刘湘教授运用“五色理论”辨治红皮病型银屑病经验※

桂建朝 申 桦 云 璐 刘 湘△ 郝宏艺 郭 文 李玉珠 李伟业

(1.河北中医学院第一附属医院皮肤二科,河北 石家庄 050011;2.河北省脾肾病证中医治疗技术创新中心,河北 石家庄 050011)

红皮病型银屑病(erythrodermic psoriasis,EP)是银屑病中最为严重的一种类型,其影响至少75%～90%体表面积(BSA)出现显著的红斑和鳞屑。EP病程较长,一般数月或数年不愈,发病人数约占银屑病的1%～2%,其中亚洲人EP的患病率更高[1]。EP临床表现为全身弥漫性潮红或暗红,伴有大量脱屑,手足部可呈手套袜套样部分脱落,并可伴有指甲损害,累及口腔、眼结膜、咽部等黏膜时可出现局部充血发红[2]。由于广泛的皮肤受累,EP患者还常伴有全身症状,如发热、寒战、脱水、关节痛、乏力及淋巴结病变等[1]。西医治疗EP多应用阿维A、甲氨蝶呤、环孢素等,但易产生肝、肾损伤等副作用,并且对于EP常见的并发症,如发热主要为物理降温、补液治疗,或应用解热镇痛类药物,但有时难以取得理想疗效。中医治疗EP坚持整体观念,既关注外在皮损,更重视内在病机,通过调整人体的阴阳气血,达到内外同治的目的,故疗效显著,副作用少。

刘湘,副主任医师、副教授,中医诊断学博士,河北中医学院硕士生研究生导师,河北中西医结合学会皮肤与毛发专业委员会主任委员。刘湘教授长期从事中医皮肤病的临床、科研工作,在治疗皮肤病方面形成了其独特的理论体系。刘湘教授认为,皮肤病“病在外而病机发于内”,在总结前人望诊理论的基础上,结合临床实际提出运用“五色理论”治疗皮肤病的观点,并取得了良好的临床疗效。现将刘湘教授运用“五色理论”辨治EP的临床经验总结如下。

1 EP的西医发病机制

目前银屑病的发病机制尚未完全阐明,一般认为是在遗传、环境、免疫等多重因素相互作用下,导致角质形成细胞异常增殖而形成的一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。遗传因素方面,相关研究表明,31.26%的银屑病患者有家族史,父母一方患银屑病时,其子女的发病率约为16%,父母双方患银屑病时,其子女的发病率高达50%[3-4]。环境因素方面,不良的环境因素如感染、精神紧张、吸烟、酗酒等会诱发或加重银屑病,也可能导致疾病迁延不愈。在免疫因素方面,银屑病的皮损病理组织可观察到表皮或真皮层存在T淋巴细胞浸润与异常活化,这表明免疫因素与银屑病的发生发展密切相关[5]。EP则主要是由于银屑病患者处于急性期时,受到某些因素刺激或因治疗不当而诱发,相较于寻常型银屑病,EP患者不仅症状严重,且常伴有发热症状[6]。有研究发现,85.19%的EP患者伴有不同程度的发热,并认为其发热的机制可能与白细胞介素1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎症因子相互作用有关[7]。

2 EP的中医病因病机

中医学称银屑病为“白疕”,首见于《证治准绳·疡医·诸肿》,书中记载:“遍身起如风疹疥丹之状,其色白不痛,但搔痒,抓之起白疕,名曰蛇虱。”[8]中医学认为,银屑病患者多因营血亏虚,血热内蕴,导致化燥生风,肌肤失养故而身起鳞屑,瘙痒难耐。故血热、血燥、血瘀是其基本病机。而EP是银屑病中少见但严重的类型[9],认为EP多为银屑病热毒炽盛伤阴所致,故临床可见全身皮肤潮红、肿胀,伴有大量鳞屑,自觉皮肤灼热、痒痛,同时出现五心烦热、口干口渴、大便干燥、小便黄赤、舌红绛、少苔或无苔、脉细数等热盛阴伤之象[10]。

3 “五色理论”的概念

“五色理论”最早起源于《内经》,书中提及:“审察泽夭,谓之良工。沉浊为内,浮泽为外。黄赤为风,青黑为痛,白为寒,黄而膏润为脓,赤甚者为血痛,甚为挛,寒甚为皮不仁。五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散搏,以知远近;视色上下,以知病处;积神于心,以知往今。”[11]指出诊疗时运用望色的方法可推断疾病的性质与病位,判断疾病预后。元·杜文《敖氏伤寒金镜录》序中又写道:“元敖氏辨舌三十六法,传变吉凶,深为妙也。舌乃心之苗,心君主之,官应南方赤色,甚者或燥、或涩、青、白、黑,是数者,热气浅深之谓。舌白者,肺金之色也,由寒水甚而制火不能平金,则肺自甚,故色白也。舌青者,肝木之色也,由火甚而金不能平木,则肝木自甚,故色青也……舌黄者,由火甚则水必衰,所以水不能制五火而脾土自旺,故色黄也。舌红为热,心火之色也,或赤者,热深甚也,舌黑亦言为热者,由火热过极,则反兼水化,故色黑也。五色应五脏固如此。”文中通过辨舌的五色来确定疾病性质,是五色理论在临床实践应用中的发展。清·汪宏在前人基础上,进一步整合并拓展了中医望色诊疗理论,在《望诊遵经》中提出:“五色形于外,五脏应于内,犹根本之与枝叶也……故有病必有色,内外相袭,如影随形,如鼓应桴。”[12]即通过望诊面部五色以推断五脏的疾病。刘湘教授在《内经》的基础上,结合前人对望色诊疗理论的发展,根据不同皮肤病的皮损颜色表现不同其所代表的病因病机也不同,提出以望色为主,以“五色理论”为依据治疗皮肤病的理念[13]。刘湘教授认为,皮肤病“病在外而病机发于内”,其诊疗不应只局限于望皮损局部,应同时根据整体望皮损的颜色及舌质、舌苔的颜色,推断皮肤病的内在病机,并以此确定疾病的性质,再结合脉象及其他症状佐证,细化诊疗方案。

4 运用“五色理论”辨治EP

EP患者的皮损主色为红色,根据《望诊遵经》中所言:“如色赤者,热也;赤而微者,虚热也;赤而甚者,实热也;微赤而浮者,虚热在表也;微赤而沉者,虚热在里也;甚赤而浮者,实热在表也;甚赤而沉者,实热在里也。”[14]如果EP患者皮损色鲜红,皮温高,舌质红,舌苔黄或黄腻,则此类患者多为阳证、热证、实证,再察其脉弦、滑、数,兼症可见口渴、喜冷饮、烦热等,可佐证其观点。反之,若患者皮损色淡红或暗红,舌质淡白或有齿痕,舌苔白或白腻,则此类患者多为阴证、寒证、虚证,再察其脉沉、细、弱,兼症可见口淡、喜热饮、手脚冰凉等,亦可佐证其判断。再通过询问患者有无外感病史及情志、饮食情况等,辨别疾病在表或在里。明确患者疾病的性质之后,再根据患者个体差异具体辨证,可分别从“六经辨证”“卫气营血”“三焦辨证”等多种理论角度出发遣方用药,提供精细化、个体化的诊疗思路。这种以望色为主,脉证结合的诊疗方式,应用于皮肤科疾病的临床诊疗,既简便快捷,又辨证准确,常能立起沉疴,疗效显著。

5 典型病例

王某,男,55岁。2021年11月11日初诊。主诉:全身红斑鳞屑伴痒痛反复20余年,加重伴发热5天。患者20余年前受风寒后出现红斑、丘疹,伴皮肤瘙痒、干燥、脱屑,于当地医院诊断为“银屑病”,后辗转于多家医院,口服加外用中药、西药效果仍不理想,皮损反复发作,10余天前受风寒后“感冒”,在当地社区诊所输液治疗(具体不详)后皮疹迅速加重,5天前红斑颜色加深,周身皮肤干燥瘙痒,大量脱屑,伴周身肿胀、疼痛、发热,最高39 ℃,为求进一步治疗就诊。刻诊:全身皮肤呈鲜红色并伴有大量鳞屑,周身疼痛,皮温高,每日15时至夜间12时发热,体温最高39 ℃,发热时烦躁、无汗,口苦,咽干,口渴,大量饮水但饮不解渴,咳嗽有痰,痰色白质黏,纳差,夜寐不安,大便每日1次,成形,小便色黄,每日约8次,舌质绛红,可见裂纹,苔少,脉弦数。查体:全身皮肤呈弥漫性鲜红色,伴大片状脱屑,头面部、四肢末端肿胀,手足及关节部位皮肤裂开,露出红色糜烂面,足底皮肤呈袜套样部分脱落,眼睑肿胀,眼裂变小,口腔周围皮肤开裂。辅助检查:白细胞计数14.28×109/L,中性粒细胞百分比75.5%,淋巴细胞绝对值2.30×109/L,红细胞计数4.09×1012/L,血红蛋白125 g/L,血小板计数347×109/L。西医诊断:EP。中医诊断:白疕(热毒阴伤证)。治宜和解少阳,兼清里热。方用小柴胡汤合白虎汤加减。处方:柴胡18 g,黄芩9 g,清半夏9 g,人参6 g,甘草6 g,生姜6 g,大枣10 g,生石膏40 g,知母10 g,赤芍10 g,石斛20 g,薏苡仁20 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共2剂。同时予抗炎止痒西药及外用保湿润肤药膏治疗,阿维A胶囊每日30 mg口服,因不能排除发热是否与皮肤感染有关故予抗生素静脉滴注防治感染。2021年11月14日二诊,患者12日上午体温升高一次,服中药后,体温恢复正常,夜间体温稍显升高,口苦、咽干、口渴症状较前略好转,咳嗽减轻,痰量减少,皮肤干裂较前减轻,但夜间时有盗汗、烦躁。查体可见患者皮肤仍鲜红,但较之前变淡,舌质由绛红变为红色。以“五色理论”辨证此时患者仍为阳证、热证,患者夜间体温高且伴有盗汗、烦躁等症,乃表证已去其大半,而热伤营阴逐渐成为主证,故治宜清热养阴。初诊方加玄参10 g、麦冬10 g、生地黄20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、金银花20 g、连翘15 g、桂枝10 g、炙麻黄6 g。共3剂,余治疗不变。2021年11月17日三诊,患者服药后,口苦、咽干症状基本消失,口渴好转,皮肤干裂减轻,瘙痒减轻,脱屑减少,仍夜间发热,体温最高39 ℃,舌质红裂纹,少苔,脉细数。综合症状及舌脉,患者表邪已解,而余邪伏于阴分,故治宜养阴清热,以清营汤加减。处方:北沙参15 g,黄连6 g,金银花30 g,玄参15 g,西洋参10 g,蒲公英15 g,丹参15 g,麦冬10 g,玉竹10 g,炒栀子12 g,知母12 g,甘草9 g,生石膏20 g,薏苡仁20 g。共3剂,停抗生素,余治疗不变。2021年11月21日四诊,患者服药后全身皮损颜色变暗,脱屑减少,面部及四肢肿胀较前明显减轻,口腔周围皮肤不再紧绷,眼裂基本恢复正常宽度,无口渴,近三天未明显发热,体温最高37.5 ℃,纳可,寐安,夜间盗汗及烦躁症状明显减轻,醒后心情愉悦,余症状较前均有所改善。根据患者表现证实“五色理论”辨证养阴清热思路准确,效不更方,继服5剂,停抗炎止痒西药,予葡萄糖酸钙、维生素C静脉滴注提高免疫力,余治疗不变。2021年11月26日五诊,患者服药后皮损颜色变为暗红色,脱屑明显消退,瘙痒明显减轻,四肢肿胀明显好转,面部基本消肿,眼裂基本恢复正常,近期无发热,体温最高37.2 ℃,但稍有乏力,舌质暗红,干裂少苔,脉细。患者诸症皆较前好转,根据其皮损、舌质均为暗红色,以“五色理论”辨证此为虚证兼瘀证,判断患者已由急性期转为慢性恢复期,脾胃为后天之本,故在三诊方基础上加茯苓15 g、白术15 g健脾扶正,久病入络故加鸡血藤30 g活血通络,泽泻10 g养阴化浊。阿维A胶囊减为每日20 mg口服,余治疗不变。2021年11月28日患者病情好转出院,继续予五诊方7剂巩固治疗,阿维A胶囊每日20 mg口服,并嘱患者避风寒,忌食辛辣刺激,外用保湿剂润肤。出院6个月后随访,患者皮肤基本接近正常肤色,再未复发。

6 小结

“五色理论”是刘湘教授在中医望诊理论的基础上提出的治疗皮肤病的新思路,对于各种皮肤疾病的治疗具有指导意义。EP患者发病迅速,病情较重,临床上可以根据皮损颜色的变化,舌质颜色的变化,司外揣内,运用“五色理论”辨证论治,以动态的思维推断病机的变化,选择对应的方药,随证治之。临床实践证实此法治疗EP具有辨证准确、疗效显著的特点,故值得深入研究与推广。