袁雪晶运用沙参麦冬汤合止嗽散治疗小儿慢性咳嗽肺阴亏虚证的经验

王毛毛，袁雪晶

（1. 南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029 ；2. 江苏省中医院，江苏 南京 210029）

慢性咳嗽作为儿科的常见病，有特异性咳嗽与非特异性咳嗽之分。特异性咳嗽去除病因后咳嗽可缓解，而非特异性咳嗽以长期慢性的反复咳嗽为主要或唯一表现，一般无明显规律性，病程常超过4 周，常规检查无异常，且抗感染治疗无效，多被误诊为支气管炎、慢性咽炎、百日咳等。目前临床上认为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、呼吸道感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）和上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）最易致小儿慢性咳嗽[1]。袁雪晶教授从事儿科临床工作20 余年，擅长运用中医药治疗小儿呼吸系统疾病，笔者有幸跟师临证学习，获益匪浅，现将袁师根据小儿“阴常不足”理论，采用沙参麦冬汤联合止嗽散加减化裁治疗小儿慢性咳嗽肺阴亏虚证的经验介绍如下。

1 小儿慢性咳嗽的病因病机

小儿慢性咳嗽属于中医学中“久咳”“顽咳”等范畴。《景岳全书·咳嗽》云：“咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。”指出咳嗽病在肺，分外感、内伤两类。众医家亦认为小儿慢性咳嗽的病因不仅包括外邪犯肺，还包括脏腑功能失调、内邪干肺等。而慢性咳嗽多属内伤咳嗽。张景岳言：“内伤之嗽，必起于阴分。”正如《医经原旨》曰：“内生者伤其阴，阴虚阳浮，水涸金燥，喉痒而咳。”故内伤咳嗽多因其他病变致机体阴液损伤，进而耗伤肺津，且肺属金喜润恶燥，肺阴不足则肺燥，肺燥则痒，痒则咳不止。西医认为慢性咳嗽尤其是缺乏相关临床症状的非特异性慢性咳嗽，其病因复杂多样，与给药不当、多次就医等密切相关[2]。以下病因最易导致小儿慢性咳嗽的发生：1）CVA。CVA 是支气管哮喘的前期表型，其发病机制是机体出现以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道慢性非特异性炎症，造成气道重构，导致气道出现高反应性[3]。2）UACS。UACS 早期被称为鼻后滴漏综合征（postnasal drip syndrome，PNDS），是各种鼻炎、鼻窦炎及咽喉炎等引起的一组临床综合征，其发病机制是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等浸润引起气道炎症，导致气道结构变化或重塑，引起气道感觉神经的超敏反应[4]。3）PIC。有呼吸道感染史，进而引起气道炎症、气道高反应性及咳嗽反射敏感性是PIC 的主要发病机制[5]。

2 小儿慢性咳嗽肺阴亏虚证的临床辨治及方药特点

沙参麦冬汤作为养阴清热、生津润燥的经典方剂，最早可追溯至汉代张仲景的麦门冬汤，经叶天士变通组方，再经清代吴鞠通完善其症状，明确其治法，冠以方名，载入《温病条辨》并沿用至今，被众医家所熟知。《温病条辨》中说：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”简要言明沙参麦冬汤主治“病燥伤肺胃阴分”咳嗽的病因病机。止嗽散出自清代程钟龄所著的《医学心悟》，文中言“止嗽散，治诸般咳嗽”。指出止嗽散可治疗外感内伤引起的各种咳嗽，具有疏风宣肺、止咳化痰之功。沙参麦冬汤合止嗽散加减可用于治疗反复干咳，无痰或少痰，咽干咽痒，或有低热，纳差，大便偏干，舌红少苔乏津，脉细数等症。肺为华盖，外主皮毛易受邪，又为娇脏不耐寒热、药力，选方用药宜平和。沙参麦冬汤合止嗽散用药温润，顺应肺金的生理特点，可养阴生津、理肺止咳。两方合用加减用药：沙参、麦冬、桑叶、白前、紫菀各10g，百部、玉竹、天花粉、桔梗、陈皮各6g，炙甘草3g。方中沙参味苦，性微寒，归肺经、胃经，善养阴润肺、益胃生津，可治疗阴虚肺热、津伤燥咳。现代药理学研究表明，沙参提取物具有调节免疫功能、肺保护等作用[6]。麦冬性微寒，味甘微苦，善养阴生津、润肺清心，可治疗阴虚干咳、津伤口干、寐差便秘等症。现代药理学研究表明，麦冬含有麦冬皂苷、麦冬多糖及麦冬黄酮等活性成分，是天然的免疫增强剂，具有较好的镇咳、抗炎作用[7]。桑叶甘寒质轻，善于清肺热、润肺燥。现代药理学研究表明，桑叶所含黄酮类化合物具有很好的抗炎、抗过敏、减轻肺组织损伤等作用[8]。白前性微温，味苦辛，具有止咳下气的作用，有“肺家之要药”及“专主肺家，为治咳嗽降气之要药”的美称。现代药理学研究表明，白前所含C21甾体皂苷类、三萜类及黄酮类化合物及其衍生物有镇咳祛痰、抗炎及抗病原微生物的作用[9]。紫菀性温，味辛、苦，具有祛痰下气、润肺止咳之功效，善于治疗新久、寒热诸咳。《神农本草经》言：“紫菀味苦温，主咳逆上气。”现代药理学研究表明，紫菀中含有大量萜类、苷类及黄酮类化合物，其煎剂有显著的消痰镇咳作用[10]。百部微温质润，味甘苦，润肺止咳作用显著，可治疗新久、外感内伤、急慢性咳嗽。据报道，百部中含有多种生物碱，有较强的抗炎止咳、舒张支气管等作用[11]。玉竹味甘，性平微寒，善润燥、生津、止咳。现代药理学研究发现，玉竹中的多种活性成分均有抑菌、增强机体免疫力的作用[12]。天花粉微寒，味甘微苦，能生津、润肺、化痰。研究发现，天花粉有抗病毒、增强免疫功能等作用[13]。桔梗性平，味苦辛，归肺经，善宣肺宽胸、祛痰利咽。现代药理学研究表明，桔梗中所含三萜皂苷类、黄酮类、酚酸类等多种化合物，具有祛痰镇咳、抗炎、提高机体免疫力等广泛药理活性[14]。陈皮性温，味苦辛，理气作用显著。现代药理学研究发现，陈皮具有祛痰止咳、抗炎解痉及促进消化等作用[15]。甘草可调和诸药，有“国老”之称，现代研究发现甘草中含有甘草总黄酮、甘草酸、三萜类化合物、苷类化合物等有效成分，具有镇咳祛痰、抗炎解毒及调节免疫功能等作用[16]。两方合用可互补长短，相得益彰，全方寒温并施，温润不燥。沙参麦冬汤可防止嗽散偏温伤津之弊，止嗽散得沙参麦冬汤可避偏凉呆胃之嫌，沙参、麦冬、天花粉、玉竹共用可使津液得充；紫菀、百部可润肺化痰止咳；桔梗、陈皮、白前可宣肺理气止咳，诸药共奏滋阴生津、润肺化痰、止咳之功。临证加减用药：恶寒发热、鼻塞流涕等表证重者，加荆芥、辛夷以疏散表邪；食欲不佳、大便干结者加麸炒山药、焦山楂、鸡内金等以行气健脾养胃。

3 医案举隅

患儿，男，5 岁。2022 年3 月22 日初诊。主诉：反复咳嗽3 月余。患儿3 个月前因天气突变受凉后出现低热，热峰37.8℃，咳嗽，经西医治疗（用抗生素、止咳化痰药等治疗，具体不详）后无恶寒发热，但干咳剧烈，抗生素治疗无效，严重影响其生活及学习。就诊时症见：干咳，夜间咳甚，咳少量稀白痰，质黏难咳，咽干咽痒，盗汗，晨起鼻塞，无气喘，无流涕，无恶心呕吐，纳寐差，大便偏干，3 ～4 日一行，小便尚调，舌淡红，苔薄少津，脉细数。既往有变应性鼻炎病史。查体：形体偏瘦，咽稍红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。血常规检查结果呈阴性，胸片检查提示未见异常。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，辨证属肺阴亏虚证。治以养阴生津、润肺止咳。方用沙参麦冬汤合止嗽散加减，用药如下：沙参10g、麦冬10g、桑叶10g、白前10g、紫菀10g、百部6g、玉竹6g、天花粉6g、桔梗6g、陈皮6g、辛夷6g、蜜远志6g、浮小麦15g，炙甘草3g。水煎服，1 剂/d，取汁100mL，分早晚2 次温服，共服7 剂。嘱患儿家长保持患儿清淡饮食，适当喝水，忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意防寒保暖，并帮患儿拍背排痰。

2 诊：2022 年3 月29 日，患儿干咳明显减轻，白天基本不咳，夜间咳嗽次数减少，偶有咳痰，痰少质黏难咳，咽干咽痒及鼻塞症状减轻，盗汗较前减轻，无恶寒发热，无流涕，无气喘，纳寐明显改善，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细数。用药如下：沙参10g、麦冬10g、白前10g、紫菀10g、百部6g、玉竹6g、天花粉6g、桔梗6g、辛夷6g、陈皮6g、麸炒山药10g、浮小麦15g，炙甘草3g。继服7 剂，服药方法同前。

3 诊：2022 年4 月5 日，患儿干咳明显缓解，夜间偶咳，盗汗好转，无咳痰气喘，无咽干咽痒，无恶寒发热，无鼻塞流涕，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。于上方基础上加减，处方：黄芪12g、麸炒山药12g、麸炒苍术12g、沙参10g、麦冬10g、白前10g、紫菀10g、百部6g、桔梗6g、陈皮6g、焦山楂10g，炙甘草3g。继服7 剂，服药方法同前。电话随访得知，服药5 剂后患儿咳嗽已愈。

按语：本案中患儿3 个月前受凉后出现低热咳嗽，病初使用抗生素、化痰止咳药等易伤阴亡液之品，导致咳嗽日久，久病邪气入里损伤肺阴，肺之气阴耗伤，津不润喉而作咳。结合患儿病史、症状、体征及相关检查、检验结果，诊断为慢性咳嗽，辨证为肺阴亏虚证，故选沙参麦冬汤合止嗽散加减治疗，以达滋阴润肺、生津止咳之效。前期患儿夜间咳甚易醒，伴盗汗，鼻塞，适度加蜜远志以安神，加浮小麦以益气固表止汗，加辛夷以宣通鼻窍；后期患儿咳嗽基本缓解，滋阴寒凉之品逐渐减量，辅以黄芪、山药、苍术、焦山楂等以益气健脾、燥湿行气。同时注意用药后护理，保持饮食清淡，忌辛辣刺激食物，少吃甜食，避免酿湿生痰化热；同时注意避风寒，适度锻炼，以增强机体抵抗力。经治疗患儿咳嗽痊愈，疗效显著。

4 小结

慢性咳嗽的发病率较高，病因多变，发病机制目前仍不明确，西医治疗效果欠佳。咳嗽经久不愈不仅造成患儿免疫力下降，增加罹患他病的风险，还会严重影响患儿的身心健康和生活学习，给患儿及其家长带来一定程度的心理负担和经济压力。结合小儿“阴常不足，肺常不足”的生理特点，咳久不愈可加重肺阴耗伤。以沙参麦冬汤合止嗽散加减治疗小儿慢性咳嗽肺阴亏虚证效果显著，方中诸药寒温并济，温润平和，顺应肺之生理特点，值得临床进一步对照研究及推广应用。