中西医治疗肺小结节的研究进展

胡佳琪，仕 丽，丁 欢

（1. 长春中医药大学，吉林 长春 130117 ；2. 长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

低剂量CT（Low-dose spiral CT,LDC）筛查有助于早期发现肺部小结节[1]。我国专家公认将肺小结节定义为肺内边界清晰或不清晰的高密度影，且直径小于或等于3cm 的类圆形或不规则形病灶，其中约有4%的肺小结节经筛查为早期肺癌[2]。对于肺小结节，目前西医多采取定期复查肺部CT 随访的方式，容易错失疾病最佳治疗时间。而中医多在联合肺部CT 基础上，采取“未病先防”和“既病防变”的理论，运用整体观念对其进行早期个性化诊治，从而达到减轻患者临床症状及焦虑情绪的目的。现就近年来的相关文献进行整理，从中医和西医两个方面探讨肺小结节诊治的研究进展，旨在为此病的临床诊疗提供思路。

1 肺小结节的中医认识

1.1 肺小结节病名溯源

肺小结节在古籍中没有对应的中医病名，但对其相似症状早有所论述，通过对现代中医专家临床经验进行整理，可以将其分入“肺积”“息贲”“积聚”“痰核”等范畴。如《黄帝内经集注》云:“此肺积之为病也……积者，渐积而成” ，肺宣降功能失调，加之外邪侵袭，久积而成瘀，故可形成肺积。又如《圣济总录·积聚门》中说:“症瘕癖结者，积聚之异名也……涕唾脓血”。文中认为症瘕癖结久积于肺，可出现肺部胀满咳嗽，甚至咳吐脓血等，这与肺小结节的发展，甚至转变为肺癌相一致。

1.2 现代医家对肺小结节病因病机的认识

外感病邪入肺，隐匿于肺部，可导致肺气损耗，停聚于肺部并诱发肺小结节[3]。外感六淫、疠气毒邪、饮食失宜、情志失调等致病因素皆可引起肺络郁滞，进而引发肺小结节。临床多以体质虚弱的中老年患者居多，其病机主要为本虚标实、痰瘀互结。现代医家姜良铎教授[4]认为，其病因病机为肺气亏虚、毒邪侵袭，气滞痰凝，积聚不通，总治则为益气化痰、解毒祛瘀散结；潘永福教授[5]认为其主要病机为肺经郁热、脾气不足、肝郁火旺、痰毒瘀结；王鹏教授[6]认为寒邪入侵、情志不畅、饮食失节同样为发病的原因，气机不畅则气滞痰阻，日久则血行不畅，从而导致肺络损伤，气、痰、瘀聚形，最终形成肺积。

2 西医对肺小结节的认识

2.1 影像学

早期肺小结节可以根据影像学检测得到的形态学特点来区分肺小结节的良恶性化，有利于肺癌的早期治疗, 通过其影像学特征选择最优的治疗方案，对改善预后及提高患者生存质量都起着尤为重要的作用[7]。肺小结节病的肺部CT 表现为: 可融合成球，其他异常如淋巴结肿大，孤立性空洞影，单纯磨玻璃结影、索条带影、血管集束征等[8-9]。临床类型决定着本病的预后，急性发病可经治疗或自行缓解；而慢性发病可导致脏器功能受损、肺纤维化等预后较差的疾病。

2.2 病理学

中国肺结节病诊断和治疗专家共识指出，肺结节病的组织切片特征性病理改变是非干酪病变上皮样细胞性肉芽肿，主要由高分化的单核- 吞噬细胞（上皮样细胞和巨细胞）与淋巴细胞组成[10]。肉芽肿在肺脏主要沿淋巴管分布，病理检查或尸检发现50% 以上案例累及血管。

3 治疗研究进展

3.1 中医治疗研究进展

王诚喜等[11]认为脾肺生理关系紧密，肺小结节应当以肺脾同调，标本兼治为治疗原则，治法当以补益肺脾，化痰散结。临床用药原则重点在补益肺脾，应多采用性味甘平的中药，兼用辛温之品以复肺之宣降、脾之运化。若夹杂情志不舒，辅以柴胡、芍药、川芎等以疏肝解郁。

李雪等[12]认为肺小结节属本虚标实之证，归因于痰瘀凝滞，其虚在肺，其实在瘀，故治以补肺活血之法为主，根据上述治法组方可用于改善肺病患者的血流动力状态、降低血液黏稠度、调节呼吸功能，能对西医临床用药治疗起到协同增效作用。

于得海等[13]认为肺积发病与正气虚弱、邪毒外侵关系密切，其常见证型为肝气郁滞，治以疏肝解郁、软坚散结。通过临床观察调肺汤合解郁攻坚汤治疗肺小结节合并抑郁障碍，对照组予以盐酸氟西汀治疗，治疗组疗效为95.00%, 高于对照组的77.50%，本次临床观察表明中医药对于改善肺小结节病患者焦虑抑郁状态有着明显的作用。

史锁芳等[14]认为本病的病理关键是气郁痰结、肝郁乘脾。肝主升、肺主降，共同调节人体气机。若气机不畅，气血受阻, 日久痰浊、瘀血等可聚集于肺,凝结成块；脾为生痰之源，脾失运化，则痰湿凝聚。综上故主张运用疏肝理气、化痰散结之法治疗肺小结节，同时要注重整体观念、辨证施治。有研究指出，运用二陈汤、越鞠丸、消瘰丸加减对具有明显上述病证特点的肺小结节胸闷伴焦虑患者进行治疗可取得较好的临床效果。

3.2 西医治疗研究进展

3.2.1 药物治疗 糖皮质激素疗法虽可有效抑制肺结节病的炎症病灶、减轻病变、降低脏器损害程度, 但在采用糖皮质激素疗法后, 患者会有预后较差风险。聂舟山等[15]研究了采用口服醋酸泼尼松治疗方案治疗肺小结节的效果，将90 例患者分为高、低剂量两组（40 ～50mg/d、25 ～30mg/d），连续用药1 ～2个月，结果显示治愈率不会随剂量的增大而上升。通过临床观察及随访统计发现，副作用临床表现多以代谢紊乱为主, 甚者发生股骨头坏死。有研究指出，早期合理治疗可降低肺结节病患者糖皮质激素吸入治疗的不良预后风险[16]。进行相关免疫抑制剂治疗时，甲氨蝶呤是首选药物，或可选择硫唑嘌呤、来氟米特及霉酚酸酯替代治疗[10]。以程序性细胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）单抗为代表的药物在治疗恶性肺小结节方面得到了广泛的应用。PD-1 通路受肿瘤微环境影响可保持持续激活进而抑制T 细胞的功能，而PD-1/PD-L1 单抗可阻断这一通路，使T 细胞对肿瘤细胞免疫应答效应重新被激活。由此可见，PD-1 单抗是一种精准的免疫治疗，可通过提高人体自身免疫识别能力而实现抗肿瘤作用[17]。肿瘤坏死 因 子（tumor necrosis factor，TNF）-α 拮 抗 剂 如英夫利昔单抗（infliximab）等，常用于一、二线药物治疗无效的恶性肺小结节[18]。李彦等[19]的研究表明，TNF-α 在体外能激活NF-κB 通路，进而诱导Th9细胞的分化，在小鼠肺癌模型中可起到有效的治疗性抗癌作用。

3.2.2 非药物治疗 方文星等[20]在CT 引导下运用Hook-wire 定位，操作结束后进行胸腔镜手术，并切除肺小结节快速进行病理检测。入组患者81 例，共计97 枚肺小结节，手术发现有6 例患者出现脱钩现象，定位成功率为93.81%, 脱钩患者重新进行穿刺定位，并顺利完成手术。出现微量气胸8 例(9.88%), 穿刺位置出现出血3 例(3.70%), 并发症发生率为13.58% 。该研究表明，肺部疾病史、穿刺时间以及进针角度是Hook-wire 穿刺定位并发症的独立危险因素[21-22]。

4 展望

近些年随着影像学的发展，肺小结节这一疾病的概念得以提出。相关西医治疗多以自行缓解、激素治疗、免疫抑制疗法及外科手术策略为主，干预时机一直存在争议，且存在费用高、副作用大的缺陷。中医药早期干预可改善患者症状、体质，减少患者焦虑抑郁的情绪。现代中医医家相关辨证角度多以脾虚、气郁、血瘀、痰凝、邪毒等为主，中医保守治疗方法丰富多样，例如中药汤剂、推拿、针刺、艾灸、耳穴等方式，各方法联合应用往往会起到协同增效的作用。早在古籍中就有相关症状的记载，但中医药对于肺小结节系统治疗方案仍存在局限。现代医家对肺小结节病因病机理解上有所不同，在证型上未形成较为统一的规范，缺乏完善的证治理论，且患者存在个体差异，给临床用药带来困难。患者缺乏对疾病的认识，常误认为肺小结节等同于肺癌，出于内心对肺癌的恐惧，易产生焦虑情绪，因此健康宣教是治疗环节中不可缺少的部分。近年来，中西医关于肺小结节的治疗研究有所发展，但未来仍需不断系统且深入地研究其病理因素以及中医治疗肺小结节病的现代医学基础，促进中西医不断地碰撞融合，推动中西医结合个体化的精准治疗研究，这对提高患者生活质量具有深远的意义，可为患者带来更多获益。