高血压病舌象特征及其客观化研究❋

田 琪，吕 琴，任 健，王 敏，张 硕，商庆新△

(1.山东中医药大学，济南 250355；2.辽宁中医药大学，沈阳 110847)

高血压是我国人口致死致残的第一原因，目前18岁及以上居民高血压患病人数约为2.45亿[1]，已成为影响国家经济、社会全局的重大公共卫生问题。在2020版《国家基层高血压防治管理指南》中，首次增加了“高血压与中医药”的重要章节[2]，表明中医在高血压病诊疗中发挥愈加重要的作用。中医理论中无明确的“高血压”病名，常根据其临床症状和病理表现属于“肝风”“头痛”“眩晕”“脉胀”等范畴。因该病早期呈隐匿性不易诊断，故寻找简便廉验的诊断和预警方法对防止高血压病发生发展至关重要。舌诊作为中医的特色诊法之一，因其可直观反映人体气血状态、脏腑功能与邪气盛衰，加之舌外无表皮覆盖，舌象的变化往往先于临床症状而显现于外，故在高血压病的早期诊断、辨证、治疗及风险预警等方面发挥着不可替代的作用[3]。由此，本文从高血压病与舌象的关系、高血压病舌象特征变化规律、高血压病舌象客观化研究等诸方面进行了较为系统的梳理，以期彰显舌诊在高血压病诊疗中的价值。

1 高血压病与舌象的关系

舌是位于人体口腔内的肌性器官，通过经络系统与脏腑相连。足太阴脾经连舌本、散舌下；足少阴肾经挟舌本；肝者筋之合，筋者其脉络于舌本；足太阳膀胱经其支者，别入结于舌本。其他脏腑组织也由经络沟通直接或间接地与舌产生联系，故舌可以作为观察人体脏腑功能的窗口。另舌为心之苗，心主血脉；舌为脾之外候，舌苔由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成[4]。因此舌质、舌苔的变化又可以直观地反映机体气血状态及邪正盛衰。高血压是一种由多因素引发的慢性疾病，病位波及五脏，与瘀血、痰浊等致病因素密切相关[5]。王清海[6-7]提出高血压病属于中医学“脉胀”范畴，认为营卫气血运行失常是高血压的发病原因。因此高血压病可直接引发舌象改变，舌象可作为高血压病评估的重要指征。

从现代医学角度分析，高血压患者相对于正常人其凝血功能及血液流变学指标均出现了不同程度的变化[8-9]。研究发现，高血压患者较正常人血液凝聚情况加重、血流动力学参数明显升高[10]。重度高血压患者全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度及红细胞压积亦显著高于轻中度血压患者[11]。此外，外周血管阻力也与该疾病发生发展呈正相关，血压越高外周血管阻力越大，促使机体出现缺氧状态[12]。这些病理机制的异常变化均会导致高血压患者皮肤、黏膜部位的颜色改变，同时也会对舌体颜色、形态等特征产生直接影响[13]。故舌象与高血压病关联密切，舌诊对于高血压病诊疗具有突出优势。

2 高血压病舌象特征变化规律及其影响因素

2.1 舌色、形、苔特征变化

舌色、形、苔属舌象基本要素，也是高血压患者舌象最常见的变化特征。张天权等[14]研究发现，高血压患者的舌象变化以舌质改变为主，舌苔改变相对较少，认为其发病的根本机制为体内阴阳失调。贾微等[15]对580例高血压病患者的舌象资料进行Logistic回归分析，通过对舌体与舌苔的综合分析，发现不同舌色与相应舌形、舌苔、舌态具有对应关系，得出高血压以阴虚为本阳亢为标、瘀血贯穿始终的结论。王静等[16]对716例广州地区高血压患者舌象进行观察，发现舌质以绛舌、胖大舌出现频率最高，其次是黯红舌、裂纹舌;舌苔以黄苔、薄苔出现频率最高，其次为腻苔、厚苔;其认为高血压属本虚标实，本虚多为阴虚和气虚，标实多为火热和痰浊。余云旭[17]对477例高血压患者进行调查发现，舌色正常者约占54.5%，舌色红者约占28.9%，舌色紫暗有瘀斑者约占16.6%，舌淡者约占9.4%。舌苔多见黄腻苔、薄白苔。苏红艳[18]对150例高血压患者进行回顾性调查，发现舌质常见舌暗、舌有瘀斑瘀点、舌体胖大；舌苔常见苔薄、苔腻、苔厚、苔白、苔黄。李琳婵[19]对105例高血压合并OSAHS患者的舌象进行观察，发现舌色多见红、暗红，舌形多见胖大，苔色多为白苔，且舌象与体质存在相关性。目前对高血压病患者舌象特征研究以舌色、舌形(裂纹舌、胖大舌、齿痕舌、瘦小舌)、舌苔(少/无苔、腻苔、厚苔、薄苔、白苔、黄苔)较多，而瘀斑瘀点舌、点刺舌、燥苔、剥落苔等特征研究相对偏少[20]。

2.2 舌下络脉特征变化

舌下络脉指舌腹面静脉。正常情况下，其管径不超过2.7 mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色暗红，无分支和瘀点[21]。与舌面相比，由于其上无角化上皮、黏膜上皮、舌乳头等覆盖，故舌下络脉特征变化可能早于舌面，甚至早于其他临床指征，对疾病早期诊断具有重要价值[22]。王发渭等[23]通过对92例高血压患者与86例正常者舌下络脉进行观察，发现高血压患者舌下络脉变化明显，并随着年龄的增加或病程的增长，舌下络脉呈现色泽加深、增粗、延长、迂曲、扩张趋势。丁喜艳等[24]研究71例原发性高血压患者中医证型与舌下络脉间的关系，选用王榕平的四度分法确定舌下络脉分级标准。发现血液流变学与高血压患者舌下络脉分度具有相关性，舌色与舌下络脉分度无明显相关，并提出可根据舌下络脉分度决定刺络放血时机。王静等[25]观察716例高血压患者舌象特征，发现92%以上的患者舌下络脉特征发生改变，且与年龄、病程、高血压分级等呈正相关。王丽娜等[26-27]通过研究肝前型、肝内型和复合型三种门脉高压模型犬舌下络脉颜色、形态的改变，提出门静脉压力升高可能是促使舌下络脉异常改变的一个重要因素，VEGF诱导血管重建并参与这一过程。

2.3 不同证型间舌象特征变化规律

舌象作为高血压患者重要的临床体征之一，对高血压辨证治疗具有一定的导向性，探索不同证型高血压患者舌象规律对舌诊研究起到逆向支撑作用。如王静[25]对716例高血压患者舌象与证型进行相关性分析，发现痰热内阻证以暗红舌、黄腻苔、黄厚腻苔为主；肝火亢盛证以红舌、绛舌、薄黄苔、燥苔为主；阴虚阳亢证以红舌、绛舌、苔少、苔剥为主；气阴两虚证以淡红舌、剥苔、薄黄苔为主；痰湿壅盛证以淡紫舌、青紫舌、苔白、厚腻为主；阴阳两虚证以淡紫舌、青紫舌、白润苔为主。韩垚[28]研究182例高血压患者舌象，发现肝火亢盛证以紫红舌、薄黄苔多见；痰湿壅盛证以舌暗红、体胖大、苔黄厚腻多见；阴虚阳亢证以舌暗红、苔薄白、裂纹舌多见；阴阳两虚证以舌淡紫、苔薄白、裂纹舌为主；阴虚阳亢和阴阳两虚证可见镜面舌；痰湿壅盛证可现腐苔。王美思[29]通过聚类分析方法对109例难治性高血压患者进行研究，结果显示肝阳上亢证多见舌色红、舌体瘦、苔色黄、苔厚腻；气虚痰瘀证多见舌体胖边有齿痕、舌红、舌下络脉瘀曲；气阴两虚证多见舌色红、舌体瘦、苔薄黄；痰浊内阻证多见舌胖边有齿痕、舌淡、苔薄白；痰浊血瘀证多见舌色暗、有瘀点或瘀斑、苔白厚腻；心肾阳虚证多见舌色淡、苔白；痰热互结证多见舌红、舌下络脉瘀曲、苔黄厚腻。何子明[30]对118例高血压致脑出血患者的舌象进行分析，发现肝阳暴亢者舌色多见红、绛、淡红，舌苔多薄白、薄黄，舌体多瘦薄，舌形多歪斜、强硬；风火闭窍者多见舌色淡红或红，舌苔薄黄、薄白，舌形不定；气虚血瘀者舌色多见淡红、红、紫暗，舌体多有瘀斑；痰热腑实者舌色多见红、绛，苔黄腻、燥，舌体苍老；阴虚阳亢者舌色多见红、绛、紫暗，舌苔多光剥少苔；元气衰败者舌色多见淡白，舌形短缩。病情严重预后不良者舌色绛或色紫，并总结舌色由淡红→红→绛→紫为逆象，反之为顺象。赵惠[31]等探讨原发性高血压肝火上炎证治疗前后舌象变化规律，发现血压降低、症状改善的同时,舌质、舌苔也得到相应的改善。张晨等[32]研究中青年原发性高血压患者肝火上炎证与肝气郁结证治疗后舌象变化，发现中药干预后舌有瘀斑患者较前明显减少,且最大瘀斑面积较前显著减小，肝火上炎组中药干预后苔质由厚腻转薄，提示舌象可作为判断疾病愈后转归的指征。

2.4 不同性别、年龄、病程、分级舌象特征变化规律

舌象时刻处于动态变化之中，临床除了疾病因素外，性别、年龄、病程等亦会对舌象产生影响，故望舌时多角度多方面综合分析是获得准确舌诊结果的基础。张进进[33]对398例原发性高血压患者进行临床调查，结果显示男女舌色分布均以淡红、淡白、暗红为主，舌形多见裂纹、正常、齿痕。但男性舌底瘀丝、瘀点、薄黄苔、黄白腻苔多于女性。从年龄分布观察，老年人多见舌色淡白、舌体裂纹、舌下络脉色紫、粗胀、弯曲；中年人多见舌形正常或边有齿痕。从病程上观察，1～10年多见裂纹舌、正常舌形；10～15年多见点刺舌、裂纹舌；15～20年多见瘦薄舌、点刺舌、裂纹舌。王静等[34]对716例高血压患者进行临床调查，发现男性多见胖大舌、裂纹舌、暗红舌、黄厚腻苔；女性多见点刺舌、瘀斑瘀点舌、绛舌、燥苔和薄苔。随着年龄的增长，点刺舌、颤动舌、痿软舌、绛舌、暗红舌、绛紫、瘀斑瘀点舌、剥苔、灰黑苔、黄厚腻苔和白厚腻苔出现频率增高。随病程的延长，剥苔、燥苔、薄黄苔逐渐增加。不同血压分级的舌色均以舌绛、暗红为主，且血压越高，患者痿软舌、瘀斑瘀点舌、剥苔、薄黄苔出现的频率越高，舌象可作为高血压风险评估的指征。杨社香[35]对100例高血压患者的证型、分级与舌象进行研究，发现Ⅰ级高血压与肝火亢盛和阴虚阳亢的舌质相一致，多见舌偏红、舌红绛；Ⅱ级高血压与痰浊壅盛的舌质相一致，多见舌淡胖；Ⅲ级高血压病与痰瘀互结的舌质相一致，多见舌偏紫。

3 高血压病舌象客观化研究

舌象的客观化研究是保证舌诊结果准确性和可重复性的重要举措。当下借助计算机、光谱等技术[36]对舌象进行量化、信息化处理，可达到特征分类的目的[37]。胡洁娴[38]利用TDAS2.0软件对347例不同证型高血压患者舌质、舌苔特征进行分析，发现高血压4组证型舌象特征参数差异均有统计学意义，可以作为原发性高血压病证型舌象客观化诊断依据。韩垚[28]对182例高血压患者舌象进行定量研究，利用计算机对舌象照片进行自动分割，对舌质、舌苔的RGB定量处理，发现不同证型其舌色、苔色具有不同的量值，为舌诊定量研究奠定基础。周勇[39]进一步发现，计算机定量值可以反映舌形、苔质的特征，舌形、苔质的分布和构成比又可体现高血压病机，是舌诊定量测量的新突破。程南方[40]利用光谱技术对痰湿壅盛型、肝火亢盛型高血压患者舌象进行研究，发现两者间舌色差异在光谱色度学指标以及色差学指标方面存在不同。李松霖[41]将高血压病证型分为痰湿壅盛、阴虚阳亢、肝火亢盛、阴阳两虚4种证型，用光谱法测量4种证型参数，用模拟人眼视觉的色度空间进行统计分析，发现证型间的差异可以量化地反映在光谱数据上，对临床辨证具有指导意义。陈聪[42]将87例高血压患者分为裂纹舌与非裂纹舌2组，在RGB、HSV颜色空间上分析两组舌色参数，发现高血压病裂纹舌会伴随舌、面图像特征指标变化，揭示高血压病热邪耗伤阴液而导致阴虚阳亢的病理机制。

4 总结和展望

通过文献梳理发现，高血压病与舌象间存在直接的映射关系。高血压可引发患者舌色、形、态及舌下络脉等特征的改变，并且不同证型、年龄、病程、风险等级的高血压患者舌象特征具有一定规律可循。临床可通过患者的舌象变化辅助高血压诊疗。在高血压舌象客观化研究方面，目前以舌(苔)色、形研究为主，对舌态研究较少。舌态是中医望舌的核心内容，尤其是对高血压患者更具特殊意义。研究证明70%的中风患者伴有高血压，轻微的舌强与频发的弄舌是中风先兆期患者常见的临床表现[43]，因此高血压患者舌态研究工作亟待开展，舌态辨识或在高血压风险评估中扮演关键角色[43,44]。此外，我们仍需注意以下问题：①高血压病临床辨证分型不统一。虽《中药新药临床研究指导原则》中已规定四种证型[45]，但亦有医者根据自身临床经验进行辨证分型，证型的差异致使舌象研究结果从根本上难以统一，为临床经验的总结带来困难；②舌诊主观性较强。由于医生临床水平、个人认知的差异，加之外界环境干扰，致使望舌结果差异性较大，为舌诊研究带来极大的不确定性；③研究成果转化难。以色谱技术、计算机技术为代表的舌象研究方法不断更迭，一定程度上促进了中医舌诊的量化、客观化、信息化进程，且取得一定成果，但研究成果尚不能对临床诊疗工作起到实质性的指导作用[46]。如何让研究成果转化，是日后迫切需要解决的重要议题。

计算机技术迅猛发展带动信息技术革命，人工智能分析技术正逐渐融入中医学领域，并成为中医未来发展的趋势和热点[47]。在舌象特征识别上，人工智能分析技术已经达到甚至超过人类水平，为中医舌诊发展提供新动力。对于高血压病舌诊研究来说，若能借助人工智能等新兴技术，通过对海量高血压患者舌象数据进行分析、推演，探寻高血压患者舌象信息间深层规律，进而建立一种基于舌象的高血压风险评估模型，或可最大化地发挥舌诊在高血压病诊疗中的优势，实现中医舌诊的传承转化与创新。