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从“痰”论治肉芽肿性乳腺炎❋

2023-03-21武亦阁马静怡陈震霖

中国中医基础医学杂志 2023年1期
关键词:肉芽肿乳腺炎健脾

张 普,谢 锋,周 光△,武亦阁,马静怡,陈震霖

(1.新疆医科大学,乌鲁木齐 830054;2.陕西中医药大学,西安 712046)

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis, GLM)是一种相对罕见的局限于乳腺小叶的非干酪样坏死的良性、慢性、炎症性乳腺疾病[1],属于中医学“乳痈”“乳漏”范畴[2],主要表现为突然增大的乳房肿块,伴或不伴疼痛,无发热,若迁延不愈可形成窦管和窦道,部分病人还会伴有结节性红斑和多处关节痛等现象。按照临床表现可将GLM分为肿块期、脓肿期和溃后期。本病具有病情复杂多变、病程缠绵难愈、病灶胶结难解的特点,其对女性的生理和心理都造成了极大的伤害。相较于西医,中医药在缓解症状、改善生活质量、减少复发率、保持良好的乳房外观等方面具有一定优势。本文从“痰”入手,探讨“痰”邪致病在GLM发生发展过程中扮演的重要角色,认为治疗本病应从“痰”立法,以“化痰”立方,兼顾健脾、疏肝、理气等法则[3]。

1 痰邪学说概述

痰邪是人体脏腑功能失常,导致体内水液代谢障碍所形成的病理产物,包括有形之痰和无形之痰。有形之痰触之可及、闻之有声,以肺胃为主;无形之痰指由痰引起、只见其症不见其形,可涉及多个脏腑,引起诸多病证[4]。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·痰饮源流》中言:“人自初生,以至临死,皆有痰……上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有”[5],因此痰邪致病,其患非一脏一腑,而是作为一个整体性病理因素牵涉全身,影响人体的整个气血阴阳平衡,故而痰邪具有致病广泛、影响全身的特点。其次,痰邪具有变化多端、易兼夹他邪的特点,所谓“百病皆由痰作祟”,痰邪最易与他邪合而伤人致病,或夹风夹热,或夹湿夹寒,或夹燥夹瘀[6]。此外,痰邪与津液乃同源而异类,不同之处在于痰邪乃水液代谢障碍所形成的病理产物,其性属阴而黏滞,故而痰邪致病必然深留久伏、胶着难化,导致疾病反复发作、迁延难愈。近年来,现代医学研究发现痰邪与黏附分子具有相似的特性。黏附分子(cell adhesion molecules, CAM)是指介导细胞与细胞之间或细胞与基质之间相互接触和结合的一类分子,能够参与细胞的识别、活化、信号传导、增殖、分化及移动,是免疫应答、炎症反应、凝血以及创伤愈合等一系列重要生理病理过程的分子基础。实验研究证实,黏附分子表达的异常与痰邪致病相关,同时化痰药对黏附分子的表达具有调控作用[7]。该研究进一步佐证黏附分子的特性与痰邪的黏滞性、广泛性、易阻性等特性相似。

2 痰邪与肉芽肿性乳腺炎的关系

在临床中根据痰邪所兼夹的病邪的不同,可将痰邪分为寒痰、火痰、湿痰、燥痰、风痰、痰瘀等[8]。

2.1 寒痰致病

寒为阴邪易伤阳气,其性凝滞,易使气血津液凝结、经脉阻滞。若患者平素忧思多虑,则易耗伤脾气,脾气虚弱,健运失司,津液输布障碍,湿浊内蕴聚而成痰,外感之寒邪与内生之痰邪相合,寒痰皆为阴邪,易阻遏阳气,痰性黏滞,寒性收引,致乳络凝滞、寒痰之气交阻,而成乳房肿块、不红、不热、根脚散漫,阴邪停滞,不易成脓、破溃,多见于临床表现为肿块期的GLM患者[9]。

2.2 火痰致病

火为阳邪,其性炎上,易生风动血,易致痈疮。若女子平素性情急躁易怒,喜生闷气,致情志不畅,肝气郁结,气郁则湿不化,湿郁则生痰;或郁而化热,热灼津液,炼液为痰,内生之痰邪或与外感火热之邪相结合;或与内生火热之邪相合,火热之邪易入血分,聚于局部,痰火相蒸于乳络,至局部热盛肉腐成脓,常见于脓肿期,虽易成脓,其脓因为痰邪被火灼伤所化,临证常呈败絮样腐肉组织而脓液少见[10]。

2.3 风痰致病

风为阳邪,其性善行而数变,为百病之长。若患者素体阳气亏虚,正气不足无力抵御外邪,则易被外邪侵袭,风邪是外感病因的先导,其他邪气往往都依附于风而侵袭人体。阳虚之人除无力抵御外邪外,还易聚湿生痰,湿浊内蕴,体内之痰湿与外感之风邪相合,风动痰升,常突然起病,病位游走,则肉芽肿性乳腺炎患者可表现为四肢结节性红斑,下肢关节红肿疼痛,行走困难,且风邪夹痰易从寒化、热化,进而导致疾病的反复发作而致迁延难愈。

2.4 痰瘀致病

《素问·调经论篇》云:“人之所有者,血与气耳”[11],妇人以血为本,以气为用。乳汁乃气血经于冲任所化,女性的经、孕、产、乳都是以血为用,皆易耗血。气虚无力推动血液运行可导致血瘀,瘀血结于乳络则形成乳房结块。若患者平素喜食肥甘厚味,则易酿湿生痰,痰性黏滞,易致疾病迁延难愈;瘀血致病,其性属阴,阴性凝滞,易损伤阳气,导致气血津液运行受阻,痰浊与血瘀相互作用导致肉芽肿性乳腺炎长期迁延不愈。

3 从痰论治肉芽肿性乳腺炎

3.1 治疗总则:以化痰为大法,注重调护肝脾

中医外科学的内治法依据整体观念进行辨证论治,确立了“消、托、补”的治疗总则,然后循此治则,运用具体的治疗方法,如解表、清热、祛痰、理湿、调胃等法。痰邪是导致GLM发病的基本病机,病性总属本虚标实。急当先治其痰,以化痰为大法,治疗上需结合夹寒夹热的不同,分别予以温之或清之。缓则治其本,中医学有“女子乳头属肝,乳房属胃”之说。清代叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”[12],肝主疏泄,其性喜调达而恶抑郁,女子平素多善忧思恼怒,致情志不畅,肝气郁结,气郁则湿不化,湿郁则生痰,痰邪阻于乳络发为乳房肿块。肝郁日久,气血运行失常,导致乳房肿块的进一步加重。清代李用粹《证治汇补》云:“脾为生痰之源”[13],脾主运化,若患者平素喜食肥甘厚味则易酿湿生痰;或患者素体脾虚,脾运化功能失司,津液输布障碍,聚而成痰,痰湿阻于乳络,导致乳房疾病的发生或加重[14]。因此,在临床治疗时需时刻强调疏肝和健脾。在肝者,当以疏肝理气;在脾者,当以健脾化痰[15]。

3.2 分期论治

3.2.1 肿块期:宜用“消”法,以疏肝解郁、化痰散结 本期的主要临床表现是乳房处肿块,疼痛或不疼痛,伴有胸胁胀满、疼痛,面红目赤,口苦,夜卧不宁,舌红苔薄黄,脉弦数。情志失调,肝气郁滞,痰郁互结,或气郁化火,导致肿块期GLM的发生。治疗当以疏肝解郁、化痰散结为主,方选柴胡疏肝散加减[16,17]。除此之外,还可加用清热解毒之品以清除肝经郁热,方中柴胡、青皮、陈皮疏肝解郁、行气散结,且柴胡入肝经可引诸药直达病所;川芎、香附行气止痛;白芍敛阴柔肝、止痛;金银花、连翘清热解毒;海藻、皂刺、浙贝取其软坚散结或化痰散结之用,诸药合用共奏疏肝解郁、行气止痛、清热散结之功。

3.2.2 脓肿期:宜用“托”法,以温阳化气、通络化痰 本期的临床表现为反复发作的乳腺脓肿伴疼痛,多从乳腺外周部向中心发展,可累及整个乳腺。此期病情进展较缓慢,肿块没有明显红肿热痛,舌苔脉象也无明显阳热之象,乳房肿块难消难溃难敛,病程较长,且易反复发作,处于阴证或半阴半阳之间[18]。多由痰邪与寒邪凝滞乳络而成,治当温阳化气、通络化痰以祛邪。方选阳和汤合二陈汤加减,阳和汤以熟地黄、鹿角胶为君药,具有补肾助阳的功效,桃仁、红花、川芎具有活血行气的功效,肉桂、姜炭温阳散寒,白芥子、麻黄可温化寒痰、散寒通滞[19];二陈汤以燥湿化痰。若病情进展,肿块侵及较多皮肤,应加用皂角刺、白芷、黄芪促使脓肿成熟,透邪而散[20]。

3.3.3 溃后期:宜用“补”法,以益气养血、健脾化痰 本期GLM又称窦道期,属于中医学“乳漏”范畴,主要表现为脓肿破溃、窦道形成,脓腐败絮流出不畅,疮周肿势难消,肉芽虚浮,迁延不愈,患者舌淡红、苔薄白、脉濡细。《素问·评热病论篇》云:“邪之所凑,其气必虚”[11]34,此期多为脾气虚弱,无力驱邪外出,痰邪与其他邪气伏于体内,导致疾病迁延难愈。治当益气养血、健脾化痰,常以托里消毒散合参苓白术散为基础方加减。方中当归既能补血活血又能消肿止痛,川芎行气活血,两者共奏补血行气之法;山药、砂仁、木香健脾益气;党参、白术、白扁豆、薏苡仁、茯苓健脾燥湿;金银花、白芷、皂角刺清热消肿排脓;川芎、白芍养血活血。黄连、黄芩清热燥湿,除脾胃湿热[21]。此外,此期还可联合中医外治法进行治疗,以加速病情愈合。

4 典型病案

患者贾某,女,32岁,2019年11月16日初诊:主诉发现右乳包块2周。患者自诉2周前无意间发现右乳包块,无明显红肿及疼痛,发现肿块1周后患者前来我院门诊就诊,接诊医师为其完善相关检查,乳腺B超提示右乳异常包块,浆细胞性乳腺炎,BI-RADS分类4a类,建议行病理检查。病理穿刺活检示右侧乳腺肉芽肿性小叶炎,未见癌细胞。为求进一步治疗遂来门诊,刻下症见肿块无明显红肿疼痛,流清涕,食欲尚可,夜寐可,舌暗红、苔白,脉滑,二便正常。查体示:右乳外上象限可扪及约7 cm×5 cm大小肿块,边界尚清,无黏连,活动度尚可,质硬,皮色不红,乳周无压痛感及波动感。3周前因胎停育行人工流产术,胎孕史1-0-1-1,西医诊断肉芽肿性乳腺炎,中医诊断乳痈(肝郁痰凝),治宜化痰软坚散结,并辅以疏肝理气。方用自拟疏肝消痈汤加减:北柴胡12 g,当归12 g,川芎12 g,赤芍12 g,清半夏12 g,瓜蒌30 g,海藻12 g,昆布12 g,浙贝母12 g,醋三棱12 g,醋莪术12 g,生牡蛎30 g(先煎),熟地黄20 g,桔梗10 g,板蓝根15 g,桂枝10 g,7剂,水煎服早晚温服。芒硝500 g分14份每天2次,外敷。

11月23日二诊:肿块较前缩小(约为原2/3大小)偶有刺痛,无红肿,质地较前变软。现月经第5天,时流清涕,舌暗红,苔白,脉滑,大便每日2次,治法同前,续以上方加减:去板蓝根,将川芎改为10 g,瓜蒌改为20 g,7剂水煎服,早晚温服。

11月30日三诊:查体示:肿块较前明显缩小(约为原来的1/4大小),质地软,无红肿、疼痛,无流涕,食纳可,精神可,大便每日2行不成形,小便尚可,舌质红,苔薄白,脉沉滑,治以化痰软坚兼以健脾祛湿。方用二诊方去桂枝,加陈皮12 g、白术12 g、茯苓12 g,将当归、赤芍、清半夏均改为10 g。

12月7日四诊:肿块较前明显缩小(约为原来的1/5大小),质地软无红肿,无疼痛。患者自诉有Hp感染,大便稀不成形,每日3行,上厕所时无腹痛感,三诊方去瓜蒌、三棱、莪术、桔梗,加木香10 g、砂仁10 g(后下)、黄连6 g、黄芩9 g。

2020年1月18日五诊:复查B超示:双侧乳腺未见明显异常(2020-01-18),影像学检查示患者右乳团块已完全消失,触诊也未触及异常肿块。

按:本案患者系小产后导致“肾-天癸-冲任-胞宫”女子性生殖轴的失衡,引起气血冲任失调,瘀血内生,停留于乳房阻塞乳络形成乳房肿块。肝主疏泄,小产后多有情志不舒,气郁不畅,肝气郁结,引起肝主疏泄功能失常,肝郁化火,炼液为痰,易形成气滞、痰凝、血瘀,阻塞乳络则形成乳房结块。肝郁乘脾,脾喜燥而恶湿,湿邪困脾,脾虚运化失司,易生内湿或湿聚成痰,痰湿阻塞乳络,则形成乳房结块。故方中柴胡疏肝理气解郁,川芎活血行气,半夏、浙贝、瓜蒌、海藻、昆布化痰散结,三棱、莪术破血行气消积,牡蛎软坚散结,熟地补血滋阴、补阴经以生血,当归补血活血,板蓝根清热解毒,桔梗祛痰排脓,诸方合用共奏行气活血、化痰散结之功。另用芒硝外敷发挥消肿散结之效。

5 结语

在日常生活中由于患者的体质、发病时间、伴随症状及疾病所处的阶段不同,因此不同患者的临床表现也有相应的差异,故在以“化痰”立方的基础上,兼顾健脾、疏肝、理气等法则,此法符合中医辨证论治理论中的同病异治理论。近年来,肉芽肿性乳腺炎的发病率在逐年上升,中医学治未病思想可用于指导疾病的预防。现代研究发现,非正常哺乳,各种原因导致的乳汁淤积、自身免疫功能受损、高泌乳素血症和乳头畸形等因素均是引起疾病发生的重要诱因,因此日常生活中避免上述诱因的出现,可降低该病的发生率。

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