药物治疗管理服务对急性缺血性脑卒中患者依从性及预后影响的研究

赵秋月，卫红涛，崔向丽，廖 音

0 引言

药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)服务是由药师为患者提供用药咨询、指导、教育等的一系列服务[1]，发起于20世纪60年代美国，2003年通过美国医疗保险现代化法案(Medicare modernization act of 2003，MMA)纳入医疗保险的D类服务[2]。我国药学服务正处于由“以药品为中心”向“以患者为中心”转型的阶段[3]，但如何转型更适合我国国情，仍需从多方面进行研究，在药学服务过程中，药师发现服药依从性是影响慢性疾病患者治疗效果的重要因素之一[4-5]。急性缺血性脑卒中(以下简称脑卒中)的二级预防性治疗，常需要服用降压药、降脂药、降糖药等多种药物控制相关危险因素。随着患者服药数量增多，依从性呈下降趋势，MTM具有系统性、操作规范的特征[6-7]，对提高患者用药依从性有一定作用。本文就MTM服务对脑卒中患者用药依从性的影响进行研究，探讨MTM服务对患者用药依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年5月至2019年7月我院神经内科住院的急性缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)患者，患者所患基础疾病≥3种，服用药品≥5种。MTM组在了解患者需求的基础上，为患者制定药物治疗及生活方式计划。对照组则进行简单的用药说明。

纳入标准：①年龄≥18岁；②诊断为急性缺血性卒中或TIA的患者；③存在3种及以上慢性疾病；④需长期应用5种及以上治疗药物。

排除标准：①不接受服务的患者；②出院后非正常死亡的患者；③存在认知功能障碍或无法正常交流的患者；④出院后3个月内，不能在本医疗机构就诊的患者；⑤已参与其他研究且与本研究可能存在冲突的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 本研究将临床药师服务的患者按照1∶1的比例随机分为MTM组与对照组，总计纳入156例，因资料不全、失访等原因，最终纳入134例患者，其中MTM组66例，对照组68例。对照组接受常规诊疗服务，MTM组在接受常规诊疗服务的同时，接受药师一对一的MTM服务。

1.2.2 服务方法 由药师对患者进行药学服务，首先对患者进行Morisky评分基线调查，在患者出院时进行第一次MTM服务，记录患者的基础疾病情况、治疗药物情况、NIHSS评分情况、ADL评分情况。并对所发现的用药问题、生活方式问题进行分析整理、制定药物治疗相关行动计划，服务完成后文档记录，之后每个月进行1次MTM服务。在第3个月对患者再次进行Morisky问卷、NIHSS评分、ADL评分等调查，获得服务前后，患者Morisky评分变化及NIHSS评分、ADL评分变化。

1.3 观察指标

1.3.1 患者一般情况 包括患者性别、年龄、疾病情况以及使用药品情况。

1.3.2 Morisky问卷调查情况 对所有参与服务的患者进行Morisky问卷调查，设定6分及以上者为依从性良好；6分以下者为依从性差。对比两组患者依从性改变情况，MTM服务过程中，患者有接受或不接受药师意见的情况，对患者接受情况与依从性情况进行统计分析。

1.3.3 患者预后情况 包括NIHSS评分与ADL评分，评价患者脑卒中的预后情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 20.0进行统计分析，符合正态分布的数据采取t检验，二分类变量采用卡方(χ2)检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 MTM组纳入患者66例，男女比例为38∶28，年龄(64.59±16.66)岁。所有患者原患疾病均≥3种。对照组纳入患者68例，男女比例50∶18，年龄(66.28±10.23)岁。除原患疾病外，MTM组伴发疾病以高血压、高脂血症、糖尿病最为常见，各类伴发疾病总计389例次，人均(5.89±2.42)种。对照组伴发疾病以高血压、糖尿病、高脂血症最为常见，各类伴发疾病总计402例次，人均(5.91±2.12)种。具体情况见表1。

表1 两组患者基本情况(例)

2.2 用药、生活方式问题及干预结果 MTM组患者人均用药(7.88±4.27)种，对照组患者人均用药(8.28±3.56)种，两组患者初始用药品种数差异无统计学意义(P=0.56)。MTM组出现用药问题总计127例次。药师成功干预的有71例，患者接受但未执行的24例，经医师干预成功的26例，患者不接受的5例，失访1例。发现生活方式问题总计111例次，成功干预的有55例，患者接受但未执行的51例，患者不接受的4例，失访1例。见表2。

表2 MTM组用药及生活方式问题的干预结果

2.3 MTM前后患者依从性变化情况 中文版8条目Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)评分：服务前，两组比较差异无统计学意义；服务后，MTM组高于对照组(P=0.01)。依从性以Morisky≥6分作为分割点，MTM组初始依从性差的患者有47例，服务后有29例，46例依从性有所上升，7例依从性无变化，13例依从性下降；对照组初始依从性差的患者有50例，服务后有45例，11例依从性有所上升，39例无变化，18例依从性下降。见表3。

表3 服务前后两组患者MMAS-8评分变化情况

2.4 MTM组依从性与干预结果关系 用药问题干预成功97例次，干预失败30例次，依从性高的患者干预成功率略高于依从性低的患者(81.81%vs.68.00%)，但差异无统计学意义(χ2=3.21，P=0.07)。生活方式问题干预成功率与依从性具有统计学意义(χ2=20.98P<0.01)，见表4。

表4 MTM组患者依从性与干预结果情况

2.5 患者疾病预后情况 NIHSS评分：服务前，两组比较差异无统计学意义(P=0.75)；服务后，MTM组低于对照组(P=0.03)。ADL评分：服务前，两组比较差异无统计学意义(P=0.33)；服务后，MTM组高于对照组(P=0.03)。见表5。

表5 两组患者脑卒中二级预防及预后情况

3 讨论

MTM服务为国外成熟的药学服务模式，主要应用于慢病患者。脑卒中患者常同时患有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤等多种慢性疾病。因治疗的需要，常需服用多种药物，如抗血小板聚集的阿司匹林、氯吡格雷，1～5种不同种类的降压药，他汀类及其他类型的降脂药，服药品种多在5～8种，甚至10余种[8]。随着服药数量的增加，患者的用药依从性呈下降趋势，可能导致脑卒中二级预防的疗效不佳，预后变差。

MTM服务在慢性疾病合并多种药物的治疗管理上具有一定优势[9-10]。其主要步骤为药物治疗回顾-发现药物治疗问题-患者用药记录-制定药物治疗行动计划-药师干预或转诊-文档记录与随访[11]，围绕患者的诉求，制定个性化的用药改善计划，同时对患者的生活方式问题进行干预，从而提高患者用药依从性，降低ADR的发生率，提高药物治疗效果[12]，降低药费等[13]。

本研究通过Morisky量表评估患者的依从性，此量表为评价用药依从性最常用的评价手段，具有较好的信度与效度[14-15]，结果显示，患者依从性的基线评分与既往其他研究类似[14,16]，两组患者的基线评分差异无统计学意义，服务后，MTM组中有46例依从性上升，Morisky评分由(4.90±1.36)分升至(5.68±1.19)分。而对照组仅有11人依从性上升。依从性的变化程度与既往的研究类似[17]。尽管MTM服务能够提高患者依从性，但现实中依从性影响因素较多，包括就医购药是否便利、服药数量的多少、对诊疗服务的满意度以及是否接受过详细的用药指导[18]。在这些因素中，是否接受用药指导是药学服务的主要内容[19]，也是对患者依从性影响最为直接的方面。药师提供MTM服务，能够明显改善患者的用药依从性，此结果也与既往研究结果类似[20-21]。

本研究中，MTM服务出现最多的用药问题为不必要的药物治疗，其次为需要增加治疗药物，再次为无效的药物品种与患者无法正确使用药物。其中，与依从性相关性最高的用药问题为无法正确使用药物，尤其是无法正确使用吸入性装置，通过药师的讲解与演示，患者能更容易掌握吸入剂等特殊装置的使用。在生活方式问题上，患者的依从性较差，只有49.5%(55/111)的问题被患者接受并改正。以吸烟与嗜酒为主的不良嗜好，尽管患者知道其对健康的危害，但缺乏改正的动力与毅力。

从疾病的控制情况看，MTM服务也能够明显改善患者的预后，服务后，MTM组NIHSS、ADL评分均低于对照组，表明MTM组的神经功能缺损情况改善及日常生活能力改善更为明显。此外，MTM服务能够提高患者的依从性并改善患者的疾病预后。

本研究不足之处：本研究采用Morisky量表进行研究，尽管Morisky量表为目前公认的依从性研究量表，但Morisky量表在使用中也存在不足之处[15]，缺乏对患者满意度、收入情况、精神状态等情况的全面评估与分析，因此可能导致分析结果不够全面。研究开展的时间较短，随访次数不足，在后续研究中，可着重开展依从性与用药建议及治疗效果的评价分析。

综上，MTM服务能够系统地分析患者的用药问题及生活习惯问题，并进行有针对性的服务，能够提高患者对治疗药物的认知并提高患者的用药依从性，从而改善脑卒中患者的疾病预后。