王瑞平教授治疗放射性肠炎的经验

包艳敏，邢 莹，王丹丹，王昕月，王瑞平

（1. 南京中医药大学，江苏 南京 210000 ；2. 江苏省中医院肿瘤内科，江苏 南京 210000）

放射性肠炎亦称放射性肠病、放射性黏膜炎、盆腔放射病，是腹盆腔、腹膜后肿瘤放射治疗后导致的肠道最严重的并发症之一，这在腹部和盆腔恶性肿瘤的放射治疗过程中几乎不可避免[1]。放射性肠炎患者的临床症状主要为大便稀溏，排便次数增加，伴腹痛，甚则出现赤白脓血、里急后重等症状，不仅患者的生活质量受到了严重影响，如若放射性肠炎迁延不愈，还可能导致肠坏死、溃疡、肠瘘等严重后果。同时，放射性损伤也是限制肿瘤治疗、影响肿瘤控制率不可忽略的瓶颈。目前，西医治疗放射性肠炎主要以止泻、抗感染、修复肠道黏膜、调节肠道菌群、营养支持等对症处理为主，但疗效有限。中医治疗放射性肠炎的方法有中药内服、中药灌肠、针灸、耳穴压豆等方法，均能取得一定的疗效[2]。中医内外兼治，能够显著改善放射性肠炎患者的症状，减轻其病痛，提高生存质量。王瑞平教授系江苏省名中医、南京中医药大学博士生导师，从事肿瘤临床工作40 余年，临证经验丰富，辨治放射性肠炎尤甚，广受患者认可。笔者伺诊在侧，观吾师辨治放射性肠炎数得善效，兹搴撷王师治疗本病的经验总结介绍如下。

1 放射性肠炎的病因病机浅析

由于放射治疗被应用于临床的历史并不长，因此在传统中医古籍中并无“放射性肠炎”的病名记载，但根据本病的临床特征可将其归于“痢疾”“肠风”“肠澼”“泄泻”“便血”等范畴[3]。放射治疗从中医角度来看多属“火”“热”“毒”之邪[4]。王瑞平教授认为，凡行放射治疗者，常有火热蕴结于肠道，肠道感邪受累，疾病起初感受火热毒邪，出现火热之象，可见壮火之证，疾病入里，则煎熬阴液，致津液亏虚之象；火热邪毒亦可直中营血，灼其血络，致血热妄行，则致久泻、便血、里急后重等症；亦因患癌病人常常担忧病情，并受病症折磨，常伴焦虑抑郁，日久情志失和，加之癌瘤凝聚于体内，瘀毒为患，火亦扰神，致肝郁气滞，瘀热互结于内，气血失于调达，加重肠腑负担；此外，恶性肿瘤日久，不断内耗损伤机体，加之火热之毒耗气伤津，脏腑失于濡润，病程日久则伤及中焦、下焦多脏腑；放射线虽然可有效控制癌瘤的生长，但本虚之体，邪气直中入里伤于脾土，甚则直中骨髓，中焦失于健运，脾失升清，中气亏虚，下元不固，损伤先天之本，阴阳俱虚，故本病病位在肠，病变涉及胃、脾、肾、肝等脏腑，多种因素发为本病，病机仍属本虚标实之证，病势若不加以干涉则易由轻转重，重则威胁患者的生命安全。

2 临证分型验治

王教授认为临证时既不能过分夸大中医的疗效，也不能忽视中医药在扶正祛邪、减毒增效及防治传变中的作用[5]。放射性肠炎病机复杂，病程缠绵，王教授根据其病因病机，提出以下治疗原则。

2.1 益气健脾，扶正补虚

针对临床上放射治疗后以长期腹泻、水样便、便血表现为主证，伴乏力体倦、纳差食少、形体消瘦、面色晄白等症状的放射性肠炎，王教授辨证分型为气血亏虚型。恶性肿瘤病程日久的患者正气已虚，长时间的恶性消耗使脏腑失养，出现诸多久病后气血亏虚之象，加之放射治疗虽然可控制肿瘤的发展，但随着放疗剂量和次数的不断累积，会更加耗伤机体机能。脾胃为后天之本，故放疗者（尤其是以腹盆腔为照射区的放疗者）常以肠胃受损为主要表现，致脾运失常，中气亏损，统摄无权，肠道传导失司，清浊不分，诸多因素损伤脾胃，精微无以运达，水湿无以化，湿浊内生，混杂而下，泄泻以成[6]。在治疗上，王师秉承“正气存内，邪不可干”的理念，认为在放射性肠炎的治疗中，正气亏损是诸症之源，顾护脾胃、扶正健脾应贯穿于本病治疗的始终。脾胃为气血生化之源，脾喜燥恶湿，易为湿邪所犯，内生湿邪困遏脾阳，则气血生化乏源，脏腑失养，而脾虚益甚，虚实夹杂，互为因果。针对气血亏虚型放射性肠炎，王师常以健益脾气、扶正补虚为治疗原则，选方常以参苓白术散为基，健益脾气与渗利湿浊同用。多项临床研究表明，参苓白术散可有效提升直肠癌放疗后患者的免疫功能，改善临床症状[7]。土旺则健运升清，故本方取党参、白术、茯苓以健脾，白术也有双向调节肠道功能的作用，合黄芪补气之效为君；山药、薏苡仁及白扁豆健脾渗湿为臣，茯苓可利水渗湿，与白术相伍主治脾虚泄泻，中土旺则脾气健运，后天之气乃生；加用陈皮、绿萼梅花行开郁理气燥湿之功，理气则后重自除；佐以诃子肉涩肠、芡实补脾止泻，诸药共施，使正气渐复，邪不可干。

2.2 清热解毒，养阴生津

对于主证为腹痛时作，里急后重，便下鲜血，肛门坠胀，或大便黏腻不爽带血，伴口干欲饮，小便黄赤，皮肤干燥，时有低热及手足心热，舌红紫少苔，脉细数的放射性肠炎，王师辨证分型为热毒伤阴型，正如吴瑭所说：“温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也”。放射治疗即为外邪由外侵犯人体，且温热性质显著锐利，可直中脏腑。放射性损伤随着照射剂量的加大，可愈加严重，热象愈烈，则阴液损耗愈重，阴液亏虚为放射线致病有后期效应的主要因素[8]。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”放射线实为壮火[9]。经放射治疗后，患者机体正邪交争，虽有效减少了肿瘤细胞的扩散，但壮火食气，随着照射次数和剂量的不断增加，火热之毒可由表及里、由浅入深，日久致阴液损耗，则出现阴虚之象，因此顾护阴液至关重要。考虑阴液耗损往往伴随热毒内壅，因此王师认为治疗热毒伤阴型放射性肠炎时急需清热解毒、养阴生津。在治疗上，常以沙参麦冬汤化裁，重用南、北沙参、天冬、麦冬为君药，以养阴生津，清降虚火；玉竹、石斛共为臣药发挥其养阴清热润燥之功用，并予黄芩、牡丹皮苦寒直折，清泻热毒，予醋鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，予女贞子、枸杞子滋补肝肾之阴；在清热养阴的同时仍需顾护胃气，稍佐山药、茯苓健脾，养阴的同时防止滋腻碍胃，养阴与解毒并进，大幅增益清热之功，使邪退正安，阴液得复。

2.3 调节血行，凉血散瘀

对于主证为腹部刺痛或肛周疼痛，疼痛部位固定不移，入夜尤甚，便血或大便黏腻不爽带血，伴面色晦暗黧黑，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，脉细涩的放射性肠炎，王师辨证分型为血瘀阴伤型。叶天士云：“毒火盛而蔽其气瘀其血。”气滞血瘀，血瘀则气愈闭[10]。《黄帝内经·灵枢·经脉》载：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”肿瘤患者机体本处于高凝状态，感大量火热之毒后，邪气直中营血，疾病向血热瘀滞演变，发展至中后期则毒邪瘀结于脏腑，阻碍气机，瘀滞复增。在治疗上，叶天士云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治宜调节血行，凉血散瘀。活血化瘀之品具有抑制肿瘤血管生成、改善微循环及血液高凝状态的作用，与放疗相结合，可减轻放疗不良反应，并有增敏作用[11]。王师常以血府逐瘀汤随证加减治疗血瘀阴伤型放射性肠炎。方中车前草清热凉血、赤芍凉血散瘀，二者相需为用，共为君药；川芎、怀牛膝活血化瘀，以调节血行，共为臣药；本证邪入营血，故予地榆炭凉血止血，紫草清热凉血；除凉血散血外，仍需“透热转气”，故佐生地、玄参、麦冬以滋阴降火、清热凉血；莪术、延胡索可通血行气。诸药合用，清血分热毒，化血中之瘀，调和脏腑，使阴平阳秘，气血调和。全方共奏调血行气、凉血散瘀之功，既无助邪之嫌又无伤正之弊。

3 验方举隅

周某，女，49 岁，因“宫颈癌放疗后，便血半年余”于2021 年7 月11 日初诊。现病史：患者于2019 年7 月确诊宫颈鳞癌，建议行子宫全切术，患者拒行手术，予放射姑息治疗，遂行盆腔照射25 f，放射治疗总剂量为52 Gy，并予多周期同步化疗等治疗，现治疗已结束，无特殊处理。近半年来，患者时常大便带血，点滴而出，腹痛时作，可见黏液脓血便，常伴有肛门灼热不适感。自行服用蒙脱石散+ 思连康，疗效微末，遂来就诊。刻下：大便带血，血色鲜红，量少，每日1 行，伴见肛门处疼痛，无法久坐久立；自感身热，情绪焦躁，言语激进，纳少，不欲饮食，喜冷饮，时有口干乏力，小便色黄，失眠多梦，夜寐不安。查体：患者取被动俯卧位，下腹压痛（+），余（-）；四诊合参：患者慢性疼痛病容，难以久坐，形体消瘦，口有异味，舌质干色暗红，苔少而黄，脉细数。实验室检查：粪常规：红细胞（+++）/HP，隐血（+++）。西医诊断：放射性肠炎（宫颈癌放疗后）；中医诊断：便血（热毒伤阴证）。治疗上，王师认为此证乃火热毒邪侵犯肠道日久，耗竭阴液所致，急需清热解毒、养阴生津，拟方如下：南北沙参各15 g、天冬麦冬各15 g、山药20 g、枸杞子15g、茯苓15 g、玉竹10 g、石斛10 g、醋鳖甲12g、女贞子10 g、酸枣仁15 g、蜜远志10g、地榆炭10 g、车前草10 g、赤芍10g。水煎服，每日2 剂，共14 剂。并予黄芩油膏外用于肛周，嘱患者平素需清淡饮食，避免辛辣刺激，宜情志平和舒达，如有不适随诊。

二诊：2021 年8 月6 日，患者自诉近半月来大便带血次数较前减少，大便带脓血明显好转，肛周疼痛好转，身热渐退，口干好转，食欲欠佳，夜卧不安；舌暗红苔薄黄，脉细。治疗初见成效，拟方在原方基础上进行加减：去地榆炭，加紫草8 g、炒鸡内金15 g、焦楂曲15 g、陈皮10 g、绿萼梅花6g，酸枣仁量增至30g，水煎服，每日2 剂，共14 剂。

三诊：2021 年8 月21 日，患者此次就诊自行坐立，未见疼痛面容，诉服药半月来，再无黏液脓血便排出，腹痛缓解，体重较前增加1kg，无口干口臭，精神状态明显好转，食欲渐复，夜寐少梦，睡眠时长较前增多1 ～2h，仍有疲乏，下肢乏力；舌质淡红，苔少色白，右脉稍弱。继续予上方加减：去天冬、麦冬、车前草、赤芍，加太子参15g、党参15 g、炒白术15g、酒萸肉10g。水煎服，每日2 剂，共14 剂。2022 年3 月随访后得知：三诊服药后，患者乏力明显好转，情志得舒，近半年未见便血，日常生活可自理，并至当地医院定期复查。这不失为王教授治疗放射性肠炎的又一成功案例。

按：患者放疗后便血，色鲜红，伴脓血便，点滴而出，辨病属放射性肠炎范畴；伴自感身热，情志焦虑，口干，舌质干，色暗红，脉细，提示火热伤阴，辨证为热毒伤阴证，予沙参麦冬汤加减。重用养阴生津药物，佐醋鳖甲潜阳散结，女贞子、枸杞子滋补肝肾之阴，治标宜止血，予地榆炭凉血止血，车前草、赤芍清热凉血，山药、茯苓健脾，养阴的同时防止滋腻碍胃，患者夜寐不安，予酸枣仁、蜜远志宁心安神。二诊时见患者便血症状好转，已无血便，去地榆炭，考虑到患者食欲欠佳，予炒鸡内金、焦楂曲健脾和胃增进食欲，虽然养阴疗效初见，但热势仍存，王师在原来养阴药物的基础上，加紫草，取其清热凉血之功，使营分之热转气外达，并见患者情志不舒，仍有焦虑等情绪，予陈皮、绿萼梅花，倍用酸枣仁，三药互用，以达理气疏肝、开郁安神之功。三诊可见患者养阴效佳，目前滋阴药物偏重，而患者症见疲乏，舌脉均有脾虚之象，易内生湿邪，故去天冬、麦冬、车前草等寒凉之品，为振脾阳，调理全身阴阳平衡，予太子参、党参、炒白术和中健脾，配伍酒萸肉壮元兴阳，先后天并补，调整机能，以至阴平阳秘，气血乃还。

4 结语

放射性肠炎是腹部及盆腔肿瘤放疗后的常见并发症，中医药在本病的治疗中有着独特的优势，能够很大程度上减轻病痛，提高患者的生存质量。本文总结了王瑞平教授治疗放射性肠炎的经验，王师认为本病病位在肠，病变涉及胃、脾、肾、肝等脏腑，多种因素发为本病，病机仍属本虚标实之证。治疗上，提出益气健脾、扶正补虚、清热解毒、养阴生津、调节血行、凉血散瘀的治法，以经方为基础，灵活运用各类药物，虚实兼顾，阴阳并调，为临床上放射性肠炎的治疗开拓了新的思路。王教授也常常给予患者关心和鼓励，合理疏导情志，帮助患者解除紧张感，积极配合治疗，其医术医德都值得我们借鉴与学习。