疗依从性，影响治疗效果。中医推拿多强调整体观念，在治疗过程中不仅将脊柱与脏腑经络联系起来，还会注重整个脊柱的平衡，特别是筋、骨和肉，把脊柱、骨盆和周围软组织作为一个整体进行治疗，因此加用中医推拿疗法后，可以明显提高疗效。
7 推拿结合传统功法
推拿是一种被动的运动和治疗，传统功法是主动的运动和治疗，两者结合可以更有效改善患者的症状，和并发症。向勇[33]等人将100例AIS患者随机分对照组和治疗组，每组各50例。对照组予机械牵引治疗，牵引质量以患者体质量的40%为宜。每次20 min，治疗组采用“后伸侧扳”手法配合顶天立地牵拉导引功法以及坐位侧屈导引功法，时间均为3-5 min。两组均每日1次，10次为1个疗程，共治疗3个疗程，观察两组治疗前后Cobb角的变化情况。结果:治疗组治疗后Cobb角小于对照组（P<0.05）。提示“后伸侧扳”手法配合导引功法能够有效改善AIS患者脊柱畸形情况，体现了推拿手法的优势。钱雪华[34]等人将120例AIS患者随机对照组30例和治疗组90例。对照组不予任何治疗，治疗组采用导引手法综合治疗，先进行脊柱平衡导引锻炼,每次40 min,每天1次，同时予以脊柱平衡手法（三步九法）选取督脉和足太阳膀胱经，采用按揉法、捏脊法、点按法，时间在20 min左右，每个月治疗10次,治疗6个月，结果发现治疗组治疗后比治疗前的肺活量、第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比、每分钟最大通气量等肺功能变化均有显著性改善。沈嘉平[35]等人将120例AIS患者随机分为治疗组60例和对照组50例。治疗组采用脊柱平衡导引（分别为按摩腰眼、风摆荷叶、转身推碑、掌插华山、摘星换斗、白马分鬃、凤凰顺翅等“易筋经功法”,2次/d,40min/次,每天坚持直至骨骼发育成熟）、脊柱平衡推拿（3次/周，25min/次，12个月）及小针刀整体松解（1次/周，共10次）治疗。对照组采用支具治疗（22h/d,12个月）。结果：治疗组24个月后Cobb角矫正率62.5%明显高于对照组34.7%（P<0.05）。与治疗前比较,治疗组治疗后12个月肺活量、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比、每分钟最大通气量明显升高（P<0.05）。张红娟[36]对30例AIS患者采用脊柱平衡手法配合导引治疗，10次为一个疗程，连续治疗两个疗程，其中导引锻炼包括立位上撑、立位侧屈、卧位拉伸、前屈拉伸。治疗前后对X线正位片上的Cobb角的大小对比分析,结果：前后X线正位片上Cobb角大小的比较,差异有统计学意义（P<0.01）。
8 小结
通过以上综述可知，推拿手法、传统功法、针刀治疗、中药熏蒸对脊柱侧弯的Cobb角有明显改善。目前相对单一治疗手法，更倾向于多种治疗手段结合治疗。相对于西医的手法治疗，中医外治疗法具有成本低，安全性高，副作用的特点，不影响正常学习和工作的同时，降低青少年的心理负担。但是也存在基础研究不够，样本量较少，治疗方法较少，不具备针对性，早期预防不及时等缺点。因此今后应多开展对治疗AIS的相关研究，使中医外治更好的发挥效果，帮助患者早日康复。在治疗方面，应根据不同患者的病情提供个性化处方，使治疗方法更具针对性。早期预防应提前做好预防的宣传，注重对中小学生定期筛查，家长和老师应多注重学生的坐姿及座椅等问题，建议将传统功法纳入体育课程，锻炼身体的同时，预防脊柱侧弯。
