柳宝诒辨治伏气温病经验浅析❋

焦 媛，万小娟，张若诗，刘舒悦，李志更

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

柳宝诒(1842-1901)，字谷孙，号冠群，又号惜余主人。他奉行古人三余读书之说，即冬者岁之余，夜者日之余，阴雨者时之余，将其书室题名为“惜余小舍”，以鞭策、勉励自己[1]。著有《温热逢源》《惜余医案》《柳选四家医案》等书，并首倡用养阴托邪一法治疗伏气温病，在温病学的发展过程中起着重要作用，现将其治疗伏气温病的经验加以总结，望对临床有所裨益。

1 强调“伏邪”为病

1.1 冬伤于寒，冬不藏精

柳氏将伏气化温的原因归于冬伤于寒、冬不藏精两点。分而言之，前者言邪之实，后者言正之虚；合而言之，则冬不藏精肾气虚衰，而后寒邪得以伤之。正如《温热逢源》所言：“邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之，而伏于少阴。”[2]64

1.2 邪伏少阴，寒邪久伏

自古医家对伏邪部位有较多争议，如王叔和寒毒藏于肌肤说、喻嘉言三纲鼎立说等，而柳宝诒则指出邪伏少阴，认为“冬时伏邪，郁发至春夏，阳气内动，化热外达，此伏气所发之温病也”[2]60，并对冯子可章“伏寒不伏别经而必伏少阴”的见解表示赞同。冯氏曰：“邪而曰伏，必伏于幽隐之地，其在阴分可知。厥阴疏泄，太阴运动，邪不能留。惟北方癸水，职主封藏，冬时主令，水寒冰冻，邪易藏匿。寒犯水腑，故成感而即病之伤寒。寒犯水脏，故成伏而后发之温病也”[3]，这里指明了邪伏少阴而非他经的原因。

此外，柳宝诒亦引《灵枢·邪气脏腑病形》云：“岐伯曰：虚邪之中身也，洒淅动形。正邪之中人也微，先见于色，不知于身；若有若无，若亡若存；有形无形，莫知其情”，其指出风从时令王方来者为正邪，从冲后来者为虚邪。冬以寒为正邪，故中于人也令人不觉[2]3，从而解释了冬季寒邪可久伏之故。

2 多种辨证方式

柳宝诒所处时代，医家多尊叶、吴三焦之论，废六经而不论。柳宝诒则认为“人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通”[2]61，并认为张仲景所云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”[2]16，此乃温病分六经之圣法。伤寒由三阳以内传于阴，温病则由少阴而外出于阳，虽一内一外、一寒一热，但六经之见证均有界限可凭，故临证时总以张仲景六经辨证为纲，按经施治。

此外，柳宝诒亦结合叶天士所倡卫气营血，吴又可所论募原伏邪之说等，融合各家之长，而有自己的创见。如《惜余医案·温热门》方案：“温热燔灼，半月不解，心肝肺胃，均被其烁。肺有喘汗鼻煽之势，胃有阴液干涸之虑，心有蒙闭之险，肝有痉厥之变。[4]”本案在辨证上涉及肺、胃、心、肝等脏腑，同时又与六经传变息息相关。又如《惜余医案·温热门》吴案：“入夜热甚，谵语，齿缝出血，头痛偏左，烦躁恶心，汗便两窒。邪机不从外解，燔灼营分，波涉厥阴。[4]63”柳宝诒指出：“倘再不从气分而解，即有痉蒙之虑。[4]63”辨证上应用卫气营血辨证，而六经传变的规律亦寓于其中。盖人体各部组织之间都有着内在的相互联系，所以脏腑受邪则必按病位的深浅层次而波及卫气营血或募原三焦[5]，故柳宝诒结合多种辨证方式，以察病候之深浅，知病机之进退，医治所犯之脏腑。

3 伏邪传变规律

对于伏邪传变规律的认识，柳宝诒引《难经》“温邪行在诸经，不知何经之动也”进行阐发。并指出“故其发也，本无定处，大略乘经气之虚，或挟别邪而发。[2]66”伏温外发必从经气之虚处而出，初无一定路径，至于何经则取决于各经经气虚损之虚实。如太阳虚甚则发于太阳经，少阴虚甚则发于少阴经，以此类推。然而柳宝诒亦在其医论中指出：“既发之后，其变证虽多，或窜于脏，或结于腑，然其热邪所结聚之处则始终不迁，其原仍不离乎少阴也”[3]224，其指明了少阴在伏邪传变过程中的重要地位。

根据肾气的盛衰，柳宝诒将伏邪的传变方式分为三类，分别为伏温外达、伏温内陷和伏温不传。伏温外达指肾气未至大虚，鼓邪外出发于三阳经，此为顺证。如化热内壅，结于胃腑，为可攻之证。伏温内陷指肾气虚甚不能鼓邪外出，而伏邪留恋于阴分，极易出现内陷三阴的危重证。柳宝诒在其医论中总结到：“厥阴则痉厥昏蒙，太阴则黄浮腹满，少阴则热烁干。凡病入三阴者，无非液涸阴乾，以致危殆”[3]226。伏温不传指阴损及阳，导致肾阳虚馁，则“邪机冰伏，每有半化半伏，欲达不达之症”[2]73。柳宝诒认为：“此为伏温中阳虚之变证，为最难着手之危证，不甚多见。[3]226”

4 治法用药经验

伏温之邪为阳邪，病机可概括为阳盛阴虚，故在治疗以泄阳之有余、补阴之不足为主，总以养阴、托邪、化热为大纲。在治疗上，柳宝诒遵《黄帝内经》“热者寒之”之旨，清泄伏邪。针对未化之邪从阴分达之，已化之热从胃腑泄之。柳宝诒亦注重清养肺胃之阴，强调当随人而施治。根据肾气的盛衰，柳宝诒将伏气温病的治疗细分为三种。其一，肾气未至大虚而外发于三阳者，当层层泄热透邪，如至胃腑，则早下、频下；其二，肾气虚甚不能鼓邪外出，致使伏邪留恋于阴分者甚至内陷厥阴者，当养阴补托；其三，阴损及阳，导致肾阳虚馁，见“邪机冰伏，每有半化半伏，欲达不达之症”，则温阳扶正，鼓动少阴之沉寒。

4.1 肾气始虚，养阴泄热

4.1.1 邪发三阳，泄热透邪 柳宝诒认为：“伏温化热而达，其证由少阴而出三阳者，于法为顺。[2]65”用药上取喻、叶两家之长，化裁黄芩汤，用黄芩汤清泄里热，更加豆豉、元参。柳宝诒指出豆豉“为黑豆所造，本入肾经；又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同；且性味和平，无逼汗耗阴之弊”[2]65，故用豆豉宣发少阴伏邪。再加元参以补肾阴，全方且泄且透又兼养阴，结合托、清、养于一炉，充分体现了其治疗伏气温病的学术主张。

临证所见邪出三阳也并非独走一经，常常两经多经合病。对此，柳宝诒参前人之法：偏于太阳，见头痛、项脊强、脉浮、脉伏者，前方合阳旦汤；偏于阳明，见目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽、尺寸俱长者，合葛根、知母；偏于少阳，见耳聋、胸满、胁痛、目眩、口苦、胎滑、脉弦者，合柴胡、栀子等味。如《惜余医案·温热门》吴案：“刻下寒热往来，头昏且痛，邪气有从少阳而出之势；舌绛苔浊微燥，唇红而焦，胃中有化燥之象。[4]63”本案是少阳、阳明合病，柳宝诒仿大柴胡汤而减其制，二经合治疏邪泄热。

4.1.2 热结胃腑，早下频下 柳宝诒认为伏邪内发之温，类多从少阴外达，假道三阳，而出于阳明一经者为多。治疗上当分清热在于经和热在于腑：在经者症见烦渴多汗、狂谵脉洪用白虎汤。在腑者，见齿垢唇焦、晡热、舌苔焦黄、神昏谵语、脉沉实，用承气汤。

针对热结腑证，柳宝诒指出：“邪热蕴蒸，每每乘机入胃。胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传，故热结于中，而为可攻之证。[2]66”治疗上当早投攻下,避免伏温进一步化热，以保存津液以防胃阴伤，胃中化燥。对于阴虚质弱之体，则一边扶正养阴，一边泄下浊热，如用调胃承气合增液法，并急进人参以扶正气，柳宝诒强调“莫不可震于攻下之虚声，而谓已下不可再下，因致留邪生变，造成养痈之实祸”[2]67。又如治疗病已及旬之热结旁流者，柳氏认为“刻下一经溏泄，骤用重下，恐不能得力，故用承气法而小其制”[4]68。方中以大黄为君，大黄涤荡实热，寓通因通用之意。又虑正气不支，故用生甘草与大黄同煎，缓其泻下之力，以缓下热结，兼用枳实消积行痞。从而里气通而表气顺，内郁之邪亦外达而解，此乃通里透邪之法也。

4.1.3 上灼肺金，清泄肺胃 柳宝诒认为伏气温病大抵发于下焦，盛于中焦，而后燔及上焦者也。并在《温热逢源》中将伏邪发于肺金的原因归为三点：其一，由于肺肾两脏关系密切，邪热由肾上逆于肺而见肺病；其二，热邪由胃而炎及于肺；其三，由于当时烟草盛行，肺中津液熏灼成痰，与热邪相合，痰得热而痰更胶黏，热附痰而热愈留恋。治疗上，柳宝诒以清泄肺胃为主，并认为“清肺而不先清胃，则热之来路不清，非釜底抽薪之道也”[2]69，用药多苇茎汤加鲜石斛、鲜沙参等味。如《惜余医案·温热门》李案：“春间发热咳嗽，经夏不愈。痰色或稀、或黄……左脉不和，渐觉内热，舌苔根剥……刻当燥金司令”[4]72。该病由外感与痰涎蒸结于肺，久而不化，熬炼熏灼，肺液被伤而胃液亦伤。柳宝诒属龙砂医学流派，崇尚五运六气学说，关注时令对人体的影响。当时为燥金司令，肺金被灼，故拟方以南沙参为君。南沙参味甘性微寒，归肺胃二经，可以养阴清肺、益胃生津、化痰益气，治疗肺热燥咳、阴虚劳咳、干咳痰黏、胃阴不足者恰合。此外，兼用大量化痰平喘药物，如冬瓜仁、蛤壳、海浮石、瓜蒌皮、前胡等清热化痰，旋覆花、橘红、半夏等温化寒痰，紫菀、桑白皮、枇杷叶等止咳平喘等。佐以茯苓、薏苡仁利水渗湿，桑叶发散风热，全方清泄伏邪，望其肺气清调为吉。

4.1.4 内燔营血，凉阴泄热 柳宝诒治疗温邪化热外出、燔灼于营分者，总以凉阴泄热为主，而根据血虚、邪重而在治疗中各有侧重。其中血虚者，宜养血清热，用药地、芍、栀、丹、阿胶、元参之类；邪重者，宜凉血泄邪，用药犀、地、栀、丹、银花、连翘、茅根、侧柏之类[2]70。如《惜余医案·温热门》郁案：“痰涎出于廉泉，舌謇不和，痰热内郁于包络。神思不清，语言谵错，痰与伏热在里。[4]61”柳宝诒认为：“邪传心包之证，皆因伏温蕴热过重，有热壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有热不外达，径由阴经陷入者，是乃伏温中至重之证。[3]224”该伏邪本蕴于营。营者，心所主。热蒙于心，故神思不清，语言谵错。用药鲜生地(薄荷同打)、丹皮、丹参、郁金、陈胆星、川贝、玄参、连翘、栀子仁、牡蛎、橘红、菖蒲根、犀角、带心竹叶，另服万氏牛黄清心丸。全方以鲜生地为君，清营泄热。邪重则用豆豉同打，轻则用薄荷叶同打，寓疏散之意。更搭配清血中伏热之丹皮，行气解郁、清心凉血之郁金等味，从包络宣泄伏邪外出。

4.2 肾气虚甚，养阴托邪

柳宝诒指出如其人阴气素虚，或医家治不如法，伏邪已动，不外达反窜入厥阴，而见神昏谵语、抽搐蒙痉等手、足厥阴凶证，在治疗上以祛邪扶正为提纲。首先为热邪寻出路，“如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也”[2]75。然后再扶正，而扶正即养阴。“盖气竭则脱，阴涸则死，皆因热邪燔劫而然。用药于祛邪中，参以扶正养阴，必使邪退，而正气乃能立脚”[2]75。柳宝诒认为养阴之剂，类多滑润，绝不致有留邪之弊。因阴气一充，则邪之己化热者，自能鼓之外达。多用甘凉咸寒之西洋参、石斛、沙参、阿胶、元参等物。如《惜余医案·温热门》许案：“伏温发于少阴，在肾气先虚之人，不能托邪外达；病发之初，不见三阳热象，其邪留滞阳分，每乘脏气之虑，窜陷厥阳，即成险证……里伏之热已窜阳明、厥阴之界。盖肾阴亏不能鼓邪，肝火旺则易引入里，热势溃而郁蒸于少阴，陷于厥阴，则危殆迭出，即难措手。”[4]64治疗上，柳宝诒借鉴喻嘉言《尚论后篇》温经托邪与养阴托邪之法，针对该邪正相搏、热邪已化未化之证，认为当温经养阴二者兼用。又虑邪热燔灼少阴，肝肾阴虚甚，故于救阴托邪之中，宜兼泄热存阴之意。依喻氏托邪为主，以生地为君，切片，用附片煎汁，制好后去附，养阴扶正同时鼓动阴分之沉寒。搭配鲜石斛、西洋参须等养阴，使正气乃能立脚。制大黄、姜竹茹、丹皮、黑山栀等清肝泄热。此外兼用豆豉托邪外达，枳实、陈皮舒畅气机，使得邪热外达三阳。

4.3 肾阳虚衰，温托寒邪

柳宝诒指出伏气温病中最难着手之证：“寒邪潜伏少阴，寒必伤阳；肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动之。每见有温邪初发，而肾阳先馁，因之邪机冰伏，欲达不达，展转之间，邪即内陷，不可挽救。[2]64”治疗上柳宝诒灵活运用《伤寒论》少阴篇之麻附细辛等法，针对伏气温病中温邪引起的邪热蒙陷、痉厥等证象，巧用炮制，用麻黄汁制豆豉，附子汁制生地，以鼓动少阴沉寒，从而“鼓荡阳气”，达到助阴温阳托邪之目的。如《惜余医案·温热门》赵案：“伏温之邪，由少阴而发，邪机已动，不能外达，总由少阴阴阳两亏，不能鼓邪所致。脉象左手细弱不应指，腰脊酸板，耳聋不聪，发热夜盛，神情不爽。病经五六日，汗泄未畅，大便日解，或溏或泄，而病势依然不增不减。[4]55”柳宝诒认为此病的关键非大便溏泄之表象，而是肾气已虚、阴阳两亏之内因。如单纯补阴不顾其阳，则致邪机深伏不出，乃至邪气内陷成为不治之证。故仿张仲景治伤寒所用助阳托邪之麻黄附子细辛汤意，鼓动其阴中之阳，以托深伏于少阴之邪。用药以生地、白薇、玄参、淡芩、茅根等养阴泄热，以导赤散疏腑的同时，用桂枝温经祛寒，归芍养血，与童便相伍,更是阴阳相济，助肾气实现温阳托邪。

4.4 兼夹同治，尤重预后

柳宝诒治疗伏气温病，重视兼夹疾病的治疗，如素有气郁、痰饮内停、食滞中宫、瘀血在络等。柳宝诒认为：“伏温而兼挟外感者，则以新邪而引动伏气为病；若伏温而兼内伤，则因内伤而留滞伏温，不得爽达。治之不得其法，每有因此淹缠，致成坏证者。[2]80”以食滞为例，柳宝诒认为：“中宫先有食滞，或因病而积，为热邪所燔，阻结于胃，劫烁胃津，此可攻之证也。须得大便通行，积去而热邪乃随之而解也。[2]80”口臭唇焦多系挟食，上唇属阳明大肠，食在上焦，唇焦而燥，消渴；下唇属脾胃，食在下焦，唇焦不燥渴，脉滑不数，汗出热不解。治疗当遵先贤用保和丸，且多加竹沥、莱菔汁等鲜灵之品，随症加减。柳宝诒强调：“若未细审明察，辄进寒凉，遂致胶结不化，则病人之死，未必死于六淫之邪，而死于挟食者为多。[3]239”

柳宝诒治疗伏气温病亦关注预后，一来温病阴伤养阴，二来余热未尽仍需滋阴清热。如“热病愈后，气液两亏，滋药防其生痰”[4]62，于清养中合二陈之意；又如“当此大病之后，正气已耗，尤须注意。然骤进滋补之品亦非所宜，预后之法当虚实兼顾，缓缓图之”[4]73。此外，柳宝诒还取《黄帝内经》中“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”之意，指出“热邪初愈，余热留而未净，得谷食助气，则两热相合而复炽。观其食肉则复，多食则遗，故病后必须谨调口腹，只可以清淡稀粥，渐为调养”[2]13。

5 结语

柳宝诒所生活的时代，叶、吴温病学说盛行，然柳宝诒广泛吸收诸医家之长，结合自身临床思考，形成了自身鲜明的治疗特色，主张从伏气发温的角度治疗温病。他不仅在《温热逢源》中对伏温的病因病机、辨证论治予以详细论述，且在《惜余医案》中收录了其具体的临床经验，为后世医家治疗伏气发温中的繁杂见证、重险之候，提供了更为直观、详细的治法及用药指导，为后世中医研究温病做出了巨大贡献。