冉颖卓教授治疗复发性口腔溃疡的经验举隅

2023-03-21钟紫嫣冉颖卓

当代医药论丛 2023年2期

钟紫嫣，冉颖卓，杨鑫

（1. 南京中医药大学，江苏南京 210000 ；2. 南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京 210000）

复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer,ROU）又称为复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer,RAU），患病率高达20%左右[1]，位居口腔黏膜病首位。本病常见于齿龈、唇舌、咽腭、面颊等部位，在形态上可呈圆形或椭圆形，具有 “黄、红、凹、痛”等特征，疾病具有自限性，但常周期性反复发作。治疗上，西医学多采用局部处理，以此消除炎症、减轻疼痛、促进创面愈合，但其反复发作，实在恼人。口腔溃疡属中医学“口疮”“口疡”“口糜”等范畴, 中医治疗重视整体观念、辨证论治、标本兼顾，因此在改善症状、预防复发等方面具有一定优势。冉颖卓教授从“治脾”出发，兼顾水湿、血瘀的侵袭，辨证准确，用药灵活，疗效显著。以下是冉师治疗复发性口腔溃疡的临床经验，并附验案1 则，以飨同道。

1 病机探讨

1.1 脾虚衰惫，热邪内蕴

脾开窍于口，其华在唇，足太阴脾之经脉连及舌本，散于舌下，因此口疮发病与脾脏关系密切。《四圣心源·口病根源》言:“脾主肌肉而窍于口，口唇者，肌肉之本也。”脾胃同气，脾升胃降，清浊升降相因，则口唇不病。古往今来，临床医家对此病多以“火热”论治，以泻火解毒，清热养阴之法治之。但屡见不鲜因未明脾胃虚弱之根本，贸用寒凉之品，初始尚见成效，久则脾土愈伤，伏火更盛，使得病程缠绵而反复发作。故而导师在临证之时，强调重视明辨虚火实火之分。实火为患，口疮充血发红，甚则溃烂，灼热疼痛，齿龈红肿出血，口干口臭，渴思凉饮，心烦失眠，焦虑不安，大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄干或腻，脉滑或数。而虚火致病，则见口疮红晕色淡，隐痛或热痛，反复发作，脾虚者更见腹胀纳呆，乏力困倦，大便偏稀，舌质淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。临床上患者或因先天元气不足，或因饮食不节、寒温失适，或因情志内伤、劳累过度以致脾虚气陷，气机升降失调，中焦土虚，清气浊阴不分，最终郁而化火，上熏口舌，发为口疮。此致病之火非炽热炎上之心火，亦非情郁扰经之肝火，乃是清阳之气下流于肾，升举外透无方，郁而所聚之火。正如《脾胃论》[2]中说：“相火者，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”

1.2 湿瘀互结，困遏脾气

脾具坤顺之德而有乾健之运[3], 邪气在体内滞留，必然耗伤正气。脾气亏虚，则散精无力，水道失调，聚而生湿，湿阻气滞，无力鼓动血行，久则血脉瘀滞。正如叶天士于《临证指南医案》中提出：“经数年宿病，必病于络”“初为气结在经，久则血伤入络”[4]。水湿与瘀血既是病理产物，又是致病因素，水湿湮郁，阻滞气机，反易困遏脾气。瘀血形成后，加重脾胃功能失调，气机升降不利，津液输布失常，阴津亏虚，脉道失于濡润，血液黏稠, 最终导致血瘀更甚。彼此互为因果，相互影响，最终形成恶性循环，逐渐演变为虚实夹杂的局面。

2 证治经验

2.1 从脾论治，健脾泻脾并重

元气不足，阴火必猖；阴火亢盛，元气定伤。因此，益元气必能制伏相火，泻阴火亦能顾护元气。同时根据王庆其等学者“脾主黏膜”的观点，治疗复发性口腔溃疡，应重视培土生肌在黏膜修复中的作用，健脾益气法当贯穿治疗始终[5]。冉师临证之时常以四君子汤为底，方中人参易党参为君药，补土益气，培健中州；臣以白术，苦温燥湿，与党参相须，加强健脾益气之功；茯苓甘淡，善渗脾湿；合白术互增健脾祛湿之力，甘草缓急止痛，调和诸药。四药合力，既可补脾胃之气，又可健脾胃之功。现代亦有研究[6]表明四君子汤能够维持肠道微生态平衡，通过调节免疫球蛋白和T 淋巴细胞亚群提高机体免疫力，减轻炎症，促进伤口愈合。另复发性口腔溃疡无论虚实，发作时常有口腔灼热疼痛的表现，说明口疮发病总伴火热之邪。泻黄散，功专泻脾之热，其中石膏寒以胜热，辛以透火，质重气浮，清解伏火；栀子苦性寒，轻清上行，清上彻下，通泄三焦；防风微温辛甘，发越脾气，升散伏火；藿香，香合五脏，醒脾和中。两方合用，扶正祛邪，攻补兼备，效如桴鼓。

2.2 夹瘀夹湿，活血化瘀渗湿

复发性口腔溃疡缠绵难愈，概因久病血聚于内，导致积疴难去。结合清代傅青主的论述“久病不用活血化瘀药，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞”[7]，故冉教授治疗久治不愈之口腔溃疡，常在处方中酌加白术、川芎、当归、牡丹皮、丹参等益气通经，活血通络之品。白术、当归味甘性温，养血活血；川芎气浓香，善行窜，行气破瘀；丹参凉血消痈，祛瘀生新；牡丹皮辛能疏结气，寒能散血热，气顺血和,脉络得养, 瘀去络通。脾者，其职掌太仓之运量，而以升为德，其部当水谷之海，故患湿。冉教授擅以泽泻、薏苡仁等药共佐利水渗湿之功，泽泻入肾、膀胱经，功专渗泄，湿去脾健；薏苡仁甘淡渗利，补太阴己土之精，化阳明戊土之气，脾运有常，湿无以聚。

2.3 善用风药，胜湿祛瘀散火

《医宗必读》载：“湿为土病, 风为木药, 木可胜土, 风亦胜湿”。风药辛通温阳，宣散升浮，可宣提肺气，调畅肝气，升脾清气，鼓舞肾气，全身气机通畅，水湿得散。同时风善行数动，辛散走窜之性可助气行血，从而疏通血络，消除瘀滞。以上风药胜湿、祛瘀之特性正好与复发性口腔溃疡易夹湿、夹瘀之特性相合。淡渗利湿，活血化瘀时，佐以少许风药可令湿邪易去，血瘀易消。另风药属于气味薄者，性辛温，顺应春夏之向上升浮之势，既可令郁火出于阳分、九窍，又可助诸药上行，直达病所。所以治疗口疮时冉师擅酌用防风、柴胡、升麻、葛根、桔梗等药，量少而效强，共奏全方之功。

3 病案举隅

患者男，60 岁。初诊时间：2021 年6 月7 日。主诉：反复口腔溃疡2 年加重半月余。患者2 年来无明显诱因下反复发作口腔溃疡，半个月发作一次，溃疡多为灰白色，红晕色淡，隐隐作痛，口唇内侧，舌边多见，近半月溃疡灼热疼痛明显，较前多发，双足部湿疹瘙痒，口干，平素易烦躁，夜寐尚可，大便干结，2 ～3次/ 天。舌红，苔白腻，脉弦细数。诊断：中医诊断：口疮（脾虚热郁夹湿证）；西医诊断：复发性口腔溃疡。治宜健脾益气，清利湿热。处方：太子参10 g、麸炒白术10 g、茯苓10 g、甘草5 g、春柴胡6 g、炒防风10 g、陈皮6 g、炒白芍10 g、石膏15g（先煎）、栀子10 g、广藿香10 g、丹参10g。15 剂，日2 剂，水煎，饭后温服。

二诊（2021 年6 月21 日）：药后口腔溃疡较前好转，双足部湿疹瘙痒及心烦改善，现感乏力，口干不显，夜寐尚可，大便溏泄，3 次/ 天。舌淡胖，苔白微腻，脉沉细。原方去太子参，加党参10g、蜜升麻6g、桔梗6g，15 剂，煎服法同前。

三诊（2021 年7 月5 日）：口腔溃疡再发4 ～5 天，双足部湿疹瘙痒、心烦较前好转，夜寐不佳，易早醒，大便溏泄，3 ～4 次/ 天。舌淡胖，苔白腻，脉细数。上方去石膏、栀子、陈皮、白芍、柴胡、丹参、桔梗，加牡丹皮、全当归、黄连各6g，泽泻、煨葛根、煨木香各10g，细辛2g，继服15 剂。

四诊（2021 年7 月12 日）：口腔溃疡近期未再发作，夜寐不佳，易早醒，服药后大便次数多，4 ～5次/ 天，无质稀。舌淡，苔白，脉细。上方加麸炒山药15g，15 剂，继进2 周。

五诊（2121 年7 月26 日）：口腔溃疡未再发作，夜寐尚可，大便次数仍多，4 ～5 次/天，无质稀。舌红，苔白，脉细。于四诊基础上加麸炒苍术、土茯苓、川牛膝各10g，炒薏苡仁30g，15 剂，煎服法同前。

按：患者为老年男性，以口腔溃疡反复发作、双足湿疹瘙痒、烦躁来诊。一诊取四君子汤合泻黄散加减。方中太子参、白术健脾益气，养阴生津；茯苓利水渗湿，健脾宁心；陈皮、藿香化湿降浊，醒脾和胃。烦躁乃火伏于内所致，石膏、山栀可泻心脾积热，防风善疏散脾经伏火，柴胡、白芍一散一收，疏肝养肝，共奏养血解郁散热之功。脾气虚衰，无力推动血行，日久则血脉瘀滞，故加丹参活血化瘀，兼能清心除烦；甘草生用，益气养阴，制约诸药之温燥。二诊患者乏力，口干不显，大便溏泄乃脾虚不运、湿留肠间而致，去滋阴之太子参，予党参加强补气健脾之力。升麻甘寒，长于解阳明热毒，因其善引脾胃清阳之气，与石膏、栀子等苦寒之品同用，则泻火无凉遏之弊, 散火而无升焰之虞。桔梗, 利咽排脓之良药，李时珍云“桔梗、甘草合用, 通治咽喉口舌诸病”，且诸药有此一味,不能下沉也。三诊，患者心烦减轻，去石膏、栀子、丹参、陈皮、白芍、柴胡等苦寒伤胃，耗气伤津之品。口腔溃疡再发，双足湿疹瘙痒、大便溏泄依旧，考虑患者血热未清，湿浊阻滞，故予牡丹皮泻血中伏火，同当归调气而和血，泽泻利湿泄浊，煨葛根、煨木香升阳止泻。因“辛可通络”，故选细辛“利九窍”之用，佐以黄连制约其热性，两者相反相成。四诊、五诊患者口腔溃疡疮面基本愈合，未见新发，独大便次数偏多，加炒山药、炒苍术、炒薏苡仁、土茯苓健脾燥湿；川牛膝性善下行，用之可折血热上冲之势。