痰瘀互结证新论❋

胡镜清

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医药科技发展中心，北京 100075)

怪病多痰，久病必瘀，痰瘀互结证是许多慢性疑难疾病共有的基础证，也是临床诊治的难点。近年来随着疾病谱的变化，与痰瘀互结相关的慢性疑难疾病迅速增长，痰瘀互结证越来越受到人们的关注，研究成果颇丰，认识日渐深化[1]。20世纪90年代，“痰瘀互结证”被纳入国家标准正式面世[2]，但有关的探索显然更早[3-5]。为此，笔者在系统梳理相关研究成果基础上，结合自身研究结果及思考，对痰瘀互结证的概念、病因病机、临床表现(证候)、分期分型和治则治法进行了阶段性总结和修订，以待与同道商榷。

1 概念

痰瘀互结证多因正气亏虚，推动、温煦、气化失司，湿聚成痰进而引起血行不畅，或先致血瘀再致湿滞痰生，痰瘀既兼，日久多有郁热内生，终致寒、热与湿、痰、瘀交结为患，症见肿块、疼痛或麻木、痿废，或神志异常、行为怪异、人格改变，或眩晕、失眠、健忘，舌暗或有瘀斑瘀点、苔腻，脉弦或滑或涩等[6-9]。

2004年全国科学名词审定委员会公布的《中医药学名词》提及“痰瘀互结证，痰浊与瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废、胸闷多痰，或痰中带紫暗血块、舌紫暗或有斑点、苔腻、脉弦涩等为常见症的证候”[10]。因慢性疑难疾病痰瘀互结之痰为内在之痰，其与来自呼吸道外见之痰的成因和性质差距甚远，“胸闷多痰，或痰中带紫暗血块”应为非必见症。

2 病因

引起痰瘀互结证的原因较为广泛，包括先天禀赋异常、后天饮食起居失常、情志内伤、劳倦损伤等，年老气衰自是常见原因。诸多因素导致脏腑、气血津液代谢失常，从而产生继发性病理产物痰、瘀等，终致引起痰瘀互结证，导致多种疾病[6,7,11-24]。

3 病机与分期

痰瘀互结证的发生发展演变过程，可用“痰瘀兼化”来概括其病机变化主线[25-29]，同时根据其不同阶段的病机特点划分为早期(痰瘀相兼期)、中期(痰瘀互结期)和后期(痰瘀互结变化期)。早期为痰瘀互结前期，以虚和郁为主，虚包括气虚、阴虚、阳虚和血虚，就脏腑来说，则以脾肾亏虚为多；郁则主要为气滞、(痰)湿盛和血瘀。此期病机以“兼”为核心，六郁相兼合并致病。中期为痰瘀互结期，湿盛、饮停、痰聚、血瘀日久必寒凝或热化，无形的寒热诸邪和湿饮痰瘀等有形之物胶结而致痰瘀互结。此期病机以“结”为核心，突出表现为局部肿块的生成。此时的肿块，既包括肉眼可见的异常增生形成的肿块，也包括采用现代医用设备检测到的肿块，具体表现形式为肿瘤、斑块、血栓、结石、结节、囊肿、肌瘤、息肉。后期为痰瘀互结的变化期，由于痰瘀致病具有既果且因的特点，痰瘀互结既成继而流毒渐广，变化多端，坏症丛生，或入络伤络，或化火生毒，或进一步耗损元气，迭增虚损，虚实夹杂，恶性循环[25,30]，此期病机以“化”核心。

近期研究提示，痰瘀互结证涉及糖脂代谢、炎症、氧化应激、微循环障碍等主要病理机制[31-34]，也从现代生物学层面揭示了痰瘀互结证是一复杂的病理网络。

4 特异性临床表现

痰瘀互结证的特异性临床表现主要包括肿块、疼痛、麻木以及舌紫暗或有瘀斑点、脉弦涩血瘀之象，以及苔腻脉滑等痰湿之征。积聚形成局部肿块，阻滞气机出现疼痛、麻木，气血运行不畅，组织失养亦见麻木、瘫痪[35,36]。其他临床表现，早期以郁为主，六郁诸症皆可见。中期以结所致的肿块为主，因肿块留滞不同部位可致不同组织器官功能废痿而见不同临床表现，特别是阻塞清窍则见神志异常、行为怪异、人格改变，或神昏谵语，或眩晕，或失眠健忘等[37,38]。后期则以虚所致诸症为主要临床表现。

5 分型

由于个体先天禀赋、体质以及后天饮食起居的不同，痰瘀互结证可以分为虚寒型、湿热型和混合型三型。其中虚寒型多因禀赋素弱或年迈衰老等因素所致，临床表现除痰瘀互结证之特异性症状体征之外，多兼见面色白光白、便溏、气短、口不渴或渴不喜饮、身体消瘦或虚胖、肢冷畏寒、毛发稀少、舌淡苔白、脉细弱、贫血、白蛋白降低等。湿热型多因禀赋素盛，体质偏湿偏热，或平时多食肥甘厚腻、嗜食烟酒所致，临床多兼见面色晦暗或黧黑、便秘、气粗、身体结实，毛发浓密，舌红苔黄腻，脉滑数、弦滑，C反应蛋白和球蛋白升高。混合型则上述两型兼见。

6 治则治法

总的治则中活血、化痰和散结当为必须自不必说。然尤需注意两点，如运用得当定有助于临床疗效提高，一是痰瘀同治。痰瘀同源、互化需活血、化痰并举，方能事半功倍；二是重视祛湿、温阳、清热、补虚等法的综合应用[6,18,19,39-45]，常常可以成为针对痰瘀互结证不同种情形进行治疗，并取得意想不到疗效的“关键手”。祛湿以浚痰之源，清热以防结之变。病情缓解阶段多温补，急性加重阶段多清泄，温化和清热常需并用，久病及肾，补虚尤其补肾断不能忘。