天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型眩晕医案四则

刘东东

（山西中医药大学，山西 太原 030024）

近些年，随着医学的发展，愈来愈多的人逐渐认识到眩晕是有差异的，有的十分严重，有的相对较轻。眩晕是一种平衡感缺失、视物变形乃至晕厥的病症。中医学常从风、火、痰、瘀、虚等论治眩晕[1]。在各类眩晕中，肝阳上亢型眩晕较为多见，且更常见于中老年群体。天麻钩藤饮加减是中医治疗肝阳上亢型眩晕的常用方剂。本文根据对有关资料的搜集和总结，并结合临床实践，介绍天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型眩晕医案四则，以期为临床上治疗肝阳上亢型眩晕提供参考依据。

1 眩晕的中医认识

《黄帝内经· 灵枢》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”[2]。指出了眩晕最根本的病位在脑。《黄帝内经· 素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[3]。认为眩晕的发生与肝有一定的关系。我国汉代主要从外感风寒的角度治疗眩晕，即从外感风寒六淫、脑而中风的角度治疗本病。中医大家张仲景认为“痰饮致眩晕”。金元两代注重内风在眩晕发生发展中的重要性。内风以肝热为主导，阴虚火旺、实热、气血两虚、风等其他因素也包含在内。刘完素认为六气皆从火化，并提出“风火致眩”[4]。元代的朱震亨提出了“无虚不眩”的理论。眩晕的特性有虚有实，但各类眩晕都可从肝热亢盛、肝阳上亢的角度进行辨证论治[5]。

2 案例举隅

2.1 病案1

患者某某，男，56 岁。首诊：2020 年10 月7 日。主诉：间断头晕1 个月，加重1 d。1 个月前，患者突然感头晕、走动不稳、恶心呕吐、头疼、耳鸣、视物转动、视物成双，无意识丧失、尿失禁、胸闷气短、胸痛、肢体发麻、四肢无力，无肌张力障碍，无语言迟缓。约10 min 后头晕逐渐好转，当时患者并未在意。今日患者自觉上述症状加重，遂就诊于我科。中医诊断：眩晕；辨证：肝阳上亢，窍闭痰瘀。治则：补阴通络，活血化瘀。处方：天麻12 g、钩藤10 g、三叶青30 g、菊花6 g、茯苓10 g、薄荷6 g、山萸肉10 g、淮山药10 g、白术10 g、川芎10 g、莱菔子10 g、甘松10 g。5 剂，水煎服，1 剂/d，分两次温服。二诊（2020年10 月14 日）：患者自诉头晕显著减轻，无视物转动，无恶心呕吐，左臂、颈部酸痛，行走时左膝疼痛，口苦；舌红，苔白滑，脉濡。原方去甘松，加高良姜10 g。10 剂，服用方法同前。随访1 个月，患者自诉症状显著好转，未再次出现头晕。

按语：该患者眩晕发病间断1 个月并突然加重，无明显发病诱因。考虑患者年龄56 岁，属于中年向老年的转折期，有肝阳上亢的可能。结合该患者的临床表现，诊断为眩晕，辨证属肝阳上亢，窍闭痰瘀。治则为补阴通络，活血化瘀，方用天麻钩藤饮加减。方中淮山药、川芎可滋补血气，调理肝脾肾；山萸肉具有滋补肾阴、收敛止眩、舒缓耳鸣的功效；赤芍可养阴止痛，佐助全方活血化瘀；三叶青、菊花、薄荷均有清热解毒、疏肝理气的功效，能有效治疗肝阳上亢造成的眩晕；天麻、钩藤在全方中居于主体地位，是全方中最重要的治疗肝阳上亢的药对；莱菔子、白术、茯苓、甘松具有行气、健胃之功效。全方诸药合用，共奏补阴通络、活血化瘀之功。

2.2 病案2

患者某某，男，64 岁。首诊：2020 年10 月23 日。主诉：间断性头晕10 d，加剧1 d。近10 d，患者无明显诱因出现头晕、头疼，扭头时加剧，平躺时减轻，偶有视物转动，无恶心呕吐、耳聋、耳鸣、耳道堵塞、视物成双、视物黑朦、喉咙嘶哑、饮水返呛，无神志不清。1 d 前感头晕加重，遂来我科就诊。自发病至今，患者精神差，饮食差，大小便正常，体重无显著变化，时有眩晕。既往史：有高血压病史10 余年，血压控制不佳。中医诊断：眩晕；辨证：肝阳上亢，脉络瘀阻。治则：化瘀滋阴，通络潜阳。处方：天麻30 g、钩藤30 g、白茅根15 g、决明子10 g、枸杞子15 g、菊花15 g、桑葚15 g、炒杜仲15 g、杏仁9 g、红花9 g、羌活30 g、川芎18 g、牛膝15 g、制何首乌10 g、茯苓15 g、益母草12 g、全蝎6 g、僵蚕6 g。7 剂，1 剂/d，水煎服，分两次温服。二诊（2020 年10 月30 日）：患者自诉头晕改善，但仍略感头晕不适，口有苦味，小便赤，大便秘结，3 d 一行，饮食、睡眠一般；舌红，苔黄滑，脉涩。处方：火麻仁30 g、枳壳9 g、厚朴9 g、杏仁10 g、芍药10 g、黄芩20 g、茯苓12 g、瓜蒌20 g、黄连3 g。7 剂，服用方法同前。三诊（2020 年11 月7 日）：患者自诉头晕显著缓解，无恶心、呕吐，无视物旋转，精神状态一般，大小便正常，纳眠尚可；舌红，苔薄，脉缓。处方：山参15 g、黄芩15 g、白术12 g、川芎12 g、山萸肉10 g、白芷10 g、龙骨9 g、牡蛎9 g、三叶青6 g、升麻9 g、茯苓12 g、夏枯草6 g。10 剂，服用方法同前。随访1 个月，患者诉头晕未再次发作，其他症状亦明显改善。

按语：该患者主诉为间断头晕，其年过60，有肝阳上亢、肾阴不制约肝阳的特点，上实下虚致血脉阻塞，血脉阻塞，血流不畅，乃致头晕。故辨证为“肝阳上亢，脉络瘀阻”，选用天麻钩藤饮加减予以治疗。方中枸杞子、菟丝子可滋养肝肾；桑葚可温补肾阳，调养实虚；羌活、川芎可活血化瘀理气，助气血顺畅；益母草可活血化瘀、祛瘀止痛；首乌藤、茯苓可安神定志；全蝎和僵蚕为对药，有通经活血通络之功效，全蝎善祛风止痛祛毒，僵蚕善祛风解痉、化痰散结；菊花、决明子可散风清热、解毒明目，能推动肝的疏泄运化，进而达到祛毒、平肝、熄风的目的；天麻和钩藤是本方的两大主药，有平肝潜阳、滋补肝肾之功效。研究发现，天麻、钩藤能调节神经系统的活动，改善大脑皮质的活跃程度，有利于改善眩晕。本病案中，患者的主要表现是非常典型的，运用天麻钩藤饮加减治疗十分对症。此外，考虑到患者有高血压病史，本方除治疗眩晕外，也能有效调节血压，一举两得，事半功倍。

2.3 病案3

患者某某，女，66 岁。首诊：2020 年10 月15 日。主诉：间断性头晕伴恶心呕吐3 d。患者于3 d 前突然感头晕、出汗、心慌气短，无恶心呕吐，无头痛、耳鸣，无一过性黑朦，无意识丧失、尿失禁、胸闷气短、胸口痛、四肢麻木乏力、肌张力障碍。休息10 min 后症状好转，当时患者未引起重视，之后相关症状发作多次，故今日来我院就诊。刻下症：头晕，发慌，恶心呕吐，运动后加剧，精神、饮食尚可，睡眠质量好，大小便一般；舌红，苔黄，脉细。既往病史：有10 年以上高血压病史，血压控制一般；有乳腺结节病史2 年，近1 个月无明显不适；有腰椎间盘突出症病史1 年，持续感腰痛发作，持重物时腰疼显著，左腿间断性疼痛，左上臂间断性发麻伴颈部酸痛不适大半年以上；否认有传染病史及其密切接触史，预防接触史不详。中医诊断：眩晕；辨证：肝阳上亢，气血亏虚；治则：滋阴潜阳，益气活血。组方：天麻15 g、钩藤15 g、柴胡20 g、茯苓15 g、炒白术12 g、川芎12 g、芍药12 g、黄芪10 g、人参15 g、枳壳10 g、竹茹10 g、姜片10 g、大枣20 g、续断30 g、巴戟天20 g、桂枝20 g、鸡血藤30 g。7 剂，1 剂/d，水煎服，分两次温服。二诊（2020年10 月22 日）：患者自诉头晕稍减轻，无心慌气短、流汗、恶心呕吐，精神状况好转，仍感头部不适、腰痛，大小便尚可，食欲欠佳，睡眠状况一般，舌红，苔黄，脉细。处方：天麻15 g、钩藤15 g、菊花6 g、薄荷6 g、川芎10 g、牛膝15 g、北沙参6 g、石决明10 g、制何首乌10 g、茯苓10 g、红曲6 g、夏枯草6 g、生地黄10 g。7 剂，服用方法同前。三诊（2020年10 月30 日）：患者自诉头晕显著减轻，无恶心呕吐、心悸气短、流汗，精神状态一般，腰痛，大小便一般，纳眠可，舌红，苔薄红，脉缓。处方：黄芩30 g、川芎12 g、白芍12 g、羌活12 g、杏仁12 g、红花12 g、穿山龙12 g、番木瓜9 g、伸筋草9 g、续断9 g、菟丝子9 g、夏枯草9 g。14 剂，服用方法同前。随访1个月，患者诉无明显头晕，腰痛亦明显好转，症状基本得到恢复。

按语：患者于3 d 前出现头晕不适感，属突然病发。但患者有腰椎间盘突出症病史1 年，中医将腰椎间盘突出症归属于“腰痛”范畴，腰痛也可分成虚证和实证。患者腰痛已持续1 年，病久体弱，累及全身上下，造成头晕不适。患者66 岁，有腰痛病史，同时有10年以上的高血压病史，多种原因累加，造成眩晕，辨证属“肝阳上亢，气虚血亏”，方用天麻钩藤饮加减。方中炒白术、川芎、人参、黄芪、大枣能滋补血气，气血充沛得活，则病症明显减轻；巴戟天、续断可强筋壮骨，鸡血藤可活血化瘀、滋补肾阳，有利于缓解腰痛，改善上实下虚的表现；柴胡可清热凉血、解表退热，擅治气血亏虚之腰痛、头晕；芍药可调御肝风，柔肝止痛，改善患者肝阳上亢的表现；枳壳与竹茹共用，能清涤上窍，枳壳擅理气宽中、除胀，竹茹擅清热化痰、除烦止呕，二药共用，可消除体内残余的痰气。本例患者的眩晕尽管是突然出现的，但属于体虚病久初发，有痰瘀的表现，从本质上讲，肝阳上亢仍是本病的主要发病机理。天麻和钩藤是治疗肝阳上亢、上实下虚的药对，能有效缓解头痛、眩晕。方中的姜片能调和诸药，使全部药力都充分发挥出来。此病案中，患者的眩晕是突然发作的，但我们不能忽略其年龄、病史和其他危险因素的影响，应从整体着手来论治本病。

2.4 病案4

患者某某，女，65 岁。初诊时间：2020 年11 月2 日。主诉：头晕1 周。现病史：患者于1 周前无明显诱因出现头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转，无视物成双，无语言表达及理解障碍，无四肢麻木、抽搐。患者头晕间断发作，与转头、低头等体位变动无明显关系，发作无规律，持续时间长短不一，发作时不影响日常生活，未予重视，今晨头晕症状较前加重，遂就诊于我科门诊。刻下症：头晕，精神差，纳食差，睡眠欠佳，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉缓。既往史：患者有高血压病史20 余年，血压控制欠佳，有冠状动脉粥样硬化病史，否认有脑梗死病史，否认有传染病病史及其密切接触史。中医诊断：眩晕；辨证：肝阳上亢证；治则：滋阴降火，平肝潜阳。处方：天麻15 g、钩藤15 g、石决明18 g、栀子9 g、川牛膝12 g、杜仲9 g、益母草9 g、桑寄生9 g、茯神9 g、首乌藤9 g、夜交藤9 g、夏枯草10 g、茯苓10 g、焦山楂6 g、焦神曲6 g、党参10 g、甘草6 g。7 剂，1 剂/d，水煎服，分两次温服。二诊（2020 年11 月9 日）：患者自诉头晕较之前减轻，但活动后仍感头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转、视物成双、视物黑朦，无心悸、头痛，感口干、口苦，小便色黄，大便不爽，精神饮食尚可，睡眠一般；舌红，苔腻，脉滑。处方：天麻15 g、钩藤15 g、决明子12 g、栀子12 g、杜仲9 g、半夏10 g、厚朴15 g、陈皮10 g、猪苓10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、合欢花10 g、茯神9 g、夜交藤9 g、莱菔子12 g、三七粉3 g、甘草6 g、半夏9 g。7 剂，服用方法同前。三诊（2020 年11 月16 日）：患者自诉头晕明显缓解，活动后头晕减轻，无恶心、呕吐，无视物旋转、视物黑朦，无心悸、头痛，口苦、口干缓解，大小便正常，精神、饮食尚可，睡眠一般；舌红，苔白，脉细濡。处方：天麻15 g、钩藤15 g、石决明15 g、栀子9 g、益母草12 g、杜仲9 g、茯神9 g、益母草12 g、夏枯草10 g、莱菔子12 g、夜交藤9 g、首乌藤9 g、三叶清12 g、甘草9 g。7 剂，服用方法同前。随访1 个月，患者头晕较之前明显好转，自诉到目前为止未再次出现头晕症状，活动后亦无头晕。

按语：该患者头晕1 周来就诊，也是属于突然起病的典型案例。突然起病说明患者病情来势迅速，但1 周内眩晕不能缓解，之前未出现过持续时间如此之长的头晕，说明夙有病根，如高血压、冠心病等，都是隐匿病因，有可能是引起此次持续1 周头晕的原因之一。加之患者年龄偏大（65 岁），身体机能减退，肝肾阴虚，故辨证为“肝阳上亢证”，予以天麻钩藤饮加减化裁治疗。方中天麻、钩藤为君药，是本方中平抑肝阳、潜阳补阴最重要的药对；首乌藤、夜交藤、茯神、茯苓这几味中药都有改善失眠的功效，同时也可以安神，辅助治疗眩晕；杜仲、桑寄生可补益肝肾、平肝熄风；石决明由鲍鱼的贝壳制成，中医讲取相比类，海中之贝壳具有潜阳之功效，并且可以清肝明目退翳，改善视物旋转；栀子、夏枯草可清热明目；川牛膝可活血通经、补肝肾，引血下行以平抑肝阳；焦神曲、焦山楂可消食健脾和胃，党参、甘草可调和诸药、补气血。诸药合用，可有效治疗眩晕。

3 讨论

天麻钩藤饮加减是中医治疗肝阳上亢型眩晕的专方[6]。天麻和钩藤具有平肝熄风的功效，本方中二者共为君药。现代药理学研究发现，天麻钩藤饮能调血脂、安神、助眠，牛膝和石决明能提升脑血容量，白茅根能消除自由基、保护心脑血管[7]，因此天麻钩藤饮能显著改善头部的血液循环。对于肝阳上亢型眩晕，采用天麻钩藤饮加减治疗疗效确切，值得推广应用。临床上眩晕的中医证型颇多，加之笔者自身也有不足之处，该病案分享也有提高空间，望广大同仁再接再厉，将眩晕研究得更加透彻。但肝阳上亢作为眩晕的常见证型，我们必须予以重点关注。